Intestino Flashcards
Quali sono le 4 tipologie di cellule che si possono incontrare nella mucosa del piccolo intestino?
- Colonnari: dotate di microvilli, funzione di assorbimento;
- Mucipare caliciformi (Goblet cells): mucosecernenti;
- Cellule di Paneth: contengono enzimi con funzione difensiva, protezione cellule staminali e regolazione flora microbica; piccole, citoplasma con granuli rosa in EE disposti nel lato apicale (riversano il secreto nel lume);
- Cellule endocrine: produzione serotonina e somatostatina; poche, citoplasma con granuli rosa in EE disposti nel versante basale (riversano ormoni nel circolo ematico);
Qual è l’unica porzione dell’intestino tenue in cui si trovano le ghiandole di Brunner? E a cosa servono?
Nel duodeno.
Sono ghiandole a secreto alcalino che neutralizza l’acidità gastrica.
Come si può definire la celiachia?
Malattia immunomediata del TGI di natura infiammatoria che si manifesta nei confronti dei peptidi presenti nel glutine, in soggetti geneticamente suscettibili portatori dell’aplotipo HLA DQ2/DQ8.
Come varia la clinica della celiachia sulla base dell’età dell’individuo affetto?
- Età pediatrica sintomi da malassorbimento;
- Età adulta riscontro di anemizzazione;
Esistono soggetti celiachi in assenza di aplotipo HLA DQ2 e/o DQ8?
No. Esistono soggetti HLA DQ2 e/o DQ8 non celiachi, ma tutti i celiachi sono HLA DQ2 e/o DQ8+.
In termini numerici e di sede, come devono essere le biopsie di tessuto intestinale per poter fare diagnosi di celiachia in maniera corretta?
Perché devono essere fatte biopsie in quelle sedi?
Devono essere multiple e in più sedi. Almeno 2 nel bulbo e almeno 2 nella seconda-terza porzione duodenale.
Il bulbo è la zona in cui le biopsie sono più sensibili, ma ci sono le ghiandole di Brunner che spingono sui villi e quindi potrebbero sovrastimare l’atrofia. Le biopsie nella seconda porzione duodenale non risentono di questo problema.
Quali sono le lesioni istopatologiche elementari della celiachia?
Sono patognomoniche?
- Infiltrazione linfocitaria: l’aumento linfocitario intraepiteliale è la conditio sine qua non per fare diagnosi; si usa l’immunoistochimica usando anticorpi anti-CD3. I valori compresi tra il 25-30% sono borderline, mentre valori superiori al 30% sono sempre patologici.
- Iperplasia delle cripte: cripte che si allungano.
- Atrofia dei villi: con abbassamento del rapporto villa/cripta che diventa <3:1 (nel bambino 2:1), fino alla loro completa scomparsa.
Nessuna di queste lesioni è patognomonica di celiachia.
Quali sono gli anticorpi che possono essere utili nella diagnosi di celiachia?
o Ab anti-transglutaminasi IgA: molto sensibili;
- nell’adulto valori >5 volte il cut-off sono indice di diagnosi quasi certo;
- nel bambino valori >10 volte il cut-off sono considerati diagnostici a tuti gli effetti, e non c’è bisogno dell’istologia.
o Ab anti-endomisio: molto specifici;
o Ab anti-gliadina deaminata: poco richiesti ad oggi;
- IgA sono ancora richieste ai bambini con meno di 2 anni, perché sono le prime a svilupparsi;
- IgG sono richieste nel caso di immunodeficienza selettiva da IgA;
Quando si utilizza il test genetico per la celiachia?
Ricerca aplotipo HLA DQ2/DQ8; non è indispensabile ma viene chiesto in caso di discordanza tra morfologia e clinica, o ai parenti del paziente per indagarne la predisposizione;
Quali sono le due classificazioni utilizzate nella celiachia?
- Classificazione di Marsh-Oberhuber: si basa sull’istologia.
