Intoxications Flashcards
Méthodologie d’une résolution d’un cas clinique en médecine du travail!?
Synthèse du cas clinique (2)
Diagnostic évoqués 04
Diagnostic le plus probable
Conduite à tenir
Ecarter le sujet de l’atmosphère polluée
- Attitude médicale : traitement symptomatique
- Rechercher des cas similaires parmi les collègues de travail
- Attitude préventive : faire une enquête à la recherche d’une faille au niveau des moyens de prévention
Méthodologie de la prévention d’une maladie professionnelle !?
Prévention technique collective et individuelle
Prévention médicale
Réparation
Réparation méthodologie !?
L’intoxication chronique à l’Arsenic est réparée au titre du tableau N° … des maladies professionnelles indemnisables :
- conditions :
- type d’atteinte figure sur le tableau
- délai de prise en charge est respecté
- liste des travaux est indicative
- le médecin du travail délivre au malade un certificat médical de constatation de la maladie professionnelle en trois exemplaires
- le travailleur déclare dans un délai de 15 jours à 1 mois à la CNAS sa maladie professionnelle
Il s’agit de M. A.D., âgé de 34 ans, occupant un poste d’épilation des peaux sans aucun moyen de protection depuis 08 ans. Il présente un tableau clinique d’atteinte neurologique à type de polynévrite sensitivomotrice douloureuse avec altération de l’état général et une atteinte cutanée à type d’hyperpigmentation.
1/ Diagnostic à évoquer (04/20)
Neuropathie : diabétique; alcoolique : absence de prise ; polynévrite sensitivomotrice due à l’intoxication à l’hexane, intoxication au disulfure de carbone, intoxication à l’Arsenic
2/ Diagnostic le plus probable (04/20) arsenic * source d’exposition en faveur * polynévrite sensitivomotrice * atteinte cutanée : mélanodermie
3/Conduite à tenir (10/20)
- traitement symptomatique :
- antalgiques
- AINS
- Vit B1B6
- Thalassothérapie
Prévention technique
1/ collective :
- Respect des TLV : < 10 mg/m3
2/ individuelle :
Prévention médicale
- Recherche et dosage de l’arsenic urinaire et sanguin
Réparation
tableau N° 20
Prothésiste dentaire ; rhinite et asthme , dermite du pouce , syndrome de Raynaud et troubles vasomoteurs , et la gastrite chronique atrophique !?
Metacrylate de méthyl
Tableau 82
1an de dpe
La fabrication de prothèses, en particulier en chirurgie orthopédique, dentaire et oculaire
PEC ML:
éviction et traitemet symptomatique
déclaration
dépistage chez les autre collègues
prévention : technique ( ventilation ..., étiquetage, EPI) medicale :Vaccination ...Eczéma de contact au bichromate de potassium ( Ciment) ! ?
un bilan allergologique recherchant une sensibilisation au chrome VI (Cr 6+)
Les test cutané peut s’étaler au nikel et cobalt tests épicutanés avec la batterie standard qui contient les principaux allergènes du ciment
bichromate de potassium 0,5 %
- chlorure de cobalt 1 %
- sulfate de nickel 5 %
- additifs du caoutchouc
- thiurame-mix 1 % dans la vaseline
- mercapto-mix 1 %
- mercapto-benzothiazole 2 %
- IPPD 0,1 %
- résines époxy 1 %
AES ; !?
déclaration en AT
Surveillance sérologique : Ac anti Hbs < ou > 10mu/l
1 er semaine , 3 et 6 mois
Les bons pratiques et les précaution standards
Conduite immédiate : nettoyage abondant à l’eau courante et au savant , application d’un antiseptique à bas de chlore (Dakin) …
Mr D. K. 40 ans, préparateur de colles dans une entreprise de fabrication de chaussures depuis 10 ans sans moyens de protection individuelle ou collective, qui consulte pour une fatigabilité excessive au niveau des membres inférieurs.
Il présente un syndrome neurologique : fatigabilité, paresthésie, amyotrophie des membres inférieurs et abolition du reflexe achilléen.
: diagnostic symptomatologique évoqué !?
L’anamnèse et l’examen clinique montrent que le sujet présente une atteinte des nerfs périphériques, bilatérale et symétrique.
Sensitive : paresthésie, engourdissement
Motrice : parésie : faiblesse localisée au niveau des jambes, amyotrophie
Abolition des réflexes achilléens.
Atteinte mixte : Polynévrite sensitivo-motrice.
Examen complémentaire pour Confirmée la Polynévrite sensitivo-motrice !?
L’étude électrique de l’activité musculaire met en évidence les lésions caractéristiques du nerf périphérique et confirme donc objectivement cette atteinte (électromyographie) : ralentissement des vitesses de conduction, diminution de la période réfractaire et diminution de l’excitabilité.
les différentes étiologies de la polynévrite sensitivo-motrice !?
