Intubação Traqueal : Oral E Nasal

Question 1

Intubação traqueal difícil pode ser definida como:

Answer 1

Múltiplas tentativas ou necessidade de mais de um profissional durante o procedimento

Answer 2

Foi criado o “Intubation difficulty scale” para uma avaliação quantitativa da dificuldade de intubação. Considera 7 parâmetros: número de tentativas, número de operadores, número de técnicas alternativas, intensidade da força aplicada, classificação de Cormack-Lehane menos 1, emprego ou não de BURP e posição das pregas vocais. Uma pontuação maior que 5 configura uma intubação difícil.

Answer 3

Aindução em sequência rápida (ISR)é um método usado quando existe risco aumentado de regurgitação gástrica e aspiração pulmonar. Após pré-oxigenação adequada e enquanto a pressão cricoide é aplicada, uma dose de indução de anestésico IV é rapidamente seguida por 1 a 1,5 mg/kg de succinilcolina IV e a traqueia é intubada, sem tentativas de ventilação com pressão positiva.

Answer 4

A pressão cricoide, manobra de Sellick, é a aplicação de pressão no anel cricoide para ocluir o esôfago superior, evitando a regurgitação do conteúdo gástrico para a faringe. A força recomendada é de 10 Newtons (N) enquanto o paciente está acordado, aumentado para 30 N após a hipnose.

Answer 5

Quando a succinilcolina é contraindicada ou seus efeitos colaterais são indesejados, a ISR pode ser realizada com BNMs não despolarizantes (rocurônio 1,0 a 1,2 mg/kg ou vecurônio 0,3 mg/kg, essas doses proporcionam condições de intubação adequadas em menos de 90 segundos.

Answer 6

Embora a segurança da ventilação com pressão positiva associada à manobra de Selick não seja definitivamente conhecida, ventilação suave (pressão inspiratória <20) pode ser aceitável em caso de dessaturação.

Answer 7

O broncoscópio flexivel apresenta movimentação versátil de anteroversão e retroversão (‘‘Up’’ e ‘‘Down’’), além de movimento circular sobre seu próprio eixo através da rotação da manopla pelo operador de 360 graus. Pode ser utilizado em posições não convencionais como com o paciente sentado, em decubito lateral ou até mesmo em prona.

Answer 8

A intubação traqueal com uso de broncoscopia flexivel além de bem tolerada pelos pacientes acordados, pode ser realizada de forma relativamente confortável através de sedação leve associada a bloqueios dos nervos responsáveis pelos reflexos das vias aéras superiores e da traqueia ou topicalização da mucosa inervada por estes. O estímulo simpático, com taquicardia e hipertensão durante uma IOT acordada com broncoscopio flexível indica preparo inadequado das vias aereas. Já no caso da laringoscopia direta, devido a necessidade de alinhamento dos eixos oro faringo laringo traqueais (Eixos de Greenland), o movimento realizado com o laringoscópio produz estímulo de maior intensidade quando comparado a broncoscopia flexível, gerando mais taquicardia e hipertensão arterial;

Answer 9

Ao usar o fibroscópio para intubar visualizamos a carina e sabemos que o aparelho se encontra na posição correta. No entanto, não vemos as vias aéreas proximais, pois a “câmera” do dispositivo está em sua ponta! Assim, usamos o fibroscópio como guia para passar o tubo entre as cordas vocais, mas não vemos diretamente isso acontecer.
Sabemos, entretanto, que a porção biselada do tubo tende a esbarrar nas cartilagens da região glótica e não devemos forçar sua passagem quando isso acontece.
O que devemos fazer égirar o tubo de 90 a 180º no sentido anti- horário para direcionar a parte biselada do tubo para cima e permitir sua passagem sem traumatizar as estruturas glóticas.

Question 10

Sãocontraindicações ao Combitube:

Answer 10

estatura menor que 140 cm
- afecções de esôfago
- tumores
- doença do esôfago proximal
- ingestão de substâncias cáusticas e presença de reflexos laríngeos.
Sua inserção é fácil, às cegas e não necessita de extensão cervical. Na mairia das vezes o tubo vai para o esôfago, mas caso entre na traquéia, o paciente também pode ser ventilado.

Question 11

Tubo laringeo

Answer 11

É um dispositivo de inserção esofágica que apresenta um balão piloto, através do qual se insuflam 2 balonetes. O combitube apresenta 2 balões-piloto.

Question 12

Easytube

Answer 12

O Easytube apresenta abertura para passagem de fibroscópio flexível
Pode ser posicionado tanto no esôfago, como na laringe, assim como o combitube. Se posicionado no esôfago, permite a passagem do fibroscópio flexível através do lúmen de ventilação

Question 13

Combitubo

Answer 13

Está disponível apenas em tamanho adulto

Question 14

Máscara laringea

Answer 14

A pressão máxima de insuflação deve ser limitada a 60 cm H20.

Answer 15

As principaiscontra-indicações ao uso eletivode máscara laríngea são:
●Trauma ou doença da orofaringe ou esôfago proximal (risco de perfuração da mucosa), como ingestão cáustica, ou varizes esofágicas conhecidas (risco de perfuração ou hemorragia das vias aéreas).
●Presença de reflexo de vômito (risco de vômito e aspiração); pode ser usado em pacientes com reflexo de vômito que estão paralisados ​​como parte da intubação de sequência rápida.
●Obstrução das vias aéreas por um corpo estranho(risco de empurrar um corpo estranho supraglótico para dentro da traqueia).
Pode ser usada de forma segura em crianças e posicionamentos diferentes do decúbito dorsal.
●Situações de alta resistência e/ou baixa complacência ventilatória
Osdispositivos de segunda geração permitem passagem de sonda para aspiração de conteúdo gástrico, aumentando a segurança nas situações de estômago cheio com risco de broncoaspiração.
Logo, a hérnia de hiato não seria uma contra-indicação absoluta na literatura mais atual, o que poderia ser alvo de recursos para anulação dessa questão.
Detalhe importante:em situações de resgate, quando você não intubou em conseguiu ventilar, a máscara laríngea pode ser usada mesmo em situações onde eletivamente você não usaria, como no estômago cheio.

