Introduction Flashcards
Donner les 11 recommandations pour la prise en charge des TMS.
- Les soins doivent être centrés sur le patient. Cela comprend des soins qui répondent au contexte individuel
du patient, utilisent une communication efficace et utilisent des processus décisionnels partagés. - Les praticiens doivent examiner les patients afin identifier ceux qui présentent un risque élevé de pathologie
grave ou des conditions d’alerte. - Les facteurs psychosociaux doivent être évalués. Ces facteurs comprennent les « drapeaux jaunes » :
l’humeur / les émotions (dépression et anxiété), la peur, la kinésiophobie et les attentes de rétablissement. - L’imagerie est déconseillée sauf si : (1) une pathologie grave est suspectée, (2) une réponse insatisfaisante
aux soins conservateurs ou une progression inexpliquée des S/Sx ou (3) l’imagerie est susceptible de modifier la PEC. - L’évaluation devrait inclure un examen physique. L’examen physique peut inclure des tests neurologiques, de la mobilité et/ou la force musculaire.
- Les progrès du patient doivent être évalués, avec l’utilisation de mesures de résultats validées.
- Tous les patients doivent recevoir une éducation/des informations sur leur état et les options de PEC.
- Les patients doivent recevoir une PEC qui inclut l’activité physique et/ou des exercices.
- La thérapie manuelle doit être appliquée en association avec d’autres Tx : exercices, la thérapie psychologique, information/éducation, et des conseils d’activité plutôt qu’un traitement autonome.
- À moins que cela ne soit spécifiquement contre-indiqué (p. ex : signes d’alertes), offrir des soins non
chirurgicaux fondés sur des données probantes avant la chirurgie. - Faciliter la poursuite ou la reprise du travail.
Donner les principes derrière une approche centrée sur le patient
Repose sur 3 principes :
* Les attentes / préférences / croyances du patient.
* L’expérience du praticien.
* Les données professionnelles et scientifiques disponibles.
Quels sont les avantages d’une approche centrée sur le patient ?
Améliorer la satisfaction du patient.
* Améliorer les résultats sur la santé du patient.
* Améliorer l’adhésion du patient au traitement.
* Améliorer la satisfaction du thérapeute.
Quels points sont important pour créer une bonne alliance thérapeutique ?
Montrer de l’empathie (se soucier des émotions du patient…).
o Questions ouvertes.
o Écoute active (reformuler…).
o La qualité de l’alliance thérapeutique influe fortement sur les résultats thérapeutiques.
Donner les facteurs bio des TMS.
–> quel tissu est impliqué ?
tendons, ligaments, capsules, bourses séreuses, périoste, ménisques
tissu myofascial
tissu nerveux central ou périphérique (neuropathique)
système de régulation de la douleur - nociplastique (sensibilisation)
Quels sont les facteurs psycho pour les rachialgies ?
peur, catastrophisme, attitude passive (kinésiophobie), fausses croyances, dépression, pauvre estime de soi, anxiété, injustice, interprétation erronée de la douleur, hypervigilance des symptômes …
Quels sont les facteurs socio pour les rachialgies ?
rapport au travail
incapacité/inutilité au travail
relation conflictuelle avec la famille, avec le travail
litige
isolement social
Donner les outils mis à notre disposition pour identifier la source de la douleur.
tests neuro-ortho
imageries
palpation
ADM
Donner les 6 questions cliniques clés
1- Les Sx du pts sont-ils dus à une patho qui ne relève pas de mon champ de compétences ? qui nécessite une
intervention médicale spécifique ?
2- Quel (s) est (sont) les types de douleur en présence et la source potentiellement associée ?
3- Existe-t-il une préférence directionnelle / tests de modification des Sx positifs ?
4- Facteurs pronostics – existe-t-il des facteurs de récurrence ou d’entretien ?
5- Existe-t-il des contres indications à la mise en place de certaines techniques ?
6- De quels options thérapeutiques je dispose pour PEC mon patient ?
Comment répondre à la première question clinique ?
identification des DR à l’anamnèse et les signes vus à l’examen clinique + examens complémentaires
+++ poser la question de la douleur connue ou non + antécédents de cancer ++
Quels pathologies mécaniques pourraient nécessiter une intervention médicale spécifique (genre par des médocs ou un chirurgien tsais) ?
Pathologies post traumatiques : fx, luxation, atteinte structurelle articulaire, instabilité, rupture tendineuse, algodystrophie
Pathologie micro-traumatique : calcification (onde de choc, trituration), ruptures tendineuses, radiculopathie inflammatoire (AINS, corticoïdes)
Q2 : différencier les types de douleurs et comment les identifier ?
douleur nociceptive = atteinte tissulaire via un nocicpeteur
atteinte du nerf –> lien net entre stimulus et réponse douloureuse (douleur au mouvement)
douleur neuropathique = douleur dermatome, douleur type engourdissement/fourmillement, DN4.
douleur nociplastique (atteinte des mécanismes de régulation de la douleur - sensibilisation centrale) - hyperalgésie, allpdynie (on éduque le patient, on rassure)
possibilité d’avoir plusieurs types de douleurs associées
Quels sont les informations à l’anamnèse qui font penser à une douleur nociceptive ?