Etiologies professionnelles : Arsenic Hexacyclohexane Hexane Sulfure de carbone La méthyl n-butylcétone Le trichloréthylène Les mélanges de solvants (xylène, acétone, toluène, 2 nitro-propane) Les sels de thallium (rodenticide) Le DDT (diclorodiphényltricloroéthane)
Etiologies non professionnelles : Ethylisme chronique Les complications de maladies métaboliques (Diabète) Insuffisance rénale Causes infectieuse (diphtérie, HIV) Carentielle (béri-béri) Inflammatoire Syndrome paranéoplasique Sclérose latérale amyotrophique Polyradiculonévrite
Mr D. K. 40 ans, préparateur de colles dans une entreprise de fabrication de chaussures depuis 10 ans sans moyens de protection individuelle ou collective, qui consulte pour une fatigabilité excessive au niveau des membres inférieurs.
Il présente un syndrome neurologique : fatigabilité, paresthésie, amyotrophie des membres inférieurs et abolition du reflexe achilléen.
Etiologie professionnelle la plus probable !?
Il s’agit d’une polynévrite sensitivo-motrice due à une intoxication chronique à l’hexane.
Arguments cliniques :
Début progressif avec des troubles subjectifs sensitifs (fourmillements, engourdissement) puis apparition de troubles moteurs (faiblesse des jambes) caractéristique de l’installation de la polynévrite sensitivo-motrice à l’hexane
Absence d’éléments en faveur d’une autre étiologie.
Arguments professionnels :
L’hexane est habituellement utilisé dans l’industrie de la chaussure comme solvant de colle
Notion d’exposition excessive (opérateur utilisant 300L/jour)
Sans protection individuelle et collective (local mal aéré)
Durée d’exposition de 10 ans.
Examens complémentaires à mettre en ouvre pour confirmer l’intoxication à l’hexane !?
Dosages biologiques : Métabolites urinaires de l’hexane : Dosage de 2,5-hexanedione Dosage urinaire du 2-hexanol Dosage urinaire du n hexane Analyse atmosphérique de l’hexane (VME 50 PPM)
Conduite à tenir médico-légale !?
Vis-à-vis du salarié :
Eviction professionnelle (bon facteur pronostic dans l’évolution)
Déclaration en maladie professionnelle selon le tableau n° 58 des maladies professionnelles indemnisables : polynévrite avec troubles électromyographiques, travaux de collage (liste indicative)
Vis-à-vis de l’employeur :
Evaluation du risque pour l’ensemble des salariés : mesures métrologiques au niveau des différents postes de travail, mesures biologiques et toxicologiques, EMG (dépistage)
Amélioration des conditions de travail :
Substituer l’hexane (cyclohexane ou méthylpentane) moins toxiques
Automatisation du procédé de distribution de la colle
Limiter la teneur en hexane dans le solvant
Aménagement d’un local normatif pour la préparation des colles
Aspiration des vapeurs
Respects des valeurs moyennes d’exposition
Agir sur l’organisation du travail (rotation, réduire la durée d’exposition)
Étiquetage des produits, récipients fermés
Information des travailleurs sur le risque
Protection individuelle appropriée (gants, masques, tenue de travail)
Surveillance médico-environnementale :
Mettre en place un programme de surveillance médico-environnementale pour l’ensemble des salariés (examen clinique, biologique et toxicologique, EMG, métrologie d’atmosphère).
valeurs limites d’exposition à court terme (VLCT) !?
Ce sont des valeurs mesurées sur une durée maximale de 15 minutes. Leur respect prévient les risques d’effets toxiques immédiats ou à court terme.
valeurs limites de moyenne d’exposition (VME) !?
mesurées ou estimées sur la durée d’un poste de travail de 8 heures, elles sont destinées à protéger les travailleurs des effets à moyen ou long terme. La VME peut être dépassée sur de courtes périodes, à condition de ne pas dépasser la VLCT (si elle existe).
L’hexane est un solvant puissamment neurotoxique qui peut provoquer des neuropathies périphériques
lorsqu’il est inhalé par addiction ou en milieu industriel. Nous rapportons un cas de polyradiculonévrite aiguë lié à une addiction au n-hexane.
Observation Patient de 25 ans toxicomane et reniflant la colle depuis l’âgé de 16 ans, admis pour tétraparésie à début distal avec extension proximale associée à des paresthésies, d’installation aiguë survenant deux semaines après arrêt de l’intoxication. Les réflexes ostéotendineux étaient abolis aux MI sans troubles sensitifs. L’électroneuromyogramme montrait des caractéristiques de démyélinisation en faveur d’une
polyradiculoneuropathie des 4 membres. L’analyse du LCR ne montrait pas de dissociation albumino-cytologique. Les sérologies (syphilitique, VIH et de l’hépatite B et C) étaient négatives. Le patient a bénéficié de cinq séances d’échanges plasmatiques sans nette amélioration. L’évolution a été marquée par l’apparition de troubles respiratoires nécessitant une ventilation assistée. Le décès est survenu un mois après son
admission en réanimation par dépression respiratoire.
Discussion L’atteinte périphérique survient suite à une
exposition chronique au n-hexane. La polynévrite sensitivomotrice à prédominance distale reste le tableau le plus fréquent. L’électroneuromyogramme met en évidence l’association d’atteinte démyélinisante et axonale. Le pronostic est lié à la sévérité de l’atteinte axonale.
