Intro anestesi (induktion, luftvägshantering) Flashcards
Preoxygenering
1. Vad är syftet?
2. Hur många liter är FRC vid stående vs liggande?
3. Vad skulle hända om FRC inte fanns gällande gasutbytet i lungan?
4. Beskriv praktiskt hur du preoxygenerar och vilket EtO2-värde du eftersträvar.
- Att förlänga tiden för att intubera utan risk för desaturation
- 2 liter liggande, 3 liter stående.
- För att gasutbytet ska kunna ske även vid utandning måste FRC finnas. Annars skulle saturationen flukturera mellan varje andetag.
- 100 % syrgas 10 L under tidalandning i 3 minuter. Ge 6-8 normala andetag med Rubens blåsa.
Eftersträvar EtO2 (80 % O2 utandning) minst 80 %. 100 % om det är en förväntat svårintuberad patient.
Info
- 2 liter FRC. Rumsluft 21 % syrgas.
- normalviktig patient förbrukar 2-300 ml syrgas per minut
- lungorna innehåller därmed ca 400 ml syrgas i utandning (FRC), vilken skulle ge desaturation efter 1-2 minuter utan syrgastillförsel till patienten.
Preoxygenering
1. Nämn de 2 anledningar till att en patient kan desaturera trots bra preoxygenering.
2. Varför har obesa och gravida patienter särskilt ökad risk för 1 av dessa anledningar?
3. Hur kan du optimera preoxygeneringen av denna anledning hos obesa patienter 3 saker?
- liten FRC, hög basal syrgaskonsumtion (t.ex. sepsis, hypertyreos, gravid)
- Obesa har större kroppshydda som trycker ihop thorax, bulem trycker också diafragma upp efter sövning. FRC kan minska ytterligare 50 % efter sövning.
- Hos obes och gravid kan FRC ökas genom att tippa huvudändan uppåt så buken går neråt –> minskat tryck från diafragma = Reverse RAMP/Trendelenburg
- Använda PEEP under preoxygenering
- Utnyttja aponisk oxygenering. Vid utandning sugs syrgas ner till lungorna vid fri luftväg pga gradienten av syrgas som tillförs. Därmed kan man sätta näsgrimma 10 L 100 % syrgas för att göra denna koncentrationsgradient.
Induktion
1. Varför är det bra att ge 0,5 mg Atropin till patienten precis innan induktion?
2. Varför har du alltid förberett Efedrin-spruta inför induktion? Vad är mekanismen för Efedrin?
- Antikolinergika har 2 bra effekter
- minskar bradykardirisken som kan uppstå, ffa hos barn, vid induktion
- minskar salivering (kan vara särskilt bra t.ex. pat som op i bukläge och för att förhindra att häftan släpper runt tuben) - Alltid förbereda Efedrin. Ibland noradrenalin-infusion.
- Alla anestetikum i princip ger vasodilatering och därmed sänkt TPR –> sänkt BT Också ofta negativ effekt på VR och kontraktilitet.
Efedrin
- frisätter kroppseget Nor –> stim alfa 1 –> vasokonstriktion
- har också egen betaadrenerg effekt –> ökad kontraktitilitet och frekvens
Norinfusion
- speciellt om patienten förutspås behöva långvarig reglering av blodtrycket.
Induktion
3. I vilken ordning ger du de tre olika läkemedelsgrupperna vid induktion?
4. Vad är anledningarna till detta?
- Analgesi, hypnotikum, muskelrelaxantia
Analgesi
- alltid stark opiod till att börja med ofta Fentanyl med 100 x potens som morfin. Max effekt på 5 min, duration 30-60 min av effekt.
Anledningar:
- sparar narkosläkemedel (för att undvika BT-sänkning + minskad biverkningsgrad)
- intubation gör ont och ger sympatikuspåslag
Induktion
5. När full effekt av analgesi ges hypnotika. Vanligaste preparatet är Propofolinfusion i bolusdos för att söva patienten. Vad ska du varna patienten för innan du ger detta?
6. Effekten av anestesi sker inom 30 s oftast. Vad har propofol för mekanism?
7. Vilka 3 parametrar tittar på patientens kropp för att kontrollera effekten av hypnos?
- Propofol kan göra ont pga kärlretande.
- Propofol utövar effekt på GABAA-R. Ger minskad excitering i neuron i CNS genom hyperpolarisation.
7
Stadie 3 Guedels klassifikation
- pupiller blir statiska (dilaterade pupiller stadium 2)
- gradvis interkostal paralys (stadium 2 rörelser och stretar emot ibland)
- regelbunden andning (oregelbunden, håller andan, hostar stadium 2)
Vilket hypnotika som också har mycket god analgetisk effekt är bra att använda på en patient vid hemodynamiskt instabil patient?
Ketalar - NMDAR-antagonist.
- har mindre effekter på hjärta och kärl och därmed minskad risk för ännu lägre blodtryck och hypoperfusion
Vid Guedels klassifikation stadium 2 är patienten hyperexciterbar.
Vad innebär detta och varför är detta inte bra vid induktion/väckning?
Vilken anestetikum är det extra viktigt att minska yttre stimuli på salen för att förhindra hyperescitation?
När man framför allt inducerar med gas t.ex. Sevofluran, passeras inte stadium 2 så fort som vid Propofol.
I stadium två är patienten hyperexciterbar för stimuli. Tecken på att patienten är i detta stadiet är
- oregelbunden andning
- hosta på tuben
- dilaterade pupiller
- takykardi och högt blodtryck
Yttre stimuli kan i denna fasen leda till t.ex. laryngospasm, särskilt vid väckning.
