Ischémie intestinale

Question 1

Nommez la vascularisation de l’appareil digestif.

Answer 1

La circulation splanchnique

Question 2

La circulation splanchnique est la vascularisation de l’appareil digestif et est composée de trois principaux vaisseaux qui vont en générer une série d’autres.

Ces trois vaisseaux suivent respectivement 3 axes. Nommez les.

Answer 2

• L’axe cœliaque, qui irrigue l’estomac, le duodénum, le pancréas et le foie ;
• L’axe mésentérique supérieur, qui irrigue le pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon transverse proximal ;
• L’axe mésentérique inférieur, qui irrigue le côlon transverse distal, le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum proximal.

Question 3

Localisation : Tronc coeliaque

Answer 3

À partir de l’aorte abdominale, le tronc cœliaque débute sous le diaphragme à la hauteur du corps vertébral de D12.

Question 4

Localisation : Artère mésentérique supérieure

Answer 4

L’artère mésentérique supérieure prend son origine en face de L1, juste au-dessus des artères rénales.

Question 5

Localisation : L’artère mésentérique inférieure

Answer 5

se situe devant L3, juste au-dessus de la bifurcation aorto-iliaque à L4.

Question 6

Expliquez la partie proximale de la configuration vasculaire du duodénum

Answer 6

Sa partie proximale est irriguée par l’artère gastroduodénale provenant de l’artère hépatique commune, branche de division du tronc cœliaque, et par des branches pancréaticoduodénales provenant du tronc cœliaque.

Question 7

Expliquez la partie distale de la configuration vasculaire du duodénum

Answer 7

• Sa partie distale est irriguée par les branches pancréaticoduodénales provenant de l’artère mésentérique supérieure.
• Les branches pancréaticoduodénales du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure s’anastomosent ; il y a donc suppléance en cas de thrombose.

Question 8

Expliquez le retour veineux de l’intestin grêle

Answer 8

• s’effectue via les veinules circulant dans le mésentère et qui se drainent dans la veine mésentérique supérieure.
• La veine mésentérique supérieure et la veine mésentérique inférieure (à laquelle s’anastomose la veine splénique) forment la veine porte hépatique, qui se rend au foie.
• À la sortie du foie, le sang retourne à la circulation systémique via les veines sus-hépatiques, qui se drainent dans la veine cave inférieure, puis dans l’oreillette droite.

Question 9

Le colon droit, du caecum au côlon transverse proximal, est irrigué par quoi?

Answer 9

est irrigué par des branches de l’artère mésentérique supérieure.

Question 10

Le côlon gauche et le sigmoïde sont irrigués par quoi?

Answer 10

l’artère mésentérique inférieure.

Question 12

Le côlon transverse est irrigué par quoi?

Answer 12

les artères mésentériques supérieure et inférieure.

Question 13

Les artères mésentériques supérieure et inférieure sont en connexion par quoi?

Answer 13

par l’arcade marginale de Drummond.

Question 14

Localisation de l’angle splénique

Answer 14

situé à l’extrémité des territoires d’irrigation des deux artères mésentériques

Question 15

L’angle splénique est une zone de water shed.

Expliquez «water shed».

Answer 15

c’est-à-dire qu’il n’y a pas de petits vaisseaux à ce niveau.

Question 16

La partie supérieure du rectum est irriguée par quoi?

Answer 16

par l’artère rectale supérieure, issue de l’AMS.

Question 17

Les artères rectales moyennes et inférieures sont issues de quoi?

Answer 17

des artères iliaques internes et engendrent

Question 18

Vrai ou Faux

Les artères rectales moyennes engendrent une zone de water shed au niveau de l’angle recto-sigmoïdien.

Answer 18

Vrai

Question 19

Les zones de water shed seront les régions touchées de prime abord par quoi?

Answer 19

L’ischémie, car les collatérales sont limitées

Question 20

L’ischémie mésentérique aiguë, qui est une urgence vitale, peut être quoi? (3)

Answer 20

• Artérielle par embolisation de l’artère mésentérique supérieure (AMS) ou par thrombose de l’AMS ;
• Veineuse par thrombose de l’AMS ou de la veine porte ;
• Ischémique non occlusive par hypotension sévère, hypovolémie, insuffisance cardiaque, arythmies, cocaïne ou médicaments vaso-actifs.

Question 22

La thrombose veineuse mésentérique peut être causée par quoi? (7)

Answer 22

• des thrombophilies,
• l’inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatite, maladie ischémique de l’intestin)
• l’hypertension portale
• cirrhose
• grossesse
• néoplasie
• traumatisme abdominal.

