Intro aux concepts de base : cours 2 Flashcards
Quels sont les 3 types de douleurs?
Douleur nociceptive
Douleur neuropathique
Douleur nociplastique
Que permet l’identification du type de douleur?
D’élaborer un plan de traitement et des interventions appropriées. Traiter la bonne affaire pour un succès thérapeutique.
Quels sont les 4 “caractères” de la douleur à identifier sur le spectre qui nous permettent de préciser le type de douleur?
Caractère mécanique (ou pas)
Sensibilisation (basse ou élevée)
Intensité (basse ou élevée)
Localisation (précise ou diffuse)
Décrivez le caractère de la douleur nociceptive
Mécanique (entre 0 et 5)
- augmenter par mvt/activité
- repos ou arret diminue dlr
- intensité corrélée avec stimulation
- patron de dlr (ex discale, facettaire)
Décrivez la sensibilisation/irritabilité de la douleur nociceptive
Faible irritabilité
- intensité corrélée avec stimulation
- diminue en qq minutes/heures
- dlr localisée
Décrivez l’intensité de la douleur nociceptive et comment la mesurer
De faible à élevée (0 à 10)
ÉVA (VAS)
Échelle numérique d’évaluation de la douleur (NPRS)
TRUC DE CLINICIEN
La patient interprète souvent comme de 0 à 10, à quel point ça te dérange, à quel point tu souffres
Il y a une souffrance que les gens veulent te communiquer et c’est difficile de dire comment on souffre avec un chiffre seulement
Vrai ou faux
L’intensité de la douleur évalue les dimensions sensorielles, affectives et cognitives
FAUX
évalue seulement la dimension sensorielle
Décrivez la localisation de la douleur nociceptive
Précise ou suit une distribution neurale
Quels sont les sous types de douleurs nociceptives?
Douleur neuroméningé, neurogénique :
si c’est un nerf qui crée de la nociception, lorsqu’il est écrasé ou étiré, se ressentant le long d’un nerf ou dans le territoire innervé par ce nerf (donc similaire à douleur neuropathique), mais sans lésion du système nerveux (sans neuropathie)
Douleur la plus souvent présente lors d’un SLUMP ou ULNT
Douleur viscérale (si c’est un viscère)
Douleur inflammatoire (si l’inflammation déclenche la nociception (RARE))
Quels sont les 3 mécanismes de douleur?
Nociception
Sensibilisation périphérique
Sensibilisation centrale
Quel est le mécanisme neurophysiologique de la douleur nociceptive?
La nociception!
Quel énoncé est faux concernant la nociception?
- C’est l’ensemble des phénomènes impliqués dans la réponse à un stimulus nociceptif
- C’est un neurotag parmi tant d’autre
- C’est le plus commun des DIM
- C’est une forme de douleur
4 = Faux
La nociception N’EST PAS UNE DOULEUR
Quelles sont les 3 étapes de la nociception?
- Transduction
- Transmission de l’influx nerveux
- Évaluation de l’influx nerveux/du neurotag de nociception
Dites si chaque énoncé est vrai ou faux concernant la transduction de la nociception
- Un nocicepteur est un neurone sans organe spécialisé. Il a des terminaisons neuronales libres
- Les terminaisons nerveuses libres ont des récepteurs au travers de leurs membranes cellulaires qui, lorsqu’activées, dépolarisent le neurone et déclenchent un potentiel d’action
- Il existe différents types de récepteurs qui se spécialisent dans différents stimuli
Tous vrais!
Il existe 3 types de récepteurs spécialisés dans la membrane des terminaisons libres du nocicepteur. Quels sont-ils?
Ceux qui réagissent:
1- Aux stimuli mécaniques (M)
2- Aux stimuli acides (A) ou chimiques
3- Aux stimuli thermiques (T)
Quand le bon stimulus est appliqué au bon récepteur, ce dernier s’ouvre, dépolarise le neurone et s’en suit l’influx nerveux nociceptif
Qu’est-ce qu’on observe quand il y a un potentiel d’action déclenché?
On observe un réflexe axonal, c’est à dire que le potentiel d’action se propage autant vers le haut (moelle épinière) que vers les autres terminaisons
Que déclenche le potentiel d’action lorsqu’il arrive à la fin des terminaisons?
La libération de molécules inflammatoires (inflammation neurogénique) qui sensibilise la région aux chaud, à la stimulation mécanique et crée une vasodilatation
C’est pourquoi quand on se grafigne, ça devient rouge et sensible autour!
