Introduction

Question 1

Donner les 11 recommandations pour la prise en charge des TMS.

Answer 1

1. Les soins doivent être centrés sur le patient. Cela comprend des soins qui répondent au contexte individuel
   du patient, utilisent une communication efficace et utilisent des processus décisionnels partagés.
2. Les praticiens doivent examiner les patients afin identifier ceux qui présentent un risque élevé de pathologie
   grave ou des conditions d’alerte.
3. Les facteurs psychosociaux doivent être évalués. Ces facteurs comprennent les « drapeaux jaunes » :
   l’humeur / les émotions (dépression et anxiété), la peur, la kinésiophobie et les attentes de rétablissement.
4. L’imagerie est déconseillée sauf si : (1) une pathologie grave est suspectée, (2) une réponse insatisfaisante
   aux soins conservateurs ou une progression inexpliquée des S/Sx ou (3) l’imagerie est susceptible de modifier la PEC.
5. L’évaluation devrait inclure un examen physique. L’examen physique peut inclure des tests neurologiques, de la mobilité et/ou la force musculaire.
6. Les progrès du patient doivent être évalués, avec l’utilisation de mesures de résultats validées.
7. Tous les patients doivent recevoir une éducation/des informations sur leur état et les options de PEC.
8. Les patients doivent recevoir une PEC qui inclut l’activité physique et/ou des exercices.
9. La thérapie manuelle doit être appliquée en association avec d’autres Tx : exercices, la thérapie psychologique, information/éducation, et des conseils d’activité plutôt qu’un traitement autonome.
10. À moins que cela ne soit spécifiquement contre-indiqué (p. ex : signes d’alertes), offrir des soins non
    chirurgicaux fondés sur des données probantes avant la chirurgie.
11. Faciliter la poursuite ou la reprise du travail.

Question 2

Donner les principes derrière une approche centrée sur le patient

Answer 2

Repose sur 3 principes :
* Les attentes / préférences / croyances du patient.
* L’expérience du praticien.
* Les données professionnelles et scientifiques disponibles.

Question 3

Quels sont les avantages d’une approche centrée sur le patient ?

Answer 3

Améliorer la satisfaction du patient.
* Améliorer les résultats sur la santé du patient.
* Améliorer l’adhésion du patient au traitement.
* Améliorer la satisfaction du thérapeute.

Question 4

Quels points sont important pour créer une bonne alliance thérapeutique ?

Answer 4

Montrer de l’empathie (se soucier des émotions du patient…).
o Questions ouvertes.
o Écoute active (reformuler…).
o La qualité de l’alliance thérapeutique influe fortement sur les résultats thérapeutiques.

Question 5

Donner les facteurs bio des TMS.

Answer 5

–> quel tissu est impliqué ?

tendons, ligaments, capsules, bourses séreuses, périoste, ménisques
tissu myofascial
tissu nerveux central ou périphérique (neuropathique)
système de régulation de la douleur - nociplastique (sensibilisation)

Question 6

Quels sont les facteurs psycho pour les rachialgies ?

Answer 6

peur, catastrophisme, attitude passive (kinésiophobie), fausses croyances, dépression, pauvre estime de soi, anxiété, injustice, interprétation erronée de la douleur, hypervigilance des symptômes …

Question 7

Quels sont les facteurs socio pour les rachialgies ?

Answer 7

rapport au travail
incapacité/inutilité au travail
relation conflictuelle avec la famille, avec le travail
litige
isolement social

Question 8

Donner les outils mis à notre disposition pour identifier la source de la douleur.

Answer 8

tests neuro-ortho
imageries
palpation
ADM

Question 9

Donner les 6 questions cliniques clés

Answer 9

1- Les Sx du pts sont-ils dus à une patho qui ne relève pas de mon champ de compétences ? qui nécessite une
intervention médicale spécifique ?
2- Quel (s) est (sont) les types de douleur en présence et la source potentiellement associée ?
3- Existe-t-il une préférence directionnelle / tests de modification des Sx positifs ?
4- Facteurs pronostics – existe-t-il des facteurs de récurrence ou d’entretien ?
5- Existe-t-il des contres indications à la mise en place de certaines techniques ?
6- De quels options thérapeutiques je dispose pour PEC mon patient ?