Question 23

Manifestation clinique de l’ischémie mésentérique aiguë (6)

Answer 23

• douleur abdominale subite et sévère, diffuse
• nausées
• vomissements
• évolution rapide vers des signes d’irritation péritonéale typiques d’un ressaut à l’examen physique ou vers des signes de perforation à l’origine de l’abdomen de bois
• La fièvre
• le sepsis (choc septique)

Question 24

Comment investiger l’ischémie mésentérique aiguë? (5)

Answer 24

• leucocytose importante, particulièrement des neutrophiles.
• acidose métabolique avec hausse des lactates
• radiographie abdominale
• tomodensitométri
• L’angio-TDM

Question 25

Pour l’ischémie mésentérique aiguë, qu’est-ce qu’on peut trouver à la radiographie abdominale?

Answer 25

• des signes de thumbprinting (œdème et inflammation de la paroi), de l’air libre et/ou de la pneumatose intestinale.
• Toutefois, ces informations sont non diagnostiques.

Question 26

Quelle est la pertinence de l’angio-TDM pour l’investigation de l’ischémie mésentérique aiguë?

Answer 26

utile, permettant de caractériser des pathologies vasculaires et l’état de l’intestin.

Question 27

Au diagnostic différentiel de l’ischémie mésentérique aiguë, il est important de considérer les maladies suivantes (8) :

Answer 27

• Pancréatite aiguë ;
• Rupture d’un viscère creux ;
• Dissection ou rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominal ;
• Cholangite ;
• Cholécystite aiguë ;
• Colique néphrétique ;
• Sub-occlusion ;
• Appendicite.

Question 28

Quel est le traitement de l’ischémie mésentérique aiguë? (4)

Answer 28

• une ressuscitation volémique
• antibiotiques à large spectre
• reperméabiliser les vaisseaux avec de l’héparine (ou par thrombectomie).
• Laparotomie d’urgence (S’il y a de la nécrose intestinale, on procédera)

Question 30

Dans le cas de l’ischémie mésentérique aiguë, pouruquoi est-ce qu’on a souvent recours à la chirurgie?

Answer 30

• Le traitement médical est efficace s’il est effectué tôt dans l’évolution de la maladie et qu’il n’y a pas encore de nécrose.
• On veut sauver l’intestin, mais comme la condition est difficile à diagnostiquer et qu’elle évolue rapidement, on a souvent recours à la chirurgie pour réséquer les segments nécrosés.

Question 31

L’ischémie mésentérique aiguë a une mortalité d’environ combien %?

Answer 31

80 % si le diagnostic est posé après qu’il y ait eu de la nécrose intestinale.

Question 32

L’ischémie mésentérique chronique est aussi appelée quoi?

Answer 32

angine mésentérique.

Question 33

Physiologiquement, l’apport sanguin au mésentère est de ___ % du débit cardiaque en période basale et de ___ % après les repas.

Answer 33

Physiologiquement, l’apport sanguin au mésentère est de 20 % du débit cardiaque en période basale et de 35 % après les repas.

Question 34

Quelle est la cause la plus fréquente de l’ischémie mésentérique chronique?

Answer 34

• l’athérosclérose mésentérique.
• Dans un tel scénario, l’apport aux viscères est insuffisant lorsque deux des trois vaisseaux des axes principaux sont touchés, ce qui provoque la formation de vaisseaux collatéraux et d’anastomoses.

Question 35

Quelle est la présentation clinique de l’ischémie mésentérique chronique?

Answer 35

• La douleur peut être péri-ombilicale ou épigastrique.
• Elle apparait typiquement en situation postprandiale et est proportionnelle à la taille du repas.
• Par le fait même, une perte pondérale peut être observée, puisque les patients craignent la douleur associée à l’alimentation.
• Les symptômes sont comparables à de l’angine cardiaque lors de l’effort ; dans ce cas-ci, l’effort est la digestion.

Question 36

Qu’est-ce qu’on peut retrouver à l’examen physique de l’ischémie mésentérique chronique?

Answer 36

• L’examen physique de l’ischémie mésentérique chronique est souvent peu contributoire et peu spécifique.
• Il peut y avoir un souffle épigastrique.

Question 37

Comment diagnostiquer l’ischémie mésentérique chronique?

Answer 37

• parfois difficile.
• Typiquement, il faut commencer par exclure les autres pathologies abdominales.
• Pour établir le diagnostic, il faut être en présence des symptômes cliniques typiques et constater l’occlusion d’au moins deux artères splanchniques par :
  
  • Échographie Doppler ;
  • Angio-tomodensitométrie ;
  • IRM ;
  • Cathéter artériel.

Question 38

Quel est le traitement de l’ischémie mésentérique chronique?