Vrai ou faux
Il est possible d’avoir la génération de potentiel d’action n’importe où sur le trajet du nocicepteur, pas juste au bout
Vrai!
Et donc à cause du réflexe axonal, on peut avoir une sensibilité distale dans la zone innervée par le nocicepteur
Ceci est une des causes des douleurs référées
Souvent présent dans une neuropathie de compression (ex: tunnel carpien) ou n’importe quelle irritation neurale (ULNT, SLR, SLUMP)
Décrivez l’étape de transmission
Le nocicepteur primaire synapse dans la colonne dorsale de la moelle épinière
Puis le nocicepteur spinal ou secondaire (un neurone de projection) reprend le relais et transmet l’influx vers différentes parties du cerveau en passant par différentes voies.
Au site de la synapse, l’in flux nerveux peut être augmenté ou diminué (ce qu’on appelle le contrôle descendant)
Voir diapo 31
Décrivez l’étape d’évaluation
Le signal nociceptif arrive dans les différentes parties du cerveau, qui communiquent entre elles, et il est évalué pour savoir si une sensation de douleur doit être ressentie ou non
C’est l’évaluation de la balance entre les DIMs et les SIMs
Si le cerveau juge que le corps a besoin de protection alors une douleur sera ressentie
en gros, le cerveau figure out si ya plus de dim ou sim et si il doit avoir de la dlr pour se protéger
Diapo 34
À savoir ou pas??
Vrai ou faux
La douleur joue un rôle de protection et n’est surtout pas une représentation des tissus
Vrai!
Il faut défaire les mythes que la douleur est une mesure de la nociception et que la nociception est une mesure du dommage tissulaire… Et ce, même dans des expérimentations cliniques hautement contrôlées
Décrivez les caractéristiques/réponse, sensibilisation/irritabilité, intensité et localisation/distribution des douleurs neuropathique et nociplastique
Les deux sont généralement d’intensité élevée, davantage diffuses et étendues, non mécanique et très irritables
Quelle est la propriété de la douleur qui influence le plus les autres?
L’irritabilité
Décrivez 2 phénomènes de sensibilisation (quand l’irritabilité est élevée)
Hyperalgésie:
Phénomène où on observe une douleur d’intensité anormalement élevée qui apparait à la suite d’une stimulation normalement ressentie comme douloureuse
Augmentation de la réponse des nocicepteurs à un stimuli nociceptif
Allodynie:
Phénomène où on observe une douleur qui apparait après un stimulus qui ne devrait pas normalement causer de douleur
Dépolarisation de nocicepteurs lors d’un stimulus non-nociceptif
Vrai ou faux
Les présentations cliniques des douleur neuropathique et nociplastique sont généralement similaires (il y a présence d’allodynie ou d’hyperalgésie)
Vrai!
Les différences sont surtout au niveau de la cause ou l’origine
Qui suis-je?
Douleur qui émerge d’une lésion ou d’une pathologie du système de nociception (périphérique ou central)
La douleur neuropathique
Vrai ou faux
Il n’y a pas toujours de neuropathie dans la douleur neuropathique
Faux
Il y a toujours neuropathie, elle peut être périphérique ou centrale
Territoires des neuropathies périphériques et centrales
Neuropathie périphérique:
- Au niveau de la racine du nerf spinal : radiculopathie la douleur suit le dermatome (ex: hernie discale ou sténose spinale avec radiculopathie)
- Ailleurs dans le système nerveux périphérique, la douleur est dans le territoire d’innervation cutanée (ex: tunnel carpien)
Neuropathie centrale:
- Au niveau de la moelle épinière: blessé médullaire
- Au niveau du cerveau: douleur post AVC, sclérose en plaques, douleur post TCC, syndrome de douleurs thalamiques
Comment identifie-t-on une douleur neuropathique (subjectif, questionnaire, objectif, examens)?
Subjectif: brûlure, engourdissement, froid douloureux, histoire d’allodynie, histoire d’hypoesthésie, suit le trajet d’un nerf périphérique/dermatome
Questionnaire: DN4 (SLANSS, Pain detect)
Objectif: présence d’allodynie, hypoesthésie
Examens: EMG, Scan, IRM
Qu’est-ce que la douleur nociplastique?