Efter induktion ska fri luftväg skapas tills tub/larynxmask eller vad man har använt för metod är på plats
- chin lift och jaw thrust är dem 2 metoder som används för att hålla luftvägen öppen tills tub etc är på plats. Beskirv hur du utför dem
1.chin lift
- vrid nacken bakåt med ena handen. placera fingrar med andra handen under hakan och dra uppåt för
- gör att tungan tas bort från bakre svaljväggen
jaw thrust
- ställ dig bakom patienten
- öppna munnen med tummarna. placera dem andra fingrarna under mandibeln, ringfingret under käkvinkeln.
- skapa underbett genom att lyfta fram käken och skapa underbett. stäng munnen.
- om maskventilation ska ske - håll c-grepp med en hand och ventilera med runt masken. se bild.
- om två händer ska användas för att upprätthålla jaw thrust ska en annan person till vara med - som ventilerar
Efter induktion ska fri luftväg skapas tills tub/larynxmask eller vad man har använt för metod är på plats
- Enligt luftvägstrappan - om inte fri luftväg kan etableras med chin eller jawthrust är nästa steg 2. nasal-tub/kantarell 3. svalgtub
- hur mäter du ut en svalgtub?
- vad ska du tänka på med svalgtub hos en ytlig patient?
- kontraindikation för nasaltub?
Svalgtub
- framtänder till käkvinkeln = rätt storlek
- kan provocera kräkning hos ytlig patient
Nasaltub
- kontraindikation - skallbasfraktur och ansiktsfraktur
Efter induktion ska fri luftväg skapas tills tub/larynxmask eller vad man har använt för metod är på plats
Fri luftväg etablerad - dags att intubera
1. Vad är syftet att ge muskelrelaxantia innan intubering?
2. Esmeron och Celokurin är dem vanligaste muskelrelaxantia. Hur lång tid ska du vänta mellan (beror på vilket lkm som används) innan komplett relaxation är uppnådd?
3. Hur kan du kontrollera att tuben sitter på rätt plats?
- Relaxera stämbanden. Fullständig abduktion av dessa, för att minska risken att skada dessa vid intubering.
- 90-120 sekunder
- se tuben när den passerar stämbanden - ett sätt att vara något säker på att man är rätt.
- om tuben immar efter varje andetag och bröstkorgen höjs cykliskt - också bra sätt.
- titta att bröstkorgen höjs liksidigt.
- lyssna på lungorna.
- Ingen av dessa är 100 % säkra. Men man ska lyssna på lungorna!!! Så att tuben inte är i en bronk och ventilerar en lunga bara/att man är nere i trakea. Därför mäts alltid etCO2 i utandingsluften. Denna ska variera cykliskt med andetagen om man är rätt (ökar vid utandning när man ventilerar)
Intubationen
1. När du har intuberat och säkrat läget av tuben, ansluts ventilatorn. Kuffar blåsan så att tuben är säker. Vad skyddar kuffen mot?
2. Vilket tryck ska du ha i kuffen?
3. Vad är nackdelen med intubering?
Skyddar mot
- aspiration
Tryck
20-30 mmHg
Nackdel
- lite trauma mot larynx, trakea och glottis
Intubation
1. Vad är fördelar med larynxmask före endotrakealtub?
2. Vilka är nackdelarna?
3. Kontraindikationer? 5 st
- om stort läckage trots justering/byte av storlek - byt till tub!
Vid oförväntat svår intubaiton
1. Hur undviker man detta bäst?
2.
Hur handlägger du en patient som är lätt att maskventilera men svår att intubera?
- Hur handlägger du en patient som är svår att både maskventilera och intubera?
- En bra preop bedömning
ALLTID - kalla på hjälp, max 3 försök, flöda syrgas!!!!
Maskvent ok, svår intubering - gott om tid att fundera då vi får ner luft i patienten.
- videolaryngoskop till att börja med
Maskvent svår, intubeirng svår - kalla på hjälp direkt!!!
- optimera maskventilation med svalgtub
- tvåmansteknik med jawthrust och mask
- SÄTT LARYNXMASK TIDIGT i sådan situation för att säkra luftvägen för nu. Larynxmask på plats - gott om tid att fundera.
-ev fiberlaryngoskop via larynxmasken. larynxmasken kan sen tas bort eller va kvar
Vid ofräväntat svår intubation
Hur handlägger di en patient där du inte kan oxygenera patienten - saturationen sjunker. Du får inte ner tub, flera personer har provat intubera med olika tekniker, och får ändå desaturation. Du måste göra en konitomi alltså - hur görs denna? Var finns membrana cricotyreoidea?
AKUT - kalla på hjälp!
- Koniotomi. skära genom membrana cricotyreoidea - ledare in - sen tub över ledaren.
- Membranet man skär ligger i medellinjen på halsen, under sköldbrosket (adamsöpplet) och ovan ringbrosket. Grop på 1 cm där man går in.
På barn
- trakeostomi pga koniotomi ej möjligt
- trakeostomi görs längre ner ofta mellan 2-3 ringbrosket. Kräver mer erfaren som gör detta oftare t.ex. ÖNH-läkare.
- högre risk för blödning jämfört koniotomi
Om det är förväntat en patient som är omöjlig att intubera t.ex. något sitter i vägen i halsen t.ex. tumör eller främmande kropp, kan i specialfall trakeostomi göras under lokalbedövning eller vaken intubering med videolaryngoskop vid t.ex. tungbastumör. Lokalbedövning då i mun och svalg.