Douleur variable, pulsatile, lancinante, pics douloureux en fonction de la stimulation.
* Relation claire et proportionnée entre la douleur et la stimulation
* Présence de facteurs aggravants/favorisants.
* Douleur proportionnée à l’importance du traumatisme ou à la pathologie en présence (arthrite, pathologies
systémiques inflammatoires, …).
* Douleur localisée à la zone d’atteinte (associée parfois à une douleur référée).
* Amélioration de la douleur en accord avec le temps de guérison/cicatrisation du tissu atteint.
* Efficacité du traitement (mécanique ou anti-inflammatoire)
Quels sont les informations à l’examen clinique qui font penser à une douleur nociceptive ?
Reproduction de la douleur claire et proportionnée à la stimulation du ou des tissus atteints.
* Douleur localisée à la palpation.
* Examen neurologique normal.
* Absence d’allodynie.
* Possible présence d’une position antalgique
Comment prendre en charge une douleur nociceptive ? (composante mécanique et inflammatoire)
Composante inflammatoire (2- 5 jours ; peut être intéressant d’immobiliser le pts pour éviter que la phase
inflammatoire continue ; sinon il peut prendre ibuprofène pdt qlq jour pour calmer l’inflammation) :
* Repos relatif
* AINS
* Strapping/Taping
* Dry-needling
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance
* Explication de la douleur et du pronostic
Composante mécanique :
* Repos relatif
* Manipulations ou mobilisations dans la préférence directionnelle
* Exercices adaptés à la situation (mobilité, stabilité)
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic
Quels types de stimuli déclenche des douleurs neuroPATHIQUEs ?
Provoque l’apparition de décharges ectopiques = AIGS (abnormal impulse generated sites) au niveau fibres
sensitives (surtout A beta et C).
- Déclenchée par des stimuli :
Mécanique (friction, compression, étirement) - conséquences vasculaires (3 phases) :
§ Hypoxie
§ Œdème intra-neural
§ Fibrose plus ou moins réversible
Chimique (inflammation, catécholamines)
Quelles sont les informations à l’anamnèse qui penchent vers une douleur neuropathique ?
Douleur à type de : brûlures, décharges électriques, démangeaisons, picotements, engourdissement.
* Douleur possiblement associée à une sensation de gonflement ou de froid, due à une altération du SNA.
* Parfois douleurs spontanées (indépendamment d’une stimulation) et/ou paroxystique (hyperpathie).
* Topographie de la douleur bien définie sur tout ou une partie du dermatome concerné (radiculaire ou tronculaire).
Réalisation du questionnaire DN4 lors d’une suspicion de la présence d’une douleur neuropathique
Quelles sont les informations à l’examen clinique qui penchent vers une douleur neuropathique ?
Reproduction de la douleur du patient lors des tests de mises en tension neuro-méningés et lors de la
palpation du SNP.
* Parfois autres signes neurologiques associés (MDR).
donner des sources potentielles de douleurs neuropathiques.
Radiculopathie d’origine : discale, dégénérative (dont canal lombaire étroit) ou par racine nerveuse adhérente.
* Tronculopathie : syndrome du m. piriformis, TOS.
* Myélopathie compressive d’origine : dégénératif (ex : myélopathie cervico-arthrosique), néoplasiques =>
hors champ de compétences.
Donner la PEC d’une douleur neuropathique (inflammatoire et mécanique)
Composante inflammatoire :
* Repos relatif
* AINS, Corticoïdes
- Strapping/Taping
- Dry-needling
- Entretien de l’activité musculaire
- Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic
Composante mécanique :
* Manipulations ou mobilisations dans la préférence directionnelle
* Exercices adaptés à la situation -> préférence directionnelle
* Mobilisations neuro-méningées
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic
Rappeler le mécanisme d’une douleur nociplastique et ses effets à long terme
Perturbation des voies de la douleur, sans lésion (contrairement aux douleurs neuropathiques).
*
Des influx nociceptifs répétitifs peuvent modifier les neurones centraux (plasticité SN par potentialisation à
long terme, dérégulation systèmes de contrôle - inhibition diffuses descendantes) et entrainer :
o Diminution du seuil d’activation (allodynie)
o Augmentation de l’intensité de la réponse (hyperalgésie)
o Diffusion de la sensation douloureuse à d’autres dermatomes
Quelles informations à l’anamnèse font penser à une douleur nociplastique ?
Douleur disproportionnée, non mécanique et imprévisible en réponse à des facteurs aggravants/atténuants
multiples et non spécifiques
* Douleur persistante au-delà des délais attendus de cicatrisation des tissus / récupération de la pathologie
* Douleur disproportionnée par rapport à la nature et à l’étendue de la blessure ou de la pathologie.