Question 10

Comment répondre à la première question clinique ?

Answer 10

identification des DR à l’anamnèse et les signes vus à l’examen clinique + examens complémentaires

+++ poser la question de la douleur connue ou non + antécédents de cancer ++

Question 11

Quels pathologies mécaniques pourraient nécessiter une intervention médicale spécifique (genre par des médocs ou un chirurgien tsais) ?

Answer 11

Pathologies post traumatiques : fx, luxation, atteinte structurelle articulaire, instabilité, rupture tendineuse, algodystrophie

Pathologie micro-traumatique : calcification (onde de choc, trituration), ruptures tendineuses, radiculopathie inflammatoire (AINS, corticoïdes)

Question 12

Q2 : différencier les types de douleurs et comment les identifier ?

Answer 12

douleur nociceptive = atteinte tissulaire via un nocicpeteur
atteinte du nerf –> lien net entre stimulus et réponse douloureuse (douleur au mouvement)

douleur neuropathique = douleur dermatome, douleur type engourdissement/fourmillement, DN4.

douleur nociplastique (atteinte des mécanismes de régulation de la douleur - sensibilisation centrale) - hyperalgésie, allpdynie (on éduque le patient, on rassure)

possibilité d’avoir plusieurs types de douleurs associées

Question 13

Quels sont les informations à l’anamnèse qui font penser à une douleur nociceptive ?

Answer 13

Douleur variable, pulsatile, lancinante, pics douloureux en fonction de la stimulation.
* Relation claire et proportionnée entre la douleur et la stimulation
* Présence de facteurs aggravants/favorisants.
* Douleur proportionnée à l’importance du traumatisme ou à la pathologie en présence (arthrite, pathologies
systémiques inflammatoires, …).
* Douleur localisée à la zone d’atteinte (associée parfois à une douleur référée).
* Amélioration de la douleur en accord avec le temps de guérison/cicatrisation du tissu atteint.
* Efficacité du traitement (mécanique ou anti-inflammatoire)

Question 14

Quels sont les informations à l’examen clinique qui font penser à une douleur nociceptive ?

Answer 14

Reproduction de la douleur claire et proportionnée à la stimulation du ou des tissus atteints.
* Douleur localisée à la palpation.
* Examen neurologique normal.
* Absence d’allodynie.
* Possible présence d’une position antalgique

Question 15

Comment prendre en charge une douleur nociceptive ? (composante mécanique et inflammatoire)

Answer 15

Composante inflammatoire (2- 5 jours ; peut être intéressant d’immobiliser le pts pour éviter que la phase
inflammatoire continue ; sinon il peut prendre ibuprofène pdt qlq jour pour calmer l’inflammation) :
* Repos relatif
* AINS
* Strapping/Taping
* Dry-needling
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance
* Explication de la douleur et du pronostic

Composante mécanique :
* Repos relatif
* Manipulations ou mobilisations dans la préférence directionnelle
* Exercices adaptés à la situation (mobilité, stabilité)
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic

Question 16

Quels types de stimuli déclenche des douleurs neuroPATHIQUEs ?

Answer 16

Provoque l’apparition de décharges ectopiques = AIGS (abnormal impulse generated sites) au niveau fibres
sensitives (surtout A beta et C).

• Déclenchée par des stimuli :

Mécanique (friction, compression, étirement) - conséquences vasculaires (3 phases) :
§ Hypoxie
§ Œdème intra-neural
§ Fibrose plus ou moins réversible

Chimique (inflammation, catécholamines)

Question 17

Quelles sont les informations à l’anamnèse qui penchent vers une douleur neuropathique ?

Answer 17

Douleur à type de : brûlures, décharges électriques, démangeaisons, picotements, engourdissement.
* Douleur possiblement associée à une sensation de gonflement ou de froid, due à une altération du SNA.
* Parfois douleurs spontanées (indépendamment d’une stimulation) et/ou paroxystique (hyperpathie).
* Topographie de la douleur bien définie sur tout ou une partie du dermatome concerné (radiculaire ou tronculaire).