Conclusion Cette observation illustre un cas rare et grave d’une polyradiculonévrite aiguë évoluant vers le décès après intoxication massive et chronique au n-hexane.
machiniste 51 ans , sans antécédents pathologiques particuliers , exposé depuis 15 ans aux encres dans une imprimerie et examiné dans le cadre de la VP et chez lequel on retrouve une dermite irritative des deux mains des signes d’atteinte de SNC de type psycho organique améliorés lors des congés associés à des troubles du rythme objectivés par l’examen clinique.
Démarche diagnostic !?
1) Eliminer une urgence cardiaque , ESV = IM ++
2) Rechercher des signes en faveur d’un AVC et d’une HTA chronique : devant le syndrome psycho-organique ( irritabilité , agressivité ..etc)
3) Eliminer les causes extra professionnelle :
Eczéma atopique : aucun ANTC
4) le diagnostic le plus probable :
Intoxication chronique au solvants organiques chlorés plus une intoxication aigue à minima en rapport avec le sniffing quotidien et ce devant :
- La notion d’exposition
- eczema
- Syndrome psycho organique
- Troubles du rythme = Solvant chloré trichloréthylène
sera confirmer par la recherche de trijumeau , nevrite optique , métabolites urinaire: TCA, TCE
Encéphalopathie + néphropathie + stomatite
Hg chronique
Mr MK âgé de 45 ans fumeur chronique, se présente à la consultation de Médecine du travail pour :
- douleur thoracique depuis 04 mois et demi
- dyspnée d’effort depuis 01 mois et demi .
- poste de travail : soudeur en bijouterie sur une table isolante depuis 29 ans ,sans moyen de prévention .
- Interrogatoire : asthénie, amaigrissement chiffré de 4 kg .
- Examen clinique : Epanchent pleural.
- Rx : Image d’épanchent pleural, plaque pleurale.
- Biologie : VS légèrement accélérée.
- Ponction pleurale : liquide excudatif, légèrement hémorragique
- Ponction biopsie pleurale : prolifération tumorale maligne 1. quels sont les diagnostique à évoquer 2. quel est le diagnostique à retenir. 3. quelle serait votre CAT
diagnostique à évoquer : 04/20
1. Epanchement tuberculeux :
Evoqué devant :
- clinique
- état général
Eliminé devant :
- sujet apyrétique
- IDR à la tuberculine négative
- Aspect du liquide visqueux
- Biopsie :pas de granulome épithéloide gigantocellulaire avec nécrose caséeuse…
2/Epanchement purulent :
Evoqué : liquide visqueux difficile à retirer
Eliminé : - pas de signes infectieux important.
- Aspect de liquide retiré.
2. Epenchement métastatique :
Evoqué : - age
- fumeur chronique.
- Etat général.
- Aspect du liquide.
Eliminé :- absence d’autres localisations
- échographie abdominale normale.
- Reste de l’examen normal.
3. Tumeur primitive de la plévre :
Exposition : les tables isolantes peuvent contenir des corps d’amiante résistant à l’électricité, et à la chaleur
Possibilité d’émission de fibre d’amiante lors d’opération de soudage, grattage, sans moyen de protection depuis 29 ans.
Clinique :- age .
- tabac : études : de l’asbestose chez le tabagique
- épanchement pleural :
RX : épanchement pleural
épaississements pleuraux
Ponction pleurale : - présence de cellules malignes
- exsudat alb>30g/l
Mr MK âgé de 45 ans fumeur chronique, se présente à la consultation de Médecine du travail pour :
- douleur thoracique depuis 04 mois et demi
- dyspnée d’effort depuis 01 mois et demi .
- poste de travail : soudeur en bijouterie sur une table isolante depuis 29 ans ,sans moyen de prévention .
- Interrogatoire : asthénie, amaigrissement chiffré de 4 kg .
- Examen clinique : Epanchent pleural.
- Rx : Image d’épanchent pleural, plaque pleurale.
- Biologie : VS légèrement accélérée.
- Ponction pleurale : liquide excudatif, légèrement hémorragique
- Ponction biopsie pleurale : prolifération tumorale maligne
- quel est le diagnostique à retenir.?
le diagnostique le plus probable et à retenir est le mésothéliome pleural due à l’asbeste. 02/20
Compléter : - fibroscopie bronchique - mesure de la perméabilité des alvéoles Rechercher tumeur bronchique due à l’asbeste - EFR : - Test de diffusion du CO - LBA : recherche de corps asbestosique - 3BK directs à cultiver : - scanner thoracique :
calcification
dimension de la tumeur.
Mr MK âgé de 45 ans fumeur chronique, se présente à la consultation de Médecine du travail pour :
- douleur thoracique depuis 04 mois et demi
- dyspnée d’effort depuis 01 mois et demi .
- poste de travail : soudeur en bijouterie sur une table isolante depuis 29 ans ,sans moyen de prévention .
- Interrogatoire : asthénie, amaigrissement chiffré de 4 kg .
- Examen clinique : Epanchent pleural.
- Rx : Image d’épanchent pleural, plaque pleurale.
- Biologie : VS légèrement accélérée.
- Ponction pleurale : liquide excudatif, légèrement hémorragique
- Ponction biopsie pleurale : prolifération tumorale maligne
- quelle serait votre CAT !?