Douleur qui émerge d’un système de nociception altéré (dysfonctionnel (donc présence d’hyperalgésie ou allodynie)) malgré l’absence d’évidence claire
de dommage tissulaire réel ou de menace tissulaire qui causerait une activation des nocicepteurs périphériques (déf. douleur nociceptive)
ou
d’une lésion ou d’une maladie du système somatosensoriel (déf. douleur neuropathique)
qui causerait la douleur
Déf. simplifiée: Toutes les douleurs qui ne sont pas explicables par une douleur nociceptive pure ou neuropathique pure
Diapo 59
Vrai ou faux
Lorsqu’un signal nociceptif arrive d’un viscère et monte au cerveau, ce dernier ne peut pas savoir si ça vient du nocicepteur de la peau ou celui du viscère et on peut ressentir de la douleur référée viscérale
Vrai!
Ex: crise cardiaque, dlr au bras gauche
Qu’est-ce que l’inhibition centrale?
Dans certaines circonstances, le cerveau juge que la nociception n’est pas dans le meilleur intérêt de la survie donc il libérera des opioïdes endogènes qui va venir bloquer le signal de nociception
Diapo 63
Vrai ou faux
Il peut y avoir de la sensibilisation seulement dans la transduction et dans la transmission du système de nociception
Faux
Il peut y avoir de la sensibilisation dans toutes les parties du système de nociception
- Transduction
- Transmission SNP
- Synapse entre SNP et SNC
- Transmission SNC
- Évaluation (dans le cerveau/dans le SNC)
Que se produit-t-il au niveau de la transduction lors de sensibilisation périphérique?
Les récepteurs (acide, chimique, thermique)
- Restent ouverts plus longtemps
- S’ouvrent plus facilement
Nommez une cause de sensibilisation périphérique
L’inflammation
L’inflammation ne cause pas de nociception (ou très peu), mais sensibilise +++ les récepteurs des nocicepteurs
Donc l’inflammation ne fait généralement pas mal
Que se produit-t-il au niveau de la transmission dans le SNP lors de sensibilisation périphérique?
Dépolarisation ectopique : dépolarisation spontanée et sans raison (ectopique) du nocicepteur
Que se produit-t-il au niveau de la transmission dans le SNC lors de sensibilisation centrale?
Dépolarisation ectopique
Au niveau de la synapse entre le nocicepteur primaire et secondaire, dans la corne dorsale
- Les canaux ionique restent ouverts plus longtemps et s’ouvre plus facilement que normalement causé par
de l’inflammation
une commande du cerveau (augmentation de la facilitation descendante, diminution de l’inhibition descendante)
Si le cerveau pense que la menace est très importante il va rendre le système nociceptif encore plus sensible pour être sur de détecter toutes les menaces
Voir diapo 69
Que se produit-t-il au niveau de l’évaluation dans le cerveau lors de sensibilisation centrale?
Au niveau des régions relatives aux émotions (ex: l’amygdale et la peur):
S’il est plus facile d’avoir des émotions désagréables reliées à la douleur (tristesse, peur, colère, etc.), alors il y aura plus de DIM et donc potentiellement plus de douleur.
Au niveau des régions relatives à la mémoire:
Si la région cérébrale responsable des mémoires douloureuses est sensibilisée (facilement activable), alors n’importe quel stimulus (vision, pensée, odeur, lieu, etc.) faisant parti du souvenir peut être assez pour déclencher tout le neurotag de la douleur.
Peut être similaire au syndrome de stress post traumatique ou à une rupture amoureuse
La sensibilisation des régions relatives aux émotions et à la mémoire peut être d’origine bio-psycho-social
Ex:
- bio: génétique, AVC, TCC
- psycho: schèmes de pensées catastrophisantes, comorbidité (dépression)
- social: beaucoup de stresseurs environnementaux
Elles affectent l’aspect d’évaluation de la menace et peuvent aussi favoriser une augmentation de l’aspect facilitateur et une diminution de l’aspect inhibiteur du SNC
Somatisation:
- Expression physique de la souffrance psychologique
- Présence d’un stimulus nocif (noxious), mais qui n’est pas nociceptif
Exemples:
- Crise d’anxiété par rapport à un examen et douleur rétrosternale (le DIM de l’anxiété active un neurotag de douleur parce que le neurotag de l’anxiété et de la douleur ont déjà été associés dans une expérience passée (mais pas nécessaire cette expérience spécifique))
- Douleur au ventre quand je pense à ma grand maman qui va mourir
Au niveau du cortex sensitif:
La partie du corps devient moins bien définie (désinhibition ou smudging) au niveau de l’homonculus sensoriel et la douleur s’étend aux régions avoisinantes ou bouge d’une partie à une autre (ex: SDRC)
Au niveau du thalamus:
La douleur affecte tout l’hémicorps (ex: thalamic pain syndrome, AVC du tronc cérébral)
Vrai ou faux
La sensibilisation centrale peut se retrouver partout dans le corps
Vrai!