Réalisation du questionnaire DN4 lors d’une suspicion de la présence d’une douleur neuropathique

Question 18

Quelles sont les informations à l’examen clinique qui penchent vers une douleur neuropathique ?

Answer 18

Reproduction de la douleur du patient lors des tests de mises en tension neuro-méningés et lors de la
palpation du SNP.
* Parfois autres signes neurologiques associés (MDR).

Question 19

donner des sources potentielles de douleurs neuropathiques.

Answer 19

Radiculopathie d’origine : discale, dégénérative (dont canal lombaire étroit) ou par racine nerveuse adhérente.
* Tronculopathie : syndrome du m. piriformis, TOS.
* Myélopathie compressive d’origine : dégénératif (ex : myélopathie cervico-arthrosique), néoplasiques =>
hors champ de compétences.

Question 20

Donner la PEC d’une douleur neuropathique (inflammatoire et mécanique)

Answer 20

Composante inflammatoire :
* Repos relatif
* AINS, Corticoïdes

• Strapping/Taping
• Dry-needling
• Entretien de l’activité musculaire
• Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic

Composante mécanique :
* Manipulations ou mobilisations dans la préférence directionnelle
* Exercices adaptés à la situation -> préférence directionnelle
* Mobilisations neuro-méningées
* Entretien de l’activité musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic

Question 21

Rappeler le mécanisme d’une douleur nociplastique et ses effets à long terme

Answer 21

Perturbation des voies de la douleur, sans lésion (contrairement aux douleurs neuropathiques).
*
Des influx nociceptifs répétitifs peuvent modifier les neurones centraux (plasticité SN par potentialisation à
long terme, dérégulation systèmes de contrôle - inhibition diffuses descendantes) et entrainer :
o Diminution du seuil d’activation (allodynie)
o Augmentation de l’intensité de la réponse (hyperalgésie)
o Diffusion de la sensation douloureuse à d’autres dermatomes

Question 22

Quelles informations à l’anamnèse font penser à une douleur nociplastique ?

Answer 22

Douleur disproportionnée, non mécanique et imprévisible en réponse à des facteurs aggravants/atténuants
multiples et non spécifiques
* Douleur persistante au-delà des délais attendus de cicatrisation des tissus / récupération de la pathologie
* Douleur disproportionnée par rapport à la nature et à l’étendue de la blessure ou de la pathologie.
* Distribution généralisée et non anatomique de la douleur
* Antécédents d’échecs d’interventions (médicales / chirurgicales / autres thérapeutiques)

• Forte association avec des facteurs psychosociaux inadaptés (Ex : Émotions négatives, mauvaise auto-
  efficacité́
  , croyances inadaptées, altération de la vie familiale / professionnelle / sociale, conflits médicaux,
  catastrophisme, comportement d’évitement, peur, détresse, croyances erronées …).
• Ne répond pas aux AINS mais répond mieux aux médicaments antiépileptiques (par exemple Lyrica) ou
  antidépresseurs (par exemple Amitriptyline).
• Présence de douleur spontanée (càd indépendante du stimulus) et/ou de douleur paroxystique (càd
  récidives soudaines et intensification de la douleur)
• Douleur associée à des niveaux élevés d’incapacité fonctionnelle
• Douleur +/- constante
• Douleur nocturne avec sommeil perturbé.
• Douleur associée à d’autres dysesthésies (par exemple brûlure, froideur, crampe).

Question 23

Quelles informations à l’examen clinique orientent vers une douleur nociplastique ?

Answer 23

Schéma de provocation de la douleur disproportionné, incohérent, non mécanique, non anatomique en
réponse aux tests de mouvement / mécanique
* Résultats positifs d’hyperalgésie et/ou d’allodynie et/ou d’hyperpathie dans la distribution de la douleur
* Zones de douleur / sensibilité́diffuses sans rapport anatomique à la palpation – Patient « poly-douloureux »
* Signes de waddell présents (signes non organiques ou des réactions comportementales observés lors de l’évaluation d’une lombalgie)

Question 24

donner des sources potentielles de douleurs nociplastiques.