1. Forma infiltrativa: è presente solo l’infiltrato linfocitario, un aumento del numero di linfociti CD3+ all’interno dell’epitelio.
2. Forma iperplastica: alla linfocitosi si aggiunge l’iperplasia delle cripte, con villi più o meno tozzi;
3. Forma distruttiva: alla linfocitosi si associa la distruzione dei villi, che vanno in atrofia - 3a: lieve
- 3b: moderata
- 3c: severa
Questa classificazione è una stima della gravità delle lesioni; in certi casi l’atrofia è talmente spinta che sembra di osservare il colon. - Classificazione di Corazza - Villanacci:
o Grado A: assenza di atrofia;
o Grado B: atrofia di basso grado (B1) o alto grado (B2);
Quali sono le principali 4 complicanze di celiachia?
- sprue refrattaria o celiachia refrattaria = persistenza dell’atrofia dei villi e della linfocitosi nonostante una ferrea dieta aglutinata della durata di 6 mesi/1 anno e che non può essere spiegata da altre cause (linfoma intestinale).
- Malattie linfoproliferative: rischio aumentato di 3-4 volte rispetto alla pop generale di sviluppare linfomi non-Hodgkin extranodali
- Rischio di sviluppo di adenocarcinoma, adenoma, e carcinoide.
- Complicanze epatiche
Quali sono le zone di tratto gastrointestinale in cui le cisti di Giardia lamblia liberano i trofozoiti?
Duodeno e digiuno prossimale.
Quali sono le tre manifestazioni istologiche possibili della giardiasi?
- Presenza del parassita senza lesioni della mucosa;
Il parassita ha circa le dimensioni di un nucleo di una cellula epiteliale, forma a pera ed è binucleato (aspetto “a occhiali”); - Linfocitosi intraepiteliale senza alterazione dei villi;
- Linfocitosi intraepiteliale con atrofia dei villi e iperplasia delle cripte.
Segna l’affermazione corretta tra le due:
- l’adenoma ampollare ha più/meno rischio di evolvere ad adenocarcinoma rispetto all’adenoma non ampollare
- la prognosi di adenocarcinoma ampollare è migliore/peggiore rispetto ad adenocarcinoma non ampollare
Segna l’affermazione corretta tra le due:
- l’adenoma ampollare ha più rischio di evolvere ad adenocarcinoma rispetto all’adenoma non ampollare
- la prognosi di adenocarcinoma ampollare è migliore rispetto ad adenocarcinoma non ampollare
Cos’è l’adenoma del piccolo intestino?
Lesione polipoide (sessile o peduncolata) del piccolo intestino, in cui è presente epitelio ghiandolare displastico
Quali sono le differenziazioni possibili dell’epitelio ghiandolare displastico dell’adenoma non ampollare?
Intestinale o gastrica.
Quali sono le differenziazioni possibili dell’epitelio ghiandolare displastico dell’adenoma ampollare?
Intestinale o pancreaticobiliare.
Qual è la forma di adenoma del piccolo intestino più a rischio di trasformazione maligna?
L’adenoma ampollare di differenziazione pancreaticobiliare.
Qual è la principale localizzazione dell’adenocarcinoma del piccolo intestino non ampollare?
Duodeno
Se si sospetta che un paziente abbia un adenocarcinoma del piccolo intestino, quali sono le manifestazioni che indirizzano l’ipotesi verso una forma ampollare?
Ittero indolente.
Quali sono le cause di colite ischemica?
Occlusive:
o Grandi vasi: Tromboembolismo arteria e vena mesenterica;
o Medi e piccoli vasi: DM, Artrite reumatoide, poliarterite nodosa, amiloidosi
o Ipercoagulabilità
o Ostruzione da fenomeni meccanici (carcinomi, aderenze, volvolo)
Non occlusive:
o Ipoperfusione (insufficienza cardiaca, ipovolemia)
o Condizioni infettive (E. Coli ,CMV)
o Farmaci (FANS)
Quali sono le caratteristiche di una colite ischemica acuta a danno localizzato? E la prognosi?
