Intubação Orotraqueal

Question 1

Indicações da IOT

Answer 1

• Parada cardiorrespiratória
• Falha em proteger as vias aéreas
• Oxigenação ou ventilação inadequadas
• Obstrução incipiente ou existente das vias aéreas
• Cuidado de pacientes criticamente enfermos
• Controle ventilatório durante a anestesia geral

Question 2

Diferentes tipos de intubação

Answer 2

• Paciente anestesiado
• Paciente pediátrico
• Paciente acordado
• Paciente em parada cardiorrespiratória
• Paciente traumatizado
• Sequência rápida

Question 3

Intubação em sequência rápida (ISR)

Answer 3

Indução de perda de consciência durante pressão cricoide seguida por intubação traqueal sem ventilação sob máscara, tão rápido quanto possível, evitando a aspiração do conteúdo gástrico

Question 4

Indicações da ISR

Answer 4

• Controle das vias aéreas em emergências
• Evitar aspiração de conteúdo gástrico
  -> Pneumonite química
  -> Comprometimento das trocas gasosas
  -> Síndrome de Mendelson

Question 5

“Estômago cheio” - retardo do esvaziamento gástrico

Answer 5

• Ausência de jejum - líquidos (2h), sólidos (6-8h)
• Doenças abdominais (íleo paralítico)
• Atraso do esvaziamento gástrico (dor, álcool)
• Esfíncter esofágico incopetente (DRGE)
• Gravidez/Obesidade
• Distúrbios metabólicos

Question 6

Etapas das IOT

Answer 6

1. Avaliação das VA
2. Revisão do plano com a equipe
3. Preparação do equipamento e drogas (planos A, B, C …)
4. Posicionamento adequado
5. Pré-oxigenação
6. Administração de drogas
7. Intubação
8. Cuidados pós intubação

Question 7

Avaliação das VA

Answer 7

História

Exame físico:
- Pescoço, face, maxila e mandíbula
- Cavidade bucal, língua e dentes
- Distância entre os incisivos, protusão da mandíbula, extensibilidade do pescoço, distância mento-tireoidiana (3 dedos), ditância tireoiesternal (>12cm)

Exames complementares

Question 8

Classificação de Mallampati

Answer 8

Classe I: úvula, palato molde, pilares visíveis, toda a parade posterior da faringe
Classe II: úvula, palato mole, parte posterior da faringe
Classe III: base da úvula, palato mole
Classe IV: só palato duro

Question 9

Sinais favoráveis no exame físico

Answer 9

• Incisivos curtos
• Dentes inferiores ultrapassam a linha dos superiores
• Distâncias entre incisivos > 3 cm
• Mallampati I e II
• Distância tireo-mento > 5 cm ou > 3 polpas digitais
• Complacência submandibular: padrão normal
• Comprimento do pescoço: avaliação subjetiva
• Largura do pescoço: avaliação subjetiva
• Mobilidade atlanto-occiptal: extensão da cabeça > 80º

Question 10

Condições associadas a VA difícil

Answer 10

• Gestação
• Obesidade
• Acromegalia (macroglossia)
• Infecção de VA
• Trauma
• Presença de corpo estranho

Question 11

Preditores de ventilação difícil

Answer 11

• Pelos faciais
• Obesidade
• Pacientes sem dentes
• Idosos
• Apneia do Sono

Question 12

Equipamentos e materiais

Answer 12

• Bolsa-valva-máscara (ambu) conectada a fonte de oxigênio
• Sonda de aspiração com vácuo
• Laringoscópio (diferentes lâminas)
• Cânulas oro e nasofaríngeas de diferentes tamanhos
• Tubo traqueal com balonete e fio guia: mulher 7 e homem 8
• Luvas, seringas e fita adesiva

Question 13

Monitorização e acesso venoso

Answer 13

Oximetria de pulso
Capnografia
Temperatura
Acesso venoso periférico
PA e monitores cardíacos

Question 14

Posicionamento

Answer 14

• Posição olfativa: alinhamento dos eixos
• Altura da maca: abertura da boca do paciente com apêndice xifoide do médico
• Pacientes obesos: elevação dos ombros (troop pillow)

Question 15

Drogas para intubação

Answer 15

• Agente hipnótico
• Opioide
• Bloqueador neuromuscular
• Adjuvantes e medicamentos de resgate