Answer 24

La douleur n’est pas / plus liée à une souffrance tissulaire mais est liée à un dysfonctionnement des
mécanismes de régulation de la douleur (neuromatrice de la douleur)
* Facteurs prédisposant à l’apparition d’une douleur nociplastique :
o Facteurs psycho-sociaux (catastrophisme, kinésiophobie, troubles du sommeil, conflits au travail, …).
o Hygiène de vie, stress, fatigue
o Croyances erronées
o Arrêt de travail

Question 25

Donner la PEC d’une douleur nociplastique

Answer 25

L’éducation :
o Explication des mécanismes de la douleur
o Réassurance
o Conseil d’hygiène de vie (sommeil, stress, alimentation, …)
* L’activité sportive par étape :
o Exercices physiques selon les feux décisionnels de la reprise d’activité́
* Manipulations ou mobilisations selon la préférence directionnelle

Question 26

Comment déterminer une préférence directionnelle ?

Answer 26

les données à l’anamnèse (facteurs aggravants/soulageants)
+++ examen clinique : amélioration es critères ou marqueurs objectifs lors des tests de modification des symptômes (examen fonctionnel spécifique)

Question 27

Quelle PEC en présence d’une préférentielle directionnelle ?

Answer 27

Manipulation ou mobilisation selon la préférence directionnelle
* Exercices adaptés à la situation et en accord avec la préférence directionnelle et les feux décisionnels de la
reprise d’activité́
* Mobilisations neuro-méningées
* Travail musculaire
* Réassurance - Explication de la douleur et du pronostic

Question 28

Donner les facteurs de bons pronostics des TMS

Answer 28

Douleur nociceptive, neuropathique, intermittente, active coping, patient qui pense qu’il peut aller
mieux, modification de la douleur à l’examen clinique.

Question 29

Donner les facteurs de mauvais pronostics

Answer 29

présence de DJ et croyances erronées
douleurs nociplastiques

Question 30

Quels sont les facteurs mécanismes les plus récents ayant un impact sur l’entretien ou la récurrence d’une rachialgie ?

Answer 30

• facteurs psycho-sociaux (DJ) et la mauvaise hygiène de vie
• la présence d’une douleur nociplastique
  les troubles fonctionnels (contrôle moteur ou instabilité dynamique, posture, compensation, instabilité statique …)

Question 31

Quelles types de fausses croyances peuvent avoir un impact négatif sur l’évolution favorable d’une rachialgie ?

Answer 31

Parmi ces croyances certaines sont plus fréquentes et doivent être rechercher systématiquement comme :
o Plus la douleur est importante plus la lésion est grave
o Je dois arrêter mon activité sinon ma douleur va s’aggraver
o J’ai de l’arthrose donc c’est normal d’avoir mal
o C’est à cause du sport que j’ai mal

Question 32

Quels facteurs d’hygiène de vie ont un impact sur les TMS ?

Answer 32

les troubles du sommeil
les troubles alimentaires
stress
manque d’activité physique

Question 33

Quels sont les critères objectifs ?

Answer 33

Informations de l’anamnèse
* Une ou des ADM diminuée(s)
* Une douleur qui sera soit : constante, lors de certaines ADM ou lors de la palpation
* Un ou des test(s) neuro-orthopédique(s) positif(s)

Question 34

Donner les 3 objectifs de l’analyse fonctionnelle.

Answer 34

1. Identifier les marqueurs objectifs de l’articulation périphérique / tests de comparaison locaux (recréer la
   douleur du patient, ADM, tests ortho…).
2. Exclure une participation rachidiennes (examiner et traiter les dysfonction rachidiennes) => Re-tester les
   marqueurs objectifs locaux.
3. Examiner et traiter, si présentes, les dysfonctions locales et à distance dans la chaîne cinétique (tests de
   modification des Sx) => Re-tester les marqueurs objectifs locaux.

Question 35

quel est le pourcentage de l’implication du rachis dans une douleur périphérique ?

Answer 35

43,5% TOUT EXAMEN D’UNE
ART° PÉRIPHÉRIQUE DOIT
INTÉGRER UN EXAMEN
RACHIDIEN.