Item 146 : Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant. Flashcards
Orientation diagnostic suivant l’aspect des amygdales
Angine érythémateuse: érythème +/- enduit blanchâtre (érythémato-pultacée)
Angine pseudo-membraneuse: recouvertes d’un enduit confluent nâcre/grisâtre
Angine vésiculeuse: éruption vésiculeuse sur des amygdales érythémateuses
Angine ulcéro-nécrotique: érosion +/- ulcération unilatérale (≠ autres formes)
Quelles sont les 4 types d’angines?
-Angine érythémateuse +++ (80-90%)
Virales +++ : 70% chez l’enfant / 90% chez l’adulte (EBV, adénovirus, etc)
Bactériennes: germe = streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
-Angine pseudo-membraneuse
EBV: mononucléose infectieuse (!! mais donne tous les types d’angine)
Diphtérie: rare mais grave: à toujours éliminer
-Angine vésiculeuse
Herpangine: entérovirus (coxsackie) / syndrome « pied-main-bouche »
HSV: primo-infection à HSV 1 (gingivo-stomatite herpétique)
Autres: EBV / typhoïde (angine de Duguet)
-Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: bactérie fuso-spirillaire (bacille + spirochète)
Chancre syphilitique: dans le cadre d’une primo-infection à tréponème
Agranulocytose: médicamenteuse ou sur hémopathie (leucémie aiguë)
Quels sont les examens complémentaires suivant le type d’angine
- Si angine érythémateuse: calcul du score de Mac-Isaac +/- TDR (cf infra)
- Si angine pseudo-membraneuse: NFS / MNI-test / prélèvement si aspect diphtérie
- Si angine vésiculeuse: AUCUN (sauf suspicion d’abus sexuel → bilan IST)
- Si angine ulcéro-nécrotique: NFS (PMZ) + VDRL-TPHA + bilan IST + prélèvement local
Quels sont les items du score de Mac Isaac?
atteinte amygdalienne = 1 fièvre > 38°C = 1 ADP cervicales sensibles = 1 absence de toux = 1 âge ≥ 45 ans = -1 (âge 15-44ans = 0)
Quels sont les indications du tdr?
enfant < 3ans: inutile (angines quasi-toujours virales)
enfant > 3ans: systématique (pas de score de Mac Isaac)
adulte: calcul du score de Mac Isaac ; TDR si score ≥ 2
Quels sont les intérêt de TDR?
Identifier les angines à SGA
Traiter les angines à SGA
Limiter les indications d’antibiothérapie et donc diminuer le risque de résistance
Diminuer le coût (santé publique)
Quelles sont les indications de prélèvement oropharyngé pour une angine érythémateuse?
-avant Tt par macrolides (non systématique)
Macrolides seulement si allergie sévère à la pénicilline / pour ABG
Remarque: non systématique compte tenu de la diminution de la résistance aux macrolides
(cf tous les SGA sont sensibles à l’amox mais pas aux macrolides)
-TDR négatif mais présence de facteurs de risque de RAA
atcd personnel de RAA
âge = 5-25ans avec:
atcd multiples d’angines à SGA
séjour en zone d’endémie de RAA (afrique / DOM-TOM)
facteurs environnementaux (promiscuité, bas niveau social)
Dans une angine pseudo membraneuse quels sont les signes d’orientation?
terrain:
MNI:-adolescent
-fréquence
Dyphterie:-sujet non vacciné
-voyage (Europe Est – PVD)
pseudo-membranes:
MNI:- respectent la luette
-non-adhérentes
-non-extensives
-non-hémorragiques
Dyphterie:-atteignent la luette
-adhérentes / épaisses
-extension sur le voile
-hémorragiques au contact
signes associés
MNI:-fièvre élevée
-asthénie +++
-poly-ADP / SMG
-purpura du voile
Dyphterie :-fièvre modérée
-AEG
-ADP sous-maxillaires sensibles
-rinnorhee mucopurulenteQuel examens paraclinique dvt MNI?
NFS-frottis: recherche un syndrome mononucléosique (cf item 334)
MNI-test: en 1ère intention (agglutination si positif)
Sérologie EBV: recherche Ac anti-VCA (primo-infection)
Quel examens paraclinique dvt Dyphterie?
Prélèvement local en urgence +++
En périphérie de la fausse-membrane
Culture: recherche corynebacterium diphteria
Orientation clinique devant une angine vésiculeuse
-Angine à coxsackie (= herpangine) Epidémie estivale chez enfant de 1 à 7ans Fièvre et odynophagie modérées Syndrome pied-mains-bouche: association angine vésiculeuse éruption vésiculeuse paume des mains éruption vésiculeuse plante des pieds
-Angine herpétique (cf. item 84) Chez l’enfant de moins de 4ans Fièvre et dysphagie importantes Gingivo-stomatite herpétique Eruption vésiculeuse en bouquet Péri-buccale sur fond érythémateux AUCUN EXAMEN PARACLINIQUE
Angine de Vincent
Ulcéro-nécrotique
Germe: association fuso-spirillaire (spirochètes + bacilles fusiformes)
Terrain = mauvaise hygiène bucco-dentaire ++
Ulcération amygdalienne unilatérale
Haleine fétide / dysphagie importante
Fièvre modérée / asthénie marquée
Quelles sont les complications possibles d’une angine à SGA?
Si angine à SGA: risque de C° (!! mais le plus souvent favorable même sans ABT)
-Complications locales
.Phlegmon péri-amygdalien ++
anamnèse: rechercher la prise d’AINS = FdR majeur d’extension
signes fonctionnels: dysphagie intense / trismus / voix nasonée (rhinolalie)
signes physiques: refoulement controlatéral de la luette / voussure du pillier / oedème du voile
paraclinique: NFS-CRP / prélèvement local inutile (polymicrobien)
Puis extension locale
.Abcès rétro-pharyngé: collection purulente à l’examen
.Cellulite cervico-faciale: le risque principal +++ (cf item 256)
-Complications générales (« post-streptocciques »)
.Inflammatoires (4)
Rhumatisme articulaire aigu: arthrite et vavulopathie ++ ; chorée
Erythème noueux / Néphropathie glomérulaire (SNA, cf item 264)
.Toxiniques (2)
Scarlatine: exanthème scarlatiniforme (cf item 94)
Choc toxinique streptococcique: rare / exanthème + collapsus
Quelles sont les indications d’hospitalisation d’angine?
- Angine diphtérique: urgence thérapeutique: isolement (PMZ)
- Angine à SGA compliquée: phlegmon (+/-) / abcès / cellulite
- Gingivo-stomatite herpétique empêchant l’alimentation
- ulcéro-nécrotique (angine de Vincent / agranulocytose)
Antibiothérapie au cours d’une angine
Angine à SGA = antibiothérapie (RPC AFSSAPS 05 / 11)
probabiliste / orale / courte (favorise l’observance) / active contre le SGA / !! ssi TDR positif
Posologies (!! à connaître: PMZ)
Enfant: amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
Adulte: amoxicilline 1g x2 /j pendant 6 jours
Si allergie à la pénicilline
bénigne: C3G orale (Orélox®, cefpodoxime) 8mg/kg/j pendant 5 jours (enfant) / 200mg 5 jours (adulte)
sévère: macrolide (Zithromax®) 20mg/kg/J 3 jours (enfant) / 500 mg 3 jours (adulte)
