Ambiances

Question 1

Il s’agit de Mr H.Abdellaziz, 45 ans, musicien de profession qui présente une hypoacousie d’installation progressive qui me pose un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge légale :
L’hypoacousie peut être de transmission (la cause est dans le CAE et ou l’oreille moyenne) ou de
perception s’il y a atteinte de l’oreille interne ou des voies centrales de l’ouïe.
1. quels diagnostics évoquez-vous ? Quel est le diagnostic le plus probable ? justifier
2. quels examens complémentaires demandez-vous ?
3. quelle est votre conduite légale.

Answer 1

1. atteinte du CAE :
   o obstruction par cérumen ou corps étranger
   o oedème de la paroi
   o sténose par un Kc du conduit
   L’examen otoscopique qui m.e.v un conduit normal : de couleur rose, peu de cérumen, sans squames permet d’écarter les atteintes du CAE
2. atteinte de l’oreille moyenne :
   o OMC : perforation tympanique
   o Affection infectieuse ou traumatique prolongée de l’enclume
   o Otospongiose
   o Epanchement ou KC de l’oreille moyenne
   L’examen otoscopique retrouve un tympan normal, sans anomalies des osselets (saillie uniquement de l’ombilic et du manche du marteau) sans épanchement ni processus (présence du cône lumineux témoigne d’un tympan normotendu) permet d’écarter les atteintes de l’oreille moyenne tels que : les épanchements, les perforations tympaniques et les Kc.
3. atteinte de l’oreille interne : par lésions des cellules ciliées de l’organe de Corti (surdité endocochléaire):
   o infections virales
   o médicaments et produits chimiques ototoxiques
   o bruit
   o otospongiose
   o maladie de Ménière
   o Presbyacousie
   o Séquelles de Méningite
   o Fracture de l’os temporal
4. atteinte des voies centrales de l’ouïe : VIIIe paire crânienne
   o tumeur de l’angle ponto-cérébelleux : neurinome de l’acoustique
   o toute affection des voies centrales : néoplasique, démyélinisante (SEP), dégénérative, infectieuse ou d’origine vasculaire (anévrisme…)
    Le mode d’installation progressive permet d’écarter les maladies infectieuses, les traumatismes et les fractures temporales.
    L’absence de vertiges, d’acouphènes et de sensation d’oreille bouchée permet d’écarter un
   Ménière, neurinome de l’acoustique
    L’âge permet d’écarter la presbyacousie
    L’enquête familiale et l’âge permettent d’écarter l’otospongiose
    L’interrogatoire permet d’écarter la prise de médicaments ou l’exposition professionnelle à
   des produits ototoxiques : streptomycine, mercure, plomb, monoxyde de carbone etc.…
    Le neurinome de l’acoustique est également écarté au début par l’unilatéralité de la surdité et à
   un stade avancé par l’association d’autres manifestations neurologiques.
   Donc il s’agit probablement d’une surdité provoquée par le bruit vu :
   Notion d’exposition : joueur d’instrument de musique : le violon
   Durée d’exposition : au moins 20 ans puisque début au jeune âge
   Début progressif
   Bilatéralité des lésions
   Néanmoins je dois pratiquer des examens complémentaires pour confirmer mon diagnostic

Question 2

Il s’agit de L.G âgé de 50 ans, marié et père de 5 EVBP, non fumeur, occupant le poste d’estampeur dans une forge depuis 20 ans, s’est présenté en consultation dans le cadre de la visite périodique.
Biométrie : taille : 1m60
Poids : 70 kg
TA : 12/06
Intensité du bruit 130 dB dans l’atelier forge
L’interrogatoire :
Le malade fait répéter la voix haute et il rapporte la notion de :
- fatigue
- bourdonnement d’oreille bilatérale
- hypoacousie bilatérale
- pas de vertige
Examen clinique
Examen ORL :
Examen otoscopique :
- tympan intacte non perforé
- pas de bouchon de cérumen
- pas de polype
- pas d’otite
Examen des autres appareils est sans particularité

Examen paraclinique :
Audiogramme : surdité de perception bilatérale et symétrique
Epreuve de Weber : le son est latéralisé du coté sain

Questions :
1/ quel est le diagnostic différentiel ?