Le mécanisme de SC n’est pas seulement présente dans le système MSK. Pour chacun des systèmes, on a donné un nom différent à ce phénomène. Mais dans le fond, c’est toujours la SC qui est le mécanisme causal. On regroupe ces pathologies sous l’appellation “syndromes de sensibilité centrale”
- Fibromyalgie/Syndrome de douleur myofasciale
- Syndrome du côlon irritable
- Douleur pelvienne chronique/cystite interstitielle/syndrome urétal
- Fatigue chronique
- Intolérance environnementale idiopathique (photo/phonophobie)
- Pancréatique chronique
- Syndrome DRESS (drug reaction with eosinophilia ans systemic symptoms)
- Céphalée de tension
- L’hypersensibilité chimique multiple (multiple chemical sensitivity ou MCS)
Vrai ou faux
La sensibilisation centrale peut être présente dans toutes les pathos “officielles” MSK
Vrai!
On retrouve un sous groupe de patient qui présente une sensibilisation centrale dans les diagnostics msk suivants (autour de 10-20%) : Migraine, arthrose, arthrite rhumatoïde, entorse lombaire/cervicale chronique, syndrome post commotionnel, fasciite plantaire, whiplash, douleur post-cancéreuse, épicondylite, tendinopathie de la coiffe des rotateurs, syndrome fémoro patellaire, syndrome tunnel carpien
Donc ça mime beaucoup de pathologies et il faut rester à l’affut parce que si on fait les mêmes traitements que pour la pathologie mimée alors ça risque d’empirer la situation
- Si on fait du renforcement pour une tendinopathie avec un patient présentant de la SC alors on risque d’augmenter la douleur et la sensibilisation
- Ça explique aussi pourquoi une portion de patient ne sont pas aidé par des chirurgies (20% pour les PTG, douleur et diminution de fct résiduelle post ménisectomies > 85%)
Que permettent d’expliquer les phénomènes de sensibilisation?
La douleur est facile à déclencher même si on n’a rien fait de spécial (allodynie)
Ça fait vraiment mal (hyperalgésie)
On peut ressentir des décharges de douleur de façon aléatoire (dépolarisation ectopique)
La douleur s’étend à d’autres parties du corps ou de l’autre côté (connexion à un interneurone)
Diapo 82 très importante, à relire
se demander:
- est ce que la dlr est nociceptive ou pas?
si oui, tant mieux on identifie les facteurs qui soulagent ou aggrave et réexpose
si non,
- est ce que la douleur est neuropathique?
si oui, référence au MD pour mx
si non,
- la douleur est nociplastique. il faut trouver les facteurs qui contribuent a la dlr
Résumé
Diapo 83 à 89
Vrai ou faux
20% de notre traitement est psycho et social
Faux!
50%
Quelles sont les indications (2) pour intervenir sur les croyances?
Le problème est si la croyance:
- Affecte négativement les comportements
- Favorise une projection négative dans le futur (le patient ne pense pas pouvoir s’améliorer, le patient pense avoir une récupération incomplète)
Si la croyance ne rentre pas dans une des 2 catégories, laisse faire
NE PAS FAIRE DE MÉNAGE
Quelles sont les 3 étapes pour aborder les croyances?
- en fonction de ce que le patient dit ou fait, identifie la croyance de base et confirme avec lui
- Est-ce qu’il y a indication d’agir sur la croyance?