- Ecarter le sujet de son poste de travail.
- Traitement :
- Symptomatique : antalgique + ponction pleurale évacuation + exploration
- Hospitalisation dans un service de pneumo pour prise en charge totale adéquate. - recherches d’un cas similaire
- instauré et renforcé les moyens de prévention
- Prévention technique :
Inspection des lieux du travail :
contrôle régulier TLV
Respect des normes.
Substitution du toxique.
Améliorer le travail : aspiration à la source des poussières d’asbeste.
- travail en vase clos
- collecte des déchets dans des sacs étanches, fermés.
- Entretien régulier des locaux et des surfaces de travail
- organisation et planification du travail.
Education sanitaire des travailleurs
Individuelle :
1. moyens de protection individuelle :
• masque filtrant
• lunettes
• tenues de travail
• bottes
• gants
2. hygiène corporelle : lavage des mains
ongles coupé court et brossé
3. ne pas boire, fumer manger sur les lieux de travail
4. vestiaire à double compartiment
5. douche après le travail.
Médicale :
1. visite d’embauche :
• inapte : (-) de 18 ans
troubles respiratoire chronique
• Télé thorax de référence :document médico-légal
• EFR
2. visite périodique :
• examen clinique complet
• téléthorax de face
• EFR
• Test de la diffusion du CO
• Recherche régulière des cellules malignes dans les crachats
• Scanner si doute.
Réparation :02/20
• Tableau n=° 30
• Mésotheliome malin primitif de la plèvre
• Délais de prise en charge : 30 ans
Etiologies et dc differentiels d’une hémolyse aigue !?
Les données anamnestiques cliniques et biologiques sont en faveur d’une hémolyse aigue. La déglobulisation est intense : hématocrite à 32 % puis à 25 % en quelques heures avec hyperleucocytose à 35000 puis à 75000 globules blancs/ mm3
Les diagnostics à évoquer sont :
1- Les hémolyses aigues des hémoglobinopathies congénitales (Bêta thalassémie, drépanocytose et sphérocytose): le diagnostic est éliminé devant l’absence :
D’antécédents familiaux d’affections hématologiques.
De la triade caractéristique : pâleur, ictère et splénomégalie.
Mais surtout l’électrophorèse des protéines et le frottis sanguin qui permet de confirmer ces diagnostics :
- Thalassémies : HbA2 augmenté et HbF.
- Drépanocytose : HbS, test de falciformation )
2- Les infections bactériennes et parasitaires (paludisme surtout lors des accès palustres).
3- Les hémolyses auto-immunes observées lors d’infection virale, maladies lymphoïdes malignes, maladies auto-immunes, cirrhose hépatique. Le diagnostic repose essentiellement sur le test de coombs.
4- Hémolyse post transfusionnelle : absence de transfusion antérieure
5- Les hémolyses toxiques :
- Médicamenteuse : absence de prise médicamenteuse : aspirine, chloramphénicol, vit K.
- Brûlures
- Toxines animales
- Toxines végétales
- Chimiques :
- Hydrogène sulfuré: travaux dans les égouts.
- Hydrogène arsénié
Ahé de 50 ans ; hémolyse aigue avec thrombopénie et leucocytose , + une fièvre à 40 °c
Son travail consiste à tremper des boites en fer dans un alliage d’étain soumis à un traitement par l’acide sulfurique, entraînant l’évacuation de vapeurs toxiques.
- Discuter les principales substances chimiques observées en milieu professionnel à l’origine d’un tel tableau clinique ?
• Hydrogène sulfuré : c’est un gaz très toxique, et redoutable surtout pour les égoutiers.
• Dérivés nitrés des amines aromatiques (Dinitrobenzène, phényl hydroxylamine)
• Benzène et ses homologues
• Hydrogène arsénié : Il est surtout libéré au cours de nombreuses opérations industrielles notamment chaque fois qu’il y’a formation d’hydrogène en présence des composés arsenicaux.
c’est un hémolysant extrêmement puissant par action directe sur les globules rouges, l’hémolyse est très brutale, elle s’accompagne surtout d’ictère et de tubulopathie aiguë anurique l’examen du sang: sang brun chocolat. +++ Dc à évoquer
• Hémolyse parasitaire : l’ankylostomiase est la principale cause d’anémie chez les mineurs.
Hémolyse lié à l’hydrogène arsenié !?
L’hydrogène arsénié, gaz incolore non irritant qui s’est dégagé lors des opérations d’étamage (l’étain contient des impuretés d’arsenic).
L’arsine a une affinité particulière pour l’hémoglobine entraînant une hémolyse et une nécrose tubulaire aiguë. L’hémolyse est brève en raison de la rapide transformation dans l’organisme de l’hydrogène arsénié en arsénites.
L’hémolyse entraîne une anémie sévère et une fausse polynucléose par comptage d’hématies fantômes, vidées de leur contenu hémoglobinique.
CAT ML hydrogène arsenié
Oxygénothérapie pour lutter contre l’anoxie.
Transfusion sanguine de sang frais
Exsanguino-transfusion en cas d’insuffisance rénale aiguë.