Answer 2

Surdité de perception bilatérale et symétrique confirmée par :

• l’exposition professionnelle, poste d’estampeur dans une forge durant 20 ans à une intensité de 130 db
• les signes fonctionnels : bourdonnement d’oreille bilatérale, hypoacousie bilatérale.
• audiogramme : surdité de perception bilatérale et symétrique
• Weber : latéralisé du coté sain
• aucun antécédent d’otite

2/ le diagnostic différentiel : 04/20

• presbyacousie : devant l’âge mais éliminée car déficit auditif élevé
• maladie de Ménière : éliminée car pas de vertige ni de vomissement
• otite chronique : éliminée car pas de signes cliniques ni otoscopique en faveur
• surdité médicamenteuse : pas de notion de prise médicamenteuse
• surdité post traumatisme crânien : pas de notion de traumatisme crânien
• surdité toxique à l’oxyde de carbone : pas de notion d’exposition

Question 3

Il s’agit de Mer L.G âgé de 50 ans, marié et père de 05 EVBP , non fumeur, occupant le poste d’estampeur depuis 20 ans, s’est présenté à la consultation pour des bourdonnement d’oreille bilatérale et une hypoacousie bilatérale, l’examen ORL est sans particularité.
L’examen paraclinique :
Audiogramme : surdité de perception bilatérale et symétrique
Weber : surdité de perception car le son est latéralisé du coté sain
CAT médico-légale !?

Answer 3

Conduite à tenir médico-légale : 12/20

• retrait définitif du poste de travail
• pas de traitement médical ni chirurgical
• déclarer la maladie professionnelle au titre du tableau N°42 des maladies professionnelles indemnisables, le poste figure dans le tableau, le délai de prise en charge est respecté
• calcul du déficit auditif selon la formule :

Déficit = (D500)2 + (D1000)4 + (D2000)3 +(D4000)
10
> ou = 35 DB pour meilleur oreille
le déficit auditif calculé sur l’audiogramme de notre malade est de 61db sur la meilleur oreille

• prévention :
  a/ technique collective :
  Lutte contre le bruit à la source : méthode la plus efficace mais la plus difficile à mettre en œuvre pour cela :
• modifier ou remplacer l’outillage bruyant
• rechercher un autre procéder de fabrication
• isoler la machine en cnveloppant toute la machine par une cabine insonorisée
• veiller au bon entretient et à la lubrification des machines
• limiter la propagation du bruit par des écrans
• contrôle de l’ambiance sonore à l’aide de sonomètre
• faire la correction acoustique de l’atelier

b/technique individuelle :
- bouchons d’oreille
- les serres tête
- les casques sont gênants car très lourds
les atténuations varient en pratique entre 15db et 25db

Prévention médicale :
A l’embauche : écarter les sujets présentant des affections ORL et neuropsychiques 
- Séquelles de traumatisme du crane
- affection mentale
- otites chroniques

visites périodiques :

• visite complète et minutieuse centrée sur la sphère ORLet neuropsychique
• audiogramme tous les ans
• contrôle sonomètrique des ateliers

Question 4

38 ans se présente . douleur persistante au niveau du coude droit. sondeur depuis six ans / creuser des trous dans de la roche et utilise un marteau piqueur.
Douleurs du compartiment externe du coude droit irradiant vers le versant radial de l’avant-bras, majorées par les mouvements de flexionextension.
engourdissement des doigts avec modification de la coloration du 2e , 3e et 4e doigts de la même main droite.
Question 1 : Quels diagnostics évoquer, quel est votre diagnostic le plus probable? Justifiez vos réponses.