- Trouve l’intensité de cette croyance
Nommez 5 catégories de croyances nuisibles
1- En lien avec le diagnostic ou le traitement
2- En lien avec la douleur
3- En lien avec le pronostic
4- En lien avec une injustice ou le rôle dans la réadaptation
5- En lien avec l’identité ou le rôle
TOUTES les croyances qu’un patient peut avoir sont dans une ou plusieurs de ces catégories
Exemples des catégories de croissances nuisibles
Diapos 98 à 107
Questions à poser pour creuser les croyances
- Qu’est-ce que tu penses que tu as? Qu’est-ce que tu penses qui cause ta douleur? (Dx)
- Est-ce que tu penses qu’il manque quelque chose pour savoir ce que tu as? (Dx)
- Ce que tu as, penses-tu que ça se traite? (Tx, pronostic)
- Qu’est-ce que tu penses que ça te prendrait pour guérir (Tx)? Est-ce que tu penses qu’on fait tout ce qu’il faut pour guérir? (Dx et Tx)
- Est-ce que c’est grave pour toi d’avoir mal? (Dlr)
- Est-ce que tu penses que tu peux guérir à 100%? (pronostic)
- Est-ce que tu penses que c’est de la faute à… si tu as mal? (injustice)
- Est-ce que la douleur ne te permet pas d’être toi-même? (identité)
Comment identifie-t-on l’intensité de la croyance de fond?
De 0 à 100% à quel point es-tu confiant que…
De 0 à 100% à quel point es-tu ouvert à changer d’idée par rapport à…
On la divise en 3 catégories d’intensité
Croyance d’intensité faible - moyenne (0-5/10)
Croyance d’intensité moyenne - forte (5-9/10)
Croyance d’intensité forte (9-10/10)
Dans les deux premiers cas: Le patient est ambivalent, il y a de la possibilité pour du changement
Dans le dernier cas: le patient est en pré-contemplation, il n’est pas en mode réceptif, ce n’est pas le temps d’essayer de la faire changer d’idée ou de faire de l’éducation, il faut trouver pourquoi sa croyance est forte et traiter la cause
Dites quel énoncé est faux concernant les croyances
- Créée lors d’une expérience passée
- Permet de créer un sens et une cohérence de tout ce que l’on vit (émotions, sensations, pensées, comportements)
- C’est un fait absolu
- Va guider nos actions
- = Faux
C’est notre interprétation (une pensée) de la réalité et non un fait absolu
Vrai ou faux
Il y a toujours une raison logique et cohérente pour cette personne qui explique son comportement
Vrai
Même si certaines personnes semblent avoir des comportements incohérents à no yeux. Il y a toujours une raison logique et cohérente pour cette personne qui explique son comportement. La logique et la cohérence d’une croyance profonde peut parfois même être inconsciente
Quel énoncé est faux concernant les croyances qui sont forte (>5)
- La personne n’a pas toujours de bonne raison d’avoir et de garder sa croyance
- Les croyances “cachées” peuvent être la raison de comportements qui semblent incohérents
- Si une personne refuse de changer ça peut être à cause des croyances fortes (pré contemplation)
- = Faux
La personne a une bonne raison d’avoir et de garder sa croyance, c’est logique et utile pour elle
Vrai ou faux
Dans le cas d’émotions difficiles il est plus important de s’occuper de la cause que du symptômes
Faux
Il est plus important de s’occuper du symptôme que de la cause.
Le problème problème est l’émotion et non la cause de l’émotion.
Ce n’est pas la cause qui est notre priorité (aussi problématique soit-elle) mais bien l’émotions, Il faut donc traiter l’émotion en priorité et non essayer de trouver une solution à la cause.
Vrai ou faux
La cause d’émotions difficiles peut être ponctuelle ou être une accumulation d’exposition à des stresseurs psychosociaux
Vrai!
Dans les deux cas les interventions sont les mêmes, parce qu’on veut soulager le symptôme et non traiter la cause
Six émotions de base
Peut
Colère
Dégoût
Tristesse
Joie
Surprise
Déclinaisons diapo 121
Vrai ou faux
Lorsqu’il se produit un évènement il n’y qu’un niveau de réaction
Faux
2 niveaux
1er niveau = réaction: douleur, cognitions, émotions
2e niveau = réaction à ma réaction
Qu’est-ce que la réaction à la réaction?
Ce n’est pas ce qui se passe, c’est comment tu y réagis
Est-ce que tu:
Accepte ton expérience
Résiste à ton expérience
Vrai ou faux
La résistance est un problème
Vrai!