Question 5
- Certificat médical de constatation pour une éventuelle déclaration soit en
accident du travail ou en maladie professionnelle (Tableau n°21). - Programme de surveillance spéciale des collègues de travail.
- Information des travailleurs sur les risques de l’hydrogène arsénié. - Travail en vase clos sous une hôte avec aspiration.
- Utilisations des moyens de protection individuelle.
- surveillance environnementale des lieux de travail.
Il s’agit d’un adulte de sexe masculin âgé de 59 ans sans antécédents particuliers, mis à part la notion d’un tabagisme important chiffré à 25 paquet.année, qui présente une douleur thoracique aigue syncopale survenue à la suite d’un effort physique important et qui me pose un problème de diagnostic et de prise en charge légale.
Ce cas me pose le problème du diagnostic étiologique d’une douleur thoracique syncopale. Elle peut
être d’origine
- Pleuro-pulmonaire : pneumothorax, embolie pulmonaire,
- Cardiovasculaire : IDM, coarctation de l’aorte, rupture d’anévrysme aortique.
- Digestive haute : perforation d’ulcère, rupture oesophagienne, pancréatite aigue, colique hépatique.
- Pariétale : fracture costale, hernie discale, zona
Le diagnostic le plus probable est un IDM du fait :
La notion de tabagisme important (25paquet année) : le tabagisme étant très athérogène.
La notion d’effort physique intense inhabituel (tisserand de profession et non manutentionnaire) précédant la survenue de la douleur
De l’âge du patient : 59 ans (augmentation du risque d’IDM à partir de cet âge).
Absence d’antécédents orientant vers les autres étiologies : douleur rythmée par le repas (ulcère), traumatisme thoracique, douleur neurologique, etc.
Dans tous les cas, je dois confirmer mon diagnostic par un ECG et le dosage des troponines sanguines, et j’écarterais les autres diagnostics par la pratique des examens paracliniques suivants :
Atteinte pleuro- pulmonaire : par radio du thorax et l’ECG
Atteinte digestive : fibroscopie, TOGD, dosage des enzymes pancréatiques (amylasémie, glycémie,) et hépatiques, échographie et TDM.
Atteinte pariétale : grill costal, radio du rachis dorsal, IRM etc.
Il s’agit d’un adulte de sexe masculin âgé de 59 ans sans antécédents particuliers, mis à part la notion d’un tabagisme important chiffré à 25 paquet.année, qui présente une douleur thoracique aigue syncopale survenue à la suite d’un effort physique important et qui me pose un problème de diagnostic et de prise en charge légale.
Question 2 : Quel est votre conduite à tenir légale.
Ma conduite à tenir légale est la déclaration de l’IDM comme accident du travail :
En application de la réglementation la notion d’accident du travail (AT) est définie par la loi 83.13 du 02 Juillet 1983 relative à la réparation des AT et MP et particulièrement son Article 6 : Est considéré comme accident du travail, tout accident ayant entraîné une lésion corporelle imputable à une cause soudaine, extérieure et survenue dans le cadre de la relation du travail.
L’accident a entrainé une lésion corporelle : l’infarctus d’une partie plus ou moins étendue du muscle cardiaque.
Cause soudaine extérieure : effort physique de manutention
relation de travail : la victime est un employé de cette entreprise, l’accident est survenu sur les lieux de travail, pendant les heures de travail.
En conclusion, il s’agit d’un accident de travail qui doit être déclaré par la victime ou, dans ce cas précis, par ses représentants ou ses ayants droits dans un délai de 24 heures
La déclaration se fait dans les 24 heures à l’employeur sur l’imprimé AT1 qui doit être
transmis par l’employeur à l’organisme des assurances sociales dans un délai de 48 heures.
La victime consulte un médecin de son choix (dans ce cas probablement le médecin des urgences médicales) qui lui délivre un certificat initial ou de prolongation (imprimé AT3) sur lequel il mentionne les constations faites lors de l’examen de la victime (le diagnostic, siège
des lésions et surtout le pronostic), il prescrit un arrêt de travail et peut déjà proposer un taux d’IPP.
Il peut prolonger l’arrêt de travail sur le même imprimé.
Après une convalescence de 02 mois, Mr Ammar s’adresse à vous pour une éventuelle reprise de travail. Quelle est alors la procédure à suivre.
Question 3 : Quelles mesures préventives recommandez-vous à l’employeur de Mr Ammar
Après une convalescence de 02 mois, Mr Ammar s’adresse à moi pour une éventuelle reprise de travail.
J’explique à mon patient, que du fait de la gravité du diagnostic et de l’importance des séquelles, la reprise doit se décider entre médecin traitant et médecin du travail de l’entreprise. Ce dernier doit se prononcer sur l’aptitude de ce travailleur à son ancien poste car il a perdu de ses capacités de travail, l’accident ayant généré des séquelles organiques et fonctionnelles. Je prescris à mon patient un certificat de consolidation (imprimé AT4) sur le quel je mentionne la date de consolidation, la date de reprise du travail (décidée en collaboration avec le médecin du travail) et le taux d’IPP.