Answer 38

Le traitement se fait par revascularisation, soit par tuteur endovasculaire, soit par pontage aorto-mésentérique supérieure ou aorto-cœliaque.

Question 39

L’ischémie du côlon droit est bien souvent associée à quoi?

Answer 39

• associée à une ischémie de l’intestin grêle (territoire d’irrigation de l’AMS).
• C’est une urgence, mais le diagnostic et le traitement sont souvent laborieux.

Question 40

Vrai ou Faux

La colite ischémique est la forme la plus fréquente d’ischémie intestinale.

Answer 40

Vrai

Question 41

Quelles sont les causes de la colite ischémique?

Answer 41

• souvent transitoire.
• causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’AMI.
• Ceci peut résulter d’une occlusion vasculaire par athéromatose, artérite ou embolie.
• Toutefois, dans la plupart des cas, il s’agira plutôt d’une diminution du débit de perfusion colique (hypovolémie, choc ou déshydratation).

Question 42

La fréquence de la colite ischémique augmente avec quoi?

Answer 42

l’âge

Question 43

Décrivez le patient type de colite ischémique

Answer 43

Le patient type est une personne âgée avec des facteurs de risques cardiovasculaires tels que :

• Le diabète ;
• L’hypertension artérielle ;
• La dyslipidémie ;
• La maladie coronarienne athérosclérotique ;
• La maladie vasculaire athérosclérotique.

Question 44

Dans l’investigation de colite ischémique , si le patient est jeune, il faut penser à d’autres étiologie. Nommez les.

Answer 44

• la cocaïne
• les vasculites
• les thrombophilie
• les médicaments
• les lésions obstructives.
• En outre, chez les grands sportifs comme les marathoniens, il peut y avoir une diminution du débit au niveau du côlon par l’action du système sympathique, ce qui peut causer de l’ischémie.

Question 45

Quelle est la présentation clinique de colite ischémique?

Answer 45

• douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes.
• Si l’ischémie est transitoire, cela sera plus rare ou intermittent.
• une fièvre légère.
• Si la colite est sévère : des signes de péritonisme (troubles du péritoine sans inflammation).

Question 46

Comment investiger la colite ischémique?

Answer 46

• Tomodensitométrie
• Coloscopie

Question 47

Pertience de la tomodensitométrie dans la colite ischémique.

Answer 47

• permet de voir les zones de colite, là où il y a épaississement de la paroi du côlon.
• Toutefois, comme cela est non spécifique, on se tourne souvent plutôt vers la coloscopie

Question 48

Pertience de la coloscopie dans la colite ischémique.

Answer 48

permet de mettre en évidence les éléments suivants :

• Atteinte segmentaire, typiquement dans les zones de water shed ;
• Érythème (lésion dermatologique) avec érosions ;
• Muqueuse bleutée, voire noirâtre associées à des hémorragies sous-épithéliales et à des zones nécrotiques.

Question 49

Le traitement de support de la colite ischémique comprend quoi?

Answer 49

• l’usage d’un soluté pour hydratation avec analgésie.
• observé pendant 2 ou 3 jours.
• Il doit aussi y avoir une optimisation du traitement des facteurs de risque.
• Au besoin, une transfusion peut être faite.

Question 50

S’il y a une atteinte transmurale avec colite sévère, il faut traiter comment?

(Colite ischémique)

Answer 50

avec des antibiotiques

Question 51

Dans le cas de la colite ischémique, s’il y a perforation ou saignement non contrôlé, il faut procéder à quoi?

Answer 51

• à une exploration chirurgicale et, au besoin, à une résection colique.
• Toutefois, comme l’ischémie colique est généralement transitoire, contrairement à l’ischémie mésentérique, cette procédure est rare, étant donné que la nécrose l’est aussi.

Question 52

Vrai ou Faux

L’évolution de la colite ischémique est favorable.

Answer 52

Vrai

Question 53

L’évolution de la colite ischémique est favorable. Pourqoi?

Answer 53

• car c’est un phénomène qui est isolé et non répétitif.
• Le fait d’en faire une fois ne met pas nécessairement le patient à risque d’en refaire.
• La guérison est complète et non compliquée.
• Les complications tardives sont rares et incluent par exemple la sténose.

Question 55

Vrai ou Faux

Lorsque le patient a moins de 40 ans et qu’il n’a pas beaucoup de facteurs de risque, il n’est pas conseillé de procéder à une investigation supplémentaire.

Answer 55

Faux

il n’est pas rare de procéder à une investigation supplémentaire. Celle-ci permet de déceler des conditions chez le quart des patients. Elle peut inclure :

• Échographie cardiaque ;
• Échocardiogramme ou Holter ;
• Échographie Doppler abdominale ;
• Bilan de coagulation pour la détection de thrombophilie.