Answer 16

A indução IV da anestesia geral sem o uso de BNMs é comumente usada para a colocação da ML, mas pode ser usada igualmente para atingir condições satisfatórias de entubação.
Dos anestésicos IV comumente disponíveis, o propofol é o mais adequado para a indução sem relaxamento muscular devido à sua habilidade única de suprimir os reflexos das vias aéreas e de produzir apneia.
Doses maiores são necessárias, contudo, quando o propofol é usado como anestésico único, aumentando o risco de hipotensão significativa. A melhoria das condições de entubação e doses menores propofol são possíveis quando opiáceos de ação rápida (p. ex., alfentanil,remifentanil) ou magnésio IV são administrados.
As desvantagens dessa técnica incluem uma incidência potencialmente mais frequente de entubação difícil, e um aumento do risco de morbidade laríngea. Essa técnica também introduz o risco de rigidez muscular induzida por opiáceos resultando em umadificuldade com a ventilação por máscara.

Answer 17

O exame das cordas vocais durante a indução com opiáceos demonstrou que o fechamento das cordas vocais constitui a causa primária de dificuldade de ventilação após a anestesia induzida por opiáceos.
O tratamento com baixas doses de BNM ou lidocaína tópica (anestesia laringotraqueal) pode ser eficaz no relaxamento das cordas vocais para permitir uma ventilação por máscara e/ou a entubação.

Answer 18

Algumascomplicações relacionadas à utilização de máscara laríngeasão:
●Irritação da mucosa orofaríngea.
●Lesão nos dentes, língua e lábios no momento da inserção.
●Lesão das estruturas glóticas.
●Lesão dos nervos lingual, hipoglosso, laríngeo recorrente e alveolar inferior (raro).
●Aspiração do conteúdo gástrico.
●Edema pulmonar de pressão negativa (geralmente quando o paciente morde o tubo da máscara ao despertar e tenta uma inspiração forçada).
●Ruptura faringolaríngea e pneumomediastino (muito raro, descrito em relatos de caso onde havia uma patologia vigente na faringe/laringe, geralmente abscesso).
●Laringoespasmo (quando o plano anestésico não está adequado, principalmente)
As complicações mecânicas como dor na garganta e rouquidão, apresentadas pelo paciente, são geralmente evitadas quando érespeitado o limite de pressãorecomendado na máscara de pacientes adultos,não ultrapassando 60mmHg, idealmente mantendo abaixo de 45mmHg, desde que ventilando adequadamente.

Question 19

Diferença dos dispositivos supra-glóticos (DSG) de segunda geração em relação aos DSG de primeira geração:

Answer 19

A diferença entre os dispositivos de primeira e de segunda geração é queos de segunda geração possuem um canal para aspiração do conteúdo gástrico,reduzindo a incidência de aspiração pulmonar. ALMA ProSealfoi o primeiro dispositivo de segunda geração.

Answer 20

o tempo de esvaziamento gástrico não está prolongado ao longo gestação, EXCETO durante o trabalho de parto (dor, ansiedade, uso de opioides). O que acontece é que depois da metade da gestação ocorre um deslocamento cefálico do piloro e do estômago pelo útero gravídico, jogando a parte abdominal do esôfago para dentro do tórax, fenômeno que diminui a competência do esfíncter esofágico inferior. Ademais, o tônus esfincteriano se encontra diminuído devido aos níveis é levado de progesterona e estrogênio. Por fim, a placenta secreta gastrina que aumenta o volume de secreção gástrica e DIMINUI seu pH. Tudo isso se soma a pressão intra-abdominal aumentada e determina aumento da incidência de refluxo gastroesofágico e do risco de aspiração no caso de indução de anestesia geral.

Answer 21

Durante a gravidez o útero força o diafragma no sentido cefálico e reduz em 20% a capacidade residual funcional (CRF). Essa redução é acompanhada de reduções de magnitude semelhante no volume de reserva expiratório (20-25%) e no volume residual (15-20%). Como a capacidade de fechamento (CF) permanece inalterada, surge uma redução na relação CRF/CF, tendendo ao colapso das pequenas vias aéreas, causando atelectasia e justificando o tempo de dessaturação mais curto durante apneia. Outro fator importante é o consumo de O2, que aumenta de 20% a 35% no termo. Ademais, durante a primeira fase do trabalho de parto, o consumo de O2 aumenta 40% acima dos valores pré-trabalho de parto, chegando 75% durante o período expulsivo.

Answer 22

O ingurgitamento capilar com maior friabilidade do tecido e edema do revestimento da mucosa da orofaringe, laringe e traqueia começa no início do primeiro trimestre. Como resultado, existe um risco aumentado de sangramento durante a manipulação da via aérea superior, além de um risco aumentado de ventilação difícil e intubação difícil. A aspiração das vias aéreas e a colocação de dispositivos devem ser realizadas com cuidado para evitar sangramento e a instrumentação nasal deve ser evitada.