Après une convalescence de 02 mois, Mr Ammar s’adresse à vous pour une éventuelle reprise de travail. Quelle est alors la procédure à suivre.Question 3 : Quelles mesures préventives recommandez-vous à l’employeur de Mr Ammar
Mr Ammar a été victime d’un accident de travail en accomplissant une tâche qui n’est pas la sienne.
Son médecin de travail l’a déclaré apte au poste de tisserand et non au poste de manutentionnaire :
L’employeur doit interdire tout changement de poste, de travail ou de tâche voire même de
lieu de travail sans avis d’aptitude du médecin du travail.
Les personnes âgées de plus de 55 ans doivent bénéficier d’une surveillance médicale spéciale (comme prévue par la législation)
Les efforts de manutention doivent être diminués par automatisation de cette tâche : chariots élévateurs, ponts roulants, etc..
Information des travailleurs sur les risques professionnels liés aux différents postes de leur entreprise.
âgé de 17 ans, impotence fonctionnelle des membres inférieurs installée ce matin.
fatigue intense, d’irritation, de troubles du sommeil et de difficulté à la marche, il rapporte également la notion de
coliques abdominales.
une paralysie flasque non douloureuse des 02 membres inférieurs, bilatérale et symétrique avec abolition des ROT. Au membre supérieur droit, il y’a abolition du ROT olécranien, le malade peut écarter les doigts, mais la main reste fléchie sur le poignet, les doigts sur les métacarpiens.
l’atelier de peinture : la peinture grise métallisée sans aucun moyen de protection.
Question 1 : quels diagnostics évoquez-vous ?
Question 3 : Quels examens complémentaires demandez vous pour confirmer votre diagnostic ?
Question 4 : quelle serait votre conduite médico-légale ?
Il s’agit de Mr Salim âgé de 17 ans, qui présente un syndrome neurogène composé de paralysie flasque et d’abolition des ROT siégeant à deux niveaux: membre supérieur droit et les 02 membres inférieurs et qui me pose un problème de diagnostic étiologique (01pt)
La Paralysie des membres inférieurs fait évoquer :
Atteinte de la corne antérieure :
sclérose latérale amyotrophique : écartée par l’absence de signes pyramidaux et l’abolition des ROT
poliomyélite antérieure aigue : écartée par l’absence du syndrome infectieux d’installation aigue
atteinte de la racine nerveuse :
discopathie : écartée par l’absence de douleurs du nerf sciatique.
traumatisme du rachis : écartée par l’interrogatoire
compression extra médullaire par une tumeur, un hématome ou une spondylodiscite : écartée par l’absence de douleur progressive, des signes d’irritations : ROT polycinétiques
atteinte de la racine et du nerf : radiculonévrite
Guillain Barré : très probable car paralysie ascendante symétrique et bilatérale touchant les nerfs longs
atteinte de l’axone :
multinévrite : écartée par la symétrie et la synchronisation de la paralysie
polynévrite : atteinte bilatérale, symétrique et synchrone
Paralysie du membre supérieur droit : est une paralysie flasque touchant les muscles fléchisseurs des doigts et du carpe. Les muscles inter osseux sont épargnés
Il s’agit de Mr Salim âgé de 17 ans, qui présente un syndrome neurogène composé de paralysie flasque et d’abolition des ROT siégeant à deux niveaux: membre supérieur droit et les 02 membres inférieurs et qui me pose un problème de diagnostic étiologique (01pt)
Question 2 : quel est le diagnostic le plus probable. Justifiez votre réponse.
De ce fait il s’agit le plus probablement d’une
polynévrite saturnine vu :
paralysie des muscles du groupe REMACK du membre supérieur droit caractéristique du saturnisme chronique
paralysie des membres inférieurs ascendante, symétrique, bilatérale et non douloureuse.
Notion de colique associée
Notion d’exposition :
Pigment gris de la peinture automobile
Durée d’exposition : 60 heures par semaine,
Exposition massive : peinture très demandée
Moyens de protection individuelle : néant.
Il s’agit de Mr Salim âgé de 17 ans, qui présente un syndrome neurogène composé de paralysie flasque et d’abolition des ROT siégeant à deux niveaux: membre supérieur droit et les 02 membres inférieurs et qui me pose un problème de diagnostic étiologique (01pt)
Question 3 : Quels examens complémentaires demandez vous pour confirmer votre diagnostic ?
Les examens complémentaires à demander :
- EMG pour confirmer l’atteinte neurogène et qui va servir de référence aux examens ultérieurs.
- bilan toxicologique : dosage du plomb urinaire et sanguin
- bilan biologique :
- FNS avec frottis à la recherche d’anémie et d’hématies à ponctuations basophiles
- urée sanguine et urinaire
- porphyrines urinaires, coproporphyrines sanguines, delta ALA urinaire
Il s’agit de Mr Salim âgé de 17 ans, qui présente un syndrome neurogène composé de paralysie flasque et d’abolition des ROT siégeant à deux niveaux: membre supérieur droit et les 02 membres inférieurs et qui me pose un problème de diagnostic étiologique (01pt)
Question 4 : quelle serait votre conduite médico-légale ?