Danno acuto e reversibile = danno localizzato:
* Edema lamina propria
* Ghiandole in sofferenza con riduzione cellule Goblet
* Alterazione epitelio di rivestimento con erosioni
* Fenomeni riparativi: cellule che da allungate diventano piccole, appena costituite.
Prognosi: risoluzione completa in pochi giorni
Quali sono le caratteristiche di una colite ischemica acuta a danno esteso e irreversibile? E la prognosi?
Danno ischemico irreversibile = infarto intestinale:
* Edema lamina propria
* Ghiandole in sofferenza con riduzione delle cellule Goblet
* Necrosi e infarcimento emorragico a tutto spessore (fino alla sierosa)
* Importante infiltrato infiammatorio
* Pseudomembrane (granulociti neutrofili e detriti cellulari)
Prognosi: guarigione raggiunta in qualche mese oppure exitus. I fattori prognostici sono:
* Entità dell’ischemia e lunghezza del segmento coinvolto
* Cause
* Comorbidità
* Terapia chirurgica (se richiesta, il quadro è più severo con mortalità tra i 20-50%)
Come si presenta la colite ischemica cronica?
Diarrea ematica associata a dolori addominali post prandiali (richiesta di apporto ematico a livello intestinale che slatentizza la condizione ischemica). Se il danno cronico perpetua per lungo tempo può provocare stenosi e dare sintomatologia da ostruzione.
Dal punto di vista macroscopico, come si presenta la colite ischemica cronica?
Mucosa con foci di atrofia, granularità e pseudopolipi; segni di malattia attiva sono erosioni, emorragia e edema.
Dal punto di vista microscopico, come si presenta la colite ischemica cronica?
Segni di ischemia, fibrosi della lamina propria che tende a comprimere le ghiandole che appaiono così più piccole, lume ridotto e prove di muciparità.
Qual è la definizione di IBD inclassificata?
IBD che si presenta come RCU ma con segni minori di Chron. I segni non permettono di fare diagnosi certa o di RCU o di Chron. La diagnosi si può fare su biopsia dopo che è stato eseguito un work-up completo.
Qual è la definizione di IBD indeterminata?
non è un’entità biologica a sé stante, ma una condizione di dubbio. La diagnosi deve essere fatta su pezzo resecato e l’istologia non è discriminante né per RCU né per MC. Può succedere perché si arriva a resezione quando il paziente ha già fatto molte terapie mediche, raramente non presenta sintomatologia o non risponde alle terapie
Quante biopsie sono richieste per fare diagnosi di IBD?
Sono richieste almeno 2 biopsie per ogni tratto, compreso ileo terminale, per un totale di 5 pool di campioni. Vengono biopsiate anche aree che all’endoscopia sembrano normali perché potrebbero nascondere una patologia a livello microscopico e perché aree patologiche e normali in uno stesso tratto aiutano nella diagnosi differenziale tra RCU e MC.
Sarebbe opportuno fare 2-3 biopsie ogni 10 cm.
Dal punto di vista microscopico, quali sono le caratteristiche della rettocolite ulcerosa?
- Architettura alterata (più che nel Chron)
- Metaplasia ghiandolare - tipo Paneth nel colon sinistra.
- Flogosi mucosa (non è transmurale, la muscolaris mucosae fa da barriera)
- NO sclerosi parietale
- Pseudo-polipi infiammatori. Possibili granulomi criptolitici in vicinanza di una ghiandola rotta, come reazione da corpo estraneo.
- Ulcere mucose.
Dal punto di vista microscopico, quali sono le caratteristiche del morbo di Crohn?
- Distorsione architetturale;
- Metaplasia ghiandolare - tipo pilorico nell’ileo. Raro a cellule di Paneth.