Le problème est lorsqu’une personne n’accepte pas les sensations qu’elle vit, qu’elle résiste et refuse de vivre des sensations difficiles
Les sensations difficiles peuvent être reliées à de la douleur, des émotions (ce qu’on ressent quand on est stressé/anxieux, etc)
Vrai ou faux
La souffrance c’est de refuser d’accepter ce qui se passe actuellement
Vrai
Vrai ou faux
Douleur est synonyme de souffrance
Faux
ce n’est pas la même chose
(différence sémantique)
Vrai ou faux
Presque toujours, la raison de consultation va être la présence de douleur
Faux
Presque toujours, la raison de consultation va être la présence de SOUFFRANCE émotionnelle, cognitive
Ce n’est pas nécessairement la douleur. Combien de personnes connaissez-vous ont mal, mais ça ne les dérangent pas vraiment
Vrai ou faux
La souffrance humaine est universelle
Il n’y a pas une souffrance plus valide qu’une autre
Vrai
Qui suis-je?
Disposition émotionnelle, mentale et physique permettant de passer à l’action. C’est la raison pour laquelle on fait quelque chose.
Motivation
Vrai ou faux
La qualité (intrinsèque > extrinsèque) de la motivation est plus importante que la quantité de motivation
Vrai
Théorie de l’auto-détermination
Diapo 137
Il y a 3 vitamines qui permettent à l’être humain de migrer vers la motivation intrinsèque. Quels sont ces 3 besoins psychologiques?
- Sentiment de Compétence:
Vivre des réussites, se sentir bon et efficace dans ce qu’on fait
Sentir qu’on avance, qu’on progresse, qu’on atteint des objectifs - Sentiment d’Autonomie/auto-direction
Être d’accord avec la direction prise, même sans avoir choisi la direction
Sentiment de faire les choses qui correspondent à qui on est, à ce qu’on veut faire - Sentiment d’Appartenance/affiliation sociale
Se sentir apprécié, écouté, pris en charge par les autres
Avoir un bon lien avec les gens
Pouvoir aider les autres
Sentir qu’on fait partie d’un groupe
Il a des choses qui frustrent ces besoins psychologiques (amène gens vers amotivation)
Il y a des choses qui satisfont ces besoins psychologiques (amène gens vers motivation intrinsèque)
En quoi consiste notre intervention en physio concernant la motivation?
Notre intervention vise à agir sur les besoins psychologiques de nos patients (en diminuant les frustrations des besoins, en augmentant les satisfaction des besoins) afin de stimuler les meilleures type de motivation –> permettent l’adoption d’un comportement (faire exs, appliquer conseils, venir en physio, reprendre/faire une activité, changer habitude de vie)
Qu’est-ce qui peut manquer pour que ton patient soit motivé?
L’objectif MACRO n’est pas clair ou pas assez significatif
- Manque de sens de contrôle et d’autonomie dans ses choix
- Manque de confiance dans la relation
- Manque de sentiment que ça avance
- Manque de confiance dans ses capacités
exemples de lifstyle factors
- activité physique
- sédentarité
- sommeil
- fumer
- alcool
- obésité
- nutrition/diete
exemple general health
- comorbidités
- historique familiale
- histoire personnelle
- medication
- génétique
pourquoi les facteurs reliés au travail sont séparés des facteurs sociaux dans le modèle
quand la dlr est reliée au travail, elle deient plus importante. il faut donc la séparer des autres facteurs sociaux
V ou F, les facteurs sociaux et environnement physiques combinés représente 50% des facteurs influencant la dlr
vrai
40% sociaux
10% physique
4 facteurs sociaux les plus importants selon la littérature
- faible éducation
- faible statut socio-économique
- sans emploi
- minorité
nommer des exemples de facteurs systémiques reliés aux travailleurs blessés
- les employeurs doivent payer une surprime si travailleurs ne retournent pas dans les délais
- les travailleurs, employeurs, médecin et physios doivent remplir bcp de paperasse si travailleur blessé
- présence de difficulté organisationnelle de communication entre les intervenants
exemples de facteurs communutaires en lien avec les travailleurs blessés
- pour éviter la paperasse et les surprime a payer, les employeurs contestent les demande d’indemnisation et font des retours progressifs avex tâches ridicules
- informations contradictoires par rapport au dx, pronostic, interventions
v ou f, les facteurs psychosociaux sont tjrs pathologiques
faux, ils n’influencent pas tjrs la présentation
différence entre les blue et black flags du work considerations
blue = perception of work
- job satisfaction
- job culture
- co worker support
- management
black = workplace factors
- nature du travail
- demandes du poste
- workplace
- compensations
- legal issues