La conduite légale sera la suivante :
expliquer à mon patient qu’il s’agit d’une intoxication professionnelle par le plomb qui est reconnue et indemnisé par le tableau n° 1 des MP
lui recommander de déclarer lui-même sa MP à la caisse des AT/MP sur les imprimés AT16 en 02 exemplaires dans un délai min de 15 j et max de 03 mois.
lui établir un certificat médical de MP sur l’imprimé AT17 en 02 exemplaires dont un, lui est remis en main propre et l’autre est transmis à la caisse AT/MP.
Sur ce certificat je mentionne la nature de la MP, je prescris un arrêt de travail initial de 03 mois qui peut être prolongé.
La reprise se fera sur un le certificat descriptif de guérison ou de consolidation (imprimé AT04) sur lequel je mentionne la date de guérison ou de consolidation avec dans ce dernier cas un taux d’IPP. Le patient doit obligatoirement changer de poste de travail.
La reconnaissance par la CNAS en maladie professionnelle lui ouvre droit à des prestations en nature et en espèce
Les voies de recours sont :
o L’expertise médicale en cas de contentieux médical
o La commission d’invalidité en cas de contentieux technique portant sur le taux d’IPP
o La commission de recours préalable de wilaya en cas de contentieux général
h de 41 ans, qui a pris de l’ alcool à brûler et de benzodiazépines.
Admis en réanimation , il est en coma profond avec une dyspnée de Küssmaul, hypotonique, hyporéflexique, les pupilles en mydriase non réactives. La tension artérielle est conservée (120-60 mmHg), le pouls à 85/min, la température à 36.5°C. Au fond d’oeil, il existe un important oedème papillaire. L’ECG est normal.
Les gaz du sang réalisés donnent les résultats suivants :
- pH = 6.95
- PaCO2 = 16.8 mmHg
- PaO2 = 90 mmHg
- Bicarbonates = 12 mmol/L
- SaO2 = 99.3%
- Lactacidémie = 2.2 mmol/L
- Absence de corps cétoniques
Question 1 : Analysez le bilan biologique
Acidose (pH diminué)
PaCO2 diminuée, PaO2 normale, les bicarbonates sont diminués(22 normal), la SaO2 est normale, la lactacidémie est augmentée = acidose métabolique en cours de compensation
Absence de corps cétoniques = pas de coma acidocétosique
Dyspnée de Küssmaul : classiquement dans les acidoses métaboliques
h de 41 ans, qui a pris de l’ alcool à brûler et de benzodiazépines.
Admis en réanimation , il est en coma profond avec une dyspnée de Küssmaul, hypotonique, hyporéflexique, les pupilles en mydriase non réactives. La tension artérielle est conservée (120-60 mmHg), le pouls à 85/min, la température à 36.5°C. Au fond d’oeil, il existe un important oedème papillaire. L’ECG est normal.
Les gaz du sang réalisés donnent les résultats suivants :
Question 2 :
a. Quel est l’agent chimique responsable de cette intoxication ? Argumentez en vous basant sur les éléments biologiques et cliniques décrits
Intoxication au méthanol : présence d’un oedème papillaire +++, notion d’ingestion volontaire d’alcool à bruler, acidose métabolique
Incompatible avec une intoxication aux BZD
L’alcool à bruler est un mélange d’éthanol + méthanol : les symptômes sont souvent retardés car l’éthanol est plus affin pour les enzymes ADH et ALDH que le méthanol
H 55 ans est conduit aux urgences par les pompiers pour état d’ébriété et mouvements anormaux Il a été retrouvé somnolent dans un garage automobile, une bouteille d’alcool exotique à moitié vide à coté de lui (l’entourage prévient d’emblée que cette bouteille contient de l’antigel). Cet homme est alcoolique chronique, SDF et passait la nuit depuis deux jours dans ce garage. A l’admission aux urgences, surviennent deux crises convulsives tonicocloniques généralisées. Le malade est dans un coma hypertonique, les pupilles sont symétriques et réactives. La respiration est rapide et ample, l’auscultation pulmonaire est claire et la tension artérielle est à 100/70 mmHg. Le pouls est à 100/min et la température à 37,5 °C A l’ECG, les ondes T amples et pointues font suspecter une hyperkaliémie Résultats GdS : pH = 7.01 Bicarbonates = 9 mmol/L PaO2 = 95 mmHg PaCO2 = 28 mmHg SaO2 = 97% Résultats Iono : Sodium = 145 mmol/L Potassium = 6.5 mmol/L Calcium = 1.8 mmol/L Chlorures = 110 mmol/L Créatinine = 200 micromol/L Urée = 11 mmol/L Glucose = 16 mmol/L Lactates = 3.5 mmol/L Protéines = 70 g/L De plus, on observe l’absence d’acétonémie et d’acétonurie. L’alcoolémie est nulle, la recherche de psychotropes dans le sang et l’urine est négative
Question 1 = Interprétez les résultats biologiques acidose, hyperkaliémie, hypocalcémie, insuff rénale, hyperglycémie Bicar et PaCO2 diminuée
Question 2 = Comment interpréter les troubles de l’équilibre acido-basique ? Quel examen devrait-on réaliser pour déterminer la nature de l’insuffisance rénale
Question 3 = Quelle intoxication aiguë semble probable, et sur quels arguments ? Quel examen devrait-on réaliser pour confirmer le diagnostic ?