Answer 4

Il s’agit ‘du jeune adulte qui présente en réalité deux symptômes, chacun permet d’évoquer plusieurs diagnostics.
Devant la douleur du coude : il peut s’agir
- Cervico-brachialgies C6C7 : éliminées par la topographie de la douleur.
- Arthrose du coude : douleur de type inflammatoire
- Arthrite : absence de signes infectieux et inflammatoire locaux : oedème, rougeur et fièvre
- Epitrochléite : diagnostic le plus probable avec comme éléments positifs :
o Topographie de la douleur : en rapport avec le muscle carré pronateur qui part de l’épitrochlée humérale et finit sur la face externe du radius en son milieu.
o Majoration par les mouvement de flexion-extension : le muscle carré pronateur est un muscle pronateur.
o La notion d’exposition professionnelle : les vibrations du marteau piqueur sont réputés pour être à l’origine des lésions du coude : arthrose, épicondylite, épitrochléite.

Devant le phénomène de Raynaud :
- Maladie de Raynaud : ce diagnostic est retenu lorsque les autres causes secondaires ont été éliminées.
Les causes secondaires sont éliminées par le contexte clinique, l’interrogatoire puis les examens complémentaires :
- Collagénoses : LED ; sclérodermie,
- artériopathie occlusive :athérosclérose, thrombo-angéite oblitérante…
- Troubles neurologiques : syndrome du canal carpien…
- Dyscrasie sanguine agglutinines froides, cryoglobulinémie…
- Médicamenteuse : bêtabloquants ; dérivés de l’ergot,..
- Traumatique : vibrations, électrocution, traumatisme thérmique….
La cause traumatique due aux vibrations est le diagnostic le plus probable vue la notion d’exposition :
métier réputé favorisant la survenue de troubles neurovégétatifs.

Question 5

Question 2 : Quels examens complémentaires demander ?

Answer 5

L’examen clinique bien conduit permet de confirmer le diagnostic et évitera tout examen paraclinique.
Néanmoins, je demanderais une radiographie du coude à la recherche d’arthrose hyperostosante associée ou débutante.
Pour les troubles angioneurotiques je demande un doppler vasculaire des artères digitales.

Question 6

Question 3 : quelle serait votre conduite à tenir médico-légale si la pathologie est
reconnue d’origine professionnelle ?

Answer 6

CAT médicale :
- Je prescris un antalgique et un anti inflammatoire associé obligatoirement au repos
- Je prescris donc un arrêt de travail pour permettre à l’articulation de se reposer.
La pathologie est reconnue d’origine professionnelle et est indemnisée.
 Je lui établis un certificat de MP (imprimé AT17) en 03 exemplaires dont deux sont adressés à la CNAS et un est remis à l’intéressé. Je prescris sur ce même certificat le nombre de jours de repos.
 J’explique au travailleur qu’il doit déclarer lui-même sa MP à la CNAS : il doit établir une déclaration de MP en 02 exemplaires (imprimé AT8) et les déposer à la caisse des AT/MP dans un délai de 15 jours
 Son employeur doit lui remettre une attestation de travail.
Au bout de 21 jours la caisse des assurances sociales doit se prononcer sur l’authenticité de la déclaration. Passé ce délai, la maladie est reconnue et indemnisée comme maladie professionnelle.
En cas de rejet la voie de recours permet de demander l’avis d’un médecin expert qui s’imposera aux deux parties.
La reconnaissance en MP ouvre droit à des prestations en espèces et en natures.

Question 7

Question 4 : quelle serait votre action préventive au niveau de l’entreprise.

Answer 7

Au niveau de l’entreprise mon action s’effectue de deux manières :
Prévention technique
 collective : je conseille à l’employeur
o lors de l’achat des machines, de choisir un matériau le moins vibrant possible
o de réduire le temps des postes,
o de varier les travaux
 Individuelle : je sensibilise les travailleurs de
o travailler au dessous du niveau de l’épaule
o éviter les facteurs déclenchant, tels que le froid.
Prévention médicale :
 A la visite d’embauchage :
o j’écarte les sujets présentant des lésions vasculaires, ou articulaires
 A la visite périodique :
o je recherche les premiers troubles angioneurotiques
o je fais une radiographie du poignet et du coude à la recherche de lésions articulaires similaires.
 A la visite spontanée :
Je pratique un doppler ou une angiographie si le patient rapporte la notion de troubles angioneurotiques.