145 : Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.

Question 0

Définir une sinusite

Answer 0

Sinusite = inflammation de la muqueuse des sinus d’origine infectieuse
!! Peut être virale (congestive) ou bactérienne (surinfection): critères AFSSAPS ++

Question 1

Quels sont les sinus chez l’homme

Answer 1

• frontal
• ethmoïdal
• maxilaire
• sphénoïdal

Question 2

Origines anatomiques des sinusites

Answer 2

Origine nasale +++: sinusite à la suite d’une rhinite virale / bilatérale
Origine dentaire: pour sinusite maxillaire seulement / unilatérale

Question 3

Germes en causes ds les sinusites

Answer 3

Germes responsables: selon l’origine de la sinusite
rhinogène: streptocoque (pneumocoque) / haemophilus / staphylocoque / moxarella
dentaire: germes anaérobies (d’où cacosmie)

Question 4

Signes cliniques sinusite

Answer 4

-Signes positifs de sinusite aiguë:
Signes fonctionnels quelle que soit la localisation
->Fièvre: en général peu élevée (< 39°C)
->Obstruction nasale et rhinorrhée purulente (non spécifique)
->Douleurs et/ou céphalées (augmentant en position déclive ++)
Signes spécifiques selon le type de sinusite
.Maxillaire: douleur sous-orbitaire pulsatile et à la palpation
.Frontale: douleur supra-orbitaire en barre / intense
.Sphénoïdale: céphalées rétro-orbitaires persistantes irradiant au vertex (différentiel: HTIC)

Dentaire: sur abcès apical / cacosmie (cf anaérobies)
Rhinoscopie: écoulement purulent à l’ostium correspondant
Au méat moyen: pour sinusite maxillaire et frontale (et ethmoïdal ant.)
Au méat supérieur: pour sinusite sphénoïdale (et ethmoïdal post.)

Question 5

Arguments en faveur d’une surinfection bactérienne

Answer 5

-Sinusite purulente si ≥ 2 critères sur 3 parmi
->Douleur: unilatérale / ↑ antéflexion / pulsatile / ↑ fin journée-nuit
->Rhinorrhée: augmentation ou ↑ purulence ou unilatéralisation
->Evolution: persistance des douleurs malgré Tt symptomatique sur ≥ 48h
Critères mineurs associés: renforcent la suspicion
Persistance de la fièvre à J3
Obstruction / toux / gêne persistants à J10

Question 6

Quels sont les complications et les SdG?

Answer 6

Rechercher une complication / signes de gravité +++
neuro-méningée: syndrome méningé / HTIC / signes neurologiques
oculo-orbitaire: exophtalmie / diplopie / oedème palpébral / BAV

Question 7

Examens complémentaires ds les sinusites?

Answer 7

En cas de sinusite maxillaire ou frontale non compliquée
!! AUCUN: le diagnostic est purement clinique (PMZ)
Si doute ou échec de l’ABT à J3: radiographie des sinus (Blondeau)
En cas de sinusite sphénoïdale ousinusite compliquée/récidivante
TDM des sinus (massif facial) +/- coupes cérébrales: pose le diagnostic topographique
Prélèvements: pour examen bactério et réalisation d’un ABG
Panoramique dentaire: si sinusite maxillaire unilatérale sans rhinite
Remarque: radiographie des sinus (cliché de Blondeau): plus fait en pratique

Question 8

Complications des sinusites?

Answer 8

Quel que soit le type de sinusite:
-Complications neuro-méningées:
Méningite / abcès cérébral (intra-parenchymateux)
Empyème (= abcès sous-dural)
Thrombose veineuse cérébrale (TVC) septique
-Récidives et chronicité:
Sinusite chronique et pan-sinusite: si persistance > 3 semaines (cf infra)
-Complications spécifiques:
.Sinusite maxillaire
sinusite bloquée: disparition de la rhinorrhée / augmentation de la douleur
greffe aspergillaire: sur sinusite dentaire (pâte) / Tt chirurgical endonasal
.Sinusite frontale: C° neuro-méningées +++ / orbitaires / ostéomyélite frontale / TVC du sinus longitudinal supérieur
.Sinusite sphénoïdale: TVC du sinus caverneux +++ / atteintes oculomotrices (VI ++) / empyème de la base du crâne

Question 9

Ttt sinusite

Answer 9

-Prise en charge:
En ambulatoire hors complication
-Tt symptomatique:
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3x1g/J PO
Désobstruction nasale: lavages au sérum phy. pluriquotidiens et mouchage
Décongestionnant: vasoconstricteur local: pas avant 12ans / 5 jours max.
-Antibiothérapie (!! RPC AFSSAPS 11):
Indications:
.Si sinusite autre que maxillaire: ABT systématique et en urgence
.Si sinusite maxillaire: ABT non systématique (PMZ) / seulement si:
Présence d’au moins 2 critères sur 3 signant la surinfection (cf supra)
Sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire
Modalités:
En 1ère intention: Amoxicilline 2 ou 3x 1g/J pendant 7 à 10 jours PO
Si sinusite d’origine dentaire ou sinusite frontale ou sphénoïdale: Augmentin®
Si allergie: C3G orale (Orelox®) 5J ou pristinamycine 3J si CI β-lactamines
Si échec à J10: ex. bactério (ABG) / FQ anti-PSDP: Lévofloxacine PO
Tt étiologique:
!! NPO devant toute sinusite à point de départ dentaire
→ traitement de la dent causale +++ (PMZ)
Tt des complications:
Complication neuro-méningée: hospitalisation en urgence et ABT parentérale
Sinusite maxillaire bloquée: drainage chirurgical (méatotomie moyenne sous AG)
Surveillance:
Clinique: Cs de contrôle si persistance à 48h (symptomatique) / à J10 (ABT) (PMZ)
Paraclinique: TDM et prélèvement local seulement si échec de l’ABT à J10