Question 1 = acidose, hyperkaliémie, hypocalcémie, insuff rénale, hyperglycémie Bicar et PaCO2 diminuée
Question 2 = Comment interpréter les troubles de l’équilibre acido-basique ? Quel examen devrait-on réaliser pour déterminer la nature de l’insuffisance rénale
calcul du TA = (Na+) + (K+) - (Cl-) - (HCO3-) = 35 mmol/L (–> augmenté) , taux très élevé, pas expliqué par l’augmentation des lactates acidose métabolique par apport exogène d’acide (acide glycolique), partiellement compensée (diminution de la PaCO2)
Mesure de la clairance de la créatinine (IR organique ici : résultat (Na+)ur/(K+)ur >1 ou créatu/creatp < 20 ou uréeu/uréep<10 )
Question 3 = Quelle intoxication aiguë semble probable, et sur quels arguments ? Quel examen devrait-on réaliser pour confirmer le diagnostic ?
Intoxication à l’éthylène glycol : antigel, ébriété, acidose, hypocalcémie, hyperglycémie (pas due à une acidocétose diabétique car on observe l’absence d’acétonémie et d’acétonurie) Confirmation du diagnostic par dosage de l’EG par CPG-ionisation de flamme par HPLC ou méthodes enzymatiques Taux > 0.5 g/L = intox grave (mais la gravité est surtout estimée par rapport à l’intensité de l’acidose et la concentration en métabolites sanguins
Argument diagnostic = cristaux d’oxalate de Ca urinaires au microscope, forte VPP (si on en a : presque sur qu’on est en présence d’une intox à l’EG mais présent que dans 50% cas.)
M. A.D., âgé de 34ans, travaille au poste d’épilation des peaux des animaux depuis 08 ans dans une entreprise de tannerie . Il consulte pour des paresthésies douloureuses au niveau des extrémités et des myalgies diffuses faiblesse musculaire prédominant aux extenseurs des doigts
- l’examen des téguments révèle des hyperpigmentations gris bleuâtre diffuse
1/- Quels types d’atteintes peut présenter ce sujet ?
2/- Quels sont les diagnostics que vous évoquez ?
3/- Est ce qu’on peut le considérer comme une maladie professionnelle,
- quelles sont les conditions de déclaration ?
- si oui, comment ?
4/- Quelle est votre attitude face :
- au sujet lui même ?
- aux autres travailleurs ?
Il s’agit de M. A.D., âgé de 34 ans, occupant un poste d’épilation des peaux sans aucun moyen de protection depuis 08 ans. Il présente un tableau clinique d’atteinte neurologique à type de polynévrite sensitivomotrice douloureuse avec altération de l’état général et une atteinte cutanée à type d’hyperpigmentation.
1/ Diagnostic à évoquer (04/20)
Neuropathie :
- neuropathie diabétique : glycémie normale
- neuropathie d’origine alcoolique : absence de prise d’alcool
- polynévrite sensitivomotrice due à l’intoxication à l’hexane : à éliminer car la source d’exposition n’est pas en faveur
- intoxication au disulfure de carbone : source d’exposition n’est pas en faveur, absence d’atteinte endocrinienne, d’atteinte du nerf optique, diagnostic à écarter
- intoxication à l’Arsenic
2/ Diagnostic le plus probable (04/20) Il s’agit probablement d’une intoxication chronique à l’arsenic * source d’exposition en faveur * polynévrite sensitivomotrice * atteinte cutanée : mélanodermie
Réparation
L’intoxication chronique à ….. est réparée au titre du tableau ……. des maladies professionnelles indemnisables :
- conditions :
- type d’atteinte figure sur le tableau
- délai de prise en charge est respecté
- liste des travaux est indicative
- le médecin du travail délivre au malade un certificat médical de constatation de la maladie professionnelle en trois exemplaires
- le travailleur déclare dans un délai de 15 jours à 1 mois à la CNAS sa maladie professionnelle
Prévention médicale
- Visite d’embauche : écarter les sujets qui présentent des lésions cutanées et muqueuses risquant de s’aggraver au contact de l’Arsenic
- Visite périodique :
- Interrogatoire
- Examen clinique :
* cutanéomuqueux
* hématologique
* système nerveux central
* système nerveux périphérique
- Recherche et dosage de l’arsenic urinaire et sanguin
Prévention technique
1/ collective :
- Respect des TLV : < 10 mg/m3
- Travail en vase clos
- Aspiration des poussières
- Ventilation des locaux
- Organisation du travail
2/ individuelle :
- Ne pas manger, boire ou fumer sur les lieux de travail
- Port de gants
- Protection des vois respiratoires : masque filtrant, à adduction d’air
Conduite à tenir (10/20)
- Ecarter le sujet de l’atmosphère polluée
- Attitude médicale : traitement symptomatique :
- antalgiques
- AINS
- Vit B1B6
- Thalassothérapie - Rechercher des cas similaires parmi les collègues de travail
- Attitude préventive : faire une enquête à la recherche d’une faille au niveau des moyens de prévention