Question 16

Agentes hipnóticos

Answer 16

Propofol - 1 a 3 mg/kg
* Ampola de 200mg/20ml
* Rápida distribuição recidual
* Hipotensão e queda do débito cardíaco

Etomidato - 0,2 a 0,3 mg/kg
* Ampola de 20 mg/10 ml
* Estabilidade hemodinâmica
* Supressão da adrenal (queda do cortisol)

Cetamina - 1 a 2 mg/kg
* Ampola de 100mg/2mL
* Estimulação simpática, broncodilatação
* Sialorreia, elevação da PIC, halucinações

Midazolam - 0,2 a 0,3 mg/kg
* Hipotensão dose dependente
* Depressão respiratória

Question 17

Opioides

Answer 17

Fentanil - 1 a 3 mcg/kg
* Frascos de 500 mcg/10 ml - 400
* Latência de 3 a 4 min
* Bradicardia, rigidez torácica

Question 18

Bloqueadores neuromusculares

Answer 18

Succonilcolina - 1 mg/kg
* Diluir em 10ml - administrar 1mg/ml
* Rápido início de ação (< 1min)
* Fasciculações, bradicardia em crianças
* Evitar em hipercalemia ou situações com aumento da expressão de receptores de acetilcolina (arritmias)

Rocurônio - 1,2 mg/kg
* Frasco 50mg/ml - 8,5ml (70kg)
* Inicio de ação 1 a 2 min
* Seguro
* Efeito prolongado (60 min)

Question 19

Adjuvantes e drogas de resgate

Answer 19

Lidocaina - 1 a 1,5 mg/kg
* Diminuição dos reflexos das VAs
* Diminuição da dor da infusão venosa

Atropina
Efedrina
Metaraminol
Noradrenalina - diluir 1 ampola (4ml) em SF 100 ml; aspirar 1 ml

Question 20

Pré oxigenação

Answer 20

• 100% de oxigênio por 3min
  -> Máscara que evita reinalação
  -> Altos fluxos (15L/min)
• Cânula nasal
• Elevação do dorso 20-30º
• VNI - baixa saturação persistente

Question 21

Laringoscopia

Answer 21

• Manuseio correto do laringoscópiom
• Tração no eixo do laringoscópio
• Macintosh : ponta na valécula
• Miller: lâmina eleva a epiglote

Confirmação e fixação:
* Visualização direta
* Sinais de intubação correta: condensação do tubo, expansão torácica bilateral, auscuta nos 5 pontos
* Confirmação de intubação: capnografia

Question 22

Classificação de Cormack Lehane

Answer 22

Grau I e II: visualização das cordas vocais
Grau III e IV: VA difícil

Question 23

Planos alternativos

Answer 23

• Bougie
• Videolaringoscopia
• Máscara laríngea
• Ventilação sob máscara
• Cricotireotomia / via aérea cirúrgica

Question 24

Mácara laríngea

Answer 24

• Dispositivo supraglótico
• Não é definitiva
• Passagem às cegas
• Diferentes tipos
• Tamanhos determinados pelo peso

Question 25

Ventilação sob máscara

Answer 25

Técnica com 1 ou 2 mãos
Dificuldades:
* Vazamento significativo ao redor da máscara
* Ausência de expansão torácica

Question 26

Fluxograma VAD

Answer 26

Plano A: ventilação sob máscara e IOT
* Laringoscopia

Falha…
Plano B: manter oxigenação; introdução do DSG
* Dispositivo Supraglótico (DSG): sucesso
-> Pare e pense: considere opções - (1) Acordar o paciente; (2) Intubar através do DSG; (3) Prosseguir sem intubar a traqueia; (4) VA cirúrgica

Falha…
Plano C: Ventilação sob máscara
* Oxigenação sob máscara facial: sucesso - acordar paciente se possível

Não intuba e não ventila…
Plano D: VA invasiva
* Cricotireodostomia

Question 27

Intubação no trauma

Answer 27

• Escala de coma de Glasgow ≤ 8
• Impossibilidade de manter a via aérea pérvia
• Fadiga respiratória iminente
• Hipoxemia refratária / acidose respiratória grave
• Indicação de procedimentos e cirurgias

Question 28

Intubação na PCR

Answer 28

• Dificuldade em fornecer oxigênio por meios não invasivos
• Permite uso de capnografo
• Manobra não deve atrasar as compressões torácicas
• Uso de medicações não é necessário