* Distribution généralisée et non anatomique de la douleur
* Antécédents d’échecs d’interventions (médicales / chirurgicales / autres thérapeutiques)
- Forte association avec des facteurs psychosociaux inadaptés (Ex : Émotions négatives, mauvaise auto-
efficacité́
, croyances inadaptées, altération de la vie familiale / professionnelle / sociale, conflits médicaux,
catastrophisme, comportement d’évitement, peur, détresse, croyances erronées …). - Ne répond pas aux AINS mais répond mieux aux médicaments antiépileptiques (par exemple Lyrica) ou
antidépresseurs (par exemple Amitriptyline). - Présence de douleur spontanée (càd indépendante du stimulus) et/ou de douleur paroxystique (càd
récidives soudaines et intensification de la douleur) - Douleur associée à des niveaux élevés d’incapacité fonctionnelle
- Douleur +/- constante
- Douleur nocturne avec sommeil perturbé.
- Douleur associée à d’autres dysesthésies (par exemple brûlure, froideur, crampe).
Quelles informations à l’examen clinique orientent vers une douleur nociplastique ?
Schéma de provocation de la douleur disproportionné, incohérent, non mécanique, non anatomique en
réponse aux tests de mouvement / mécanique
* Résultats positifs d’hyperalgésie et/ou d’allodynie et/ou d’hyperpathie dans la distribution de la douleur
* Zones de douleur / sensibilité́diffuses sans rapport anatomique à la palpation – Patient « poly-douloureux »
* Signes de waddell présents (signes non organiques ou des réactions comportementales observés lors de l’évaluation d’une lombalgie)
donner des sources potentielles de douleurs nociplastiques.
La douleur n’est pas / plus liée à une souffrance tissulaire mais est liée à un dysfonctionnement des
mécanismes de régulation de la douleur (neuromatrice de la douleur)
* Facteurs prédisposant à l’apparition d’une douleur nociplastique :
o Facteurs psycho-sociaux (catastrophisme, kinésiophobie, troubles du sommeil, conflits au travail, …).
o Hygiène de vie, stress, fatigue
o Croyances erronées
o Arrêt de travail
Donner la PEC d’une douleur nociplastique
L’éducation :
o Explication des mécanismes de la douleur
o Réassurance
o Conseil d’hygiène de vie (sommeil, stress, alimentation, …)
* L’activité sportive par étape :
o Exercices physiques selon les feux décisionnels de la reprise d’activité́
* Manipulations ou mobilisations selon la préférence directionnelle
Comment déterminer une préférence directionnelle ?
les données à l’anamnèse (facteurs aggravants/soulageants)
+++ examen clinique : amélioration es critères ou marqueurs objectifs lors des tests de modification des symptômes (examen fonctionnel spécifique)
Quelle PEC en présence d’une préférentielle directionnelle ?
Manipulation ou mobilisation selon la préférence directionnelle
* Exercices adaptés à la situation et en accord avec la préférence directionnelle et les feux décisionnels de la
reprise d’activité́
* Mobilisations neuro-méningées
* Travail musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic
Donner les facteurs de bons pronostics des TMS
Douleur nociceptive, neuropathique, intermittente, active coping, patient qui pense qu’il peut aller
mieux, modification de la douleur à l’examen clinique.
Donner les facteurs de mauvais pronostics
présence de DJ et croyances erronées
douleurs nociplastiques
Quels sont les facteurs mécanismes les plus récents ayant un impact sur l’entretien ou la récurrence d’une rachialgie ?
- facteurs psycho-sociaux (DJ) et la mauvaise hygiène de vie
- la présence d’une douleur nociplastique
les troubles fonctionnels (contrôle moteur ou instabilité dynamique, posture, compensation, instabilité statique …)
Quelles types de fausses croyances peuvent avoir un impact négatif sur l’évolution favorable d’une rachialgie ?
Parmi ces croyances certaines sont plus fréquentes et doivent être rechercher systématiquement comme :
o Plus la douleur est importante plus la lésion est grave
o Je dois arrêter mon activité sinon ma douleur va s’aggraver
o J’ai de l’arthrose donc c’est normal d’avoir mal
o C’est à cause du sport que j’ai mal
Quels facteurs d’hygiène de vie ont un impact sur les TMS ?
les troubles du sommeil
les troubles alimentaires
stress
manque d’activité physique
Quels sont les critères objectifs ?
Informations de l’anamnèse
* Une ou des ADM diminuée(s)
* Une douleur qui sera soit : constante, lors de certaines ADM ou lors de la palpation
* Un ou des test(s) neuro-orthopédique(s) positif(s)
Donner les 3 objectifs de l’analyse fonctionnelle.
- Identifier les marqueurs objectifs de l’articulation périphérique / tests de comparaison locaux (recréer la
douleur du patient, ADM, tests ortho…). - Exclure une participation rachidiennes (examiner et traiter les dysfonction rachidiennes) => Re-tester les
marqueurs objectifs locaux. - Examiner et traiter, si présentes, les dysfonctions locales et à distance dans la chaîne cinétique (tests de
modification des Sx) => Re-tester les marqueurs objectifs locaux.
quel est le pourcentage de l’implication du rachis dans une douleur périphérique ?
43,5% TOUT EXAMEN D’UNE
ART° PÉRIPHÉRIQUE DOIT
INTÉGRER UN EXAMEN
RACHIDIEN.