- Flogosi transmurale fino al grasso peri-intestinale. Infiltrato infiammatorio organizzato in noduli di linfociti.
- Sclerosi parietale.
- Granulomi epitelioidei (istiociti e cellule giganti (non patognomico in DD con tubercolosi e sarcoidosi.
- Ulcere e fissurazione
Macroscopicamente, come si presenta la rettocolite ulcerosa?
Pseudopolipi e ulcere.
Macroscopicamente, come si presenta il morbo di Crohn?
- Discontinuità delle lesioni;
- Mucosa ad acciottolato;
- Ispessimento parete intestinale e raso mesenterico (reperto radiologico di stenosi ileale)
- Fase iniziale: piccole ulcere e mucosa iperemica; poi: ulcere, fissurazioni e stenosi.
Qual è la differenza, nell’ambito della rettocolite ulcerosa, tra colite inattiva e colite quiescente?
Colite inattiva: RCU ha andamento ondulante, quindi possono verificarsi fenomeni di guarigione spontanea. Sia che avvenga spontaneamente, sia che sia dopo terapia la guarigione non avviene in modo continuo ma segmentato; fare biopsie dopo aver iniziato la terapia pone difficoltà diagnostiche con il Chron.
Colite quiescente: permangono i segni di lesone cronica ma non quelli di attività di malattia.
Cos’è e a cosa serve lo score di Geboes?
E’ uno score utilizzata per valutare lo stato di attività della rettocolite ulcerosa.
* Attiva
* Inattiva (lesioni croniche ma non neutrofili)
* Quiescente (solo distorsione di architettura senza infiammazione)
* Guarigione (restitutio ad integrum, rara)
Le IBD espongono a rischio maggiore di sviluppo di carcinoma del colon-retto. Come si suddividono i programmi di screening?
- Basso rischio: ogni 5 anni si esegue o cromografia pancolica con biopsie mirate o 2/4 biopsie ogni 10 cm di colon (ogni 5 cm nel sigma inferiore e retto);
- Moderato: ogni 3 anni;
- Alto rischio: ogni anno (colite estesa con moderata/severa infiammazione visibile all’endoscopia o istologicamente, o parente di primo grado con CCR con meno di 50 anni, o displasia non trattata negli ultimi 5 anni o stenosi negli ultimi 5 anni o PSC)
Com’è definita la colite microscopica?
Infiammazione cronica della mucosa colica in assenza del corrispettivo macroscopico.
Come si presenta la colite microscopica dal punto di vista clinico?
Diarrea acquosa non emorragica (moderata o severa) + disidratazione + squilibri elettrolitici. In DD con IBS.
Quali sono i criteri di colite microscopica nella sua variante linfocitica?
Criteri diagnostici maggiori:
* >20 IEL/100 colociti (gli IEL sono intraepithelial lymphocytes)
* Infiltrato infiammatorio misto
* Architettura conservata
Criteri diagnostici minori:
* Danno dell’epitelio di superficie (diminuzione cellule Goblet, atrofia e degenerazione cellulare con vacuoli, carioressi e picnosi nucleare, distacco dell’epitelio)
* Metaplasia a cellule di Paneth
* Criptite focale
Quali sono i criteri di colite microscopica nella sua variante collagena?
Criteri diagnostici maggiori:
* Banda collagena subepiteliale >10um.
* Infiltrato infiammatorio misto
* Architettura mucosa conservata
Criteri diagnostici minori:
* Danno dell’epitelio di superficie (diminuzione cellule di Goblet, atrofia e degenerazione cellulare con vacuoli, carioressi e picnosi nucleare, distacco dell’epitelio)
* Metaplasia a cellule di Paneth
* Criptite focale
Quale zona dell’intestino è risparmiata dalla colite microscopica?
Il retto.
Quando si può parlare di colite microscopica incompleta?
Forma intermedia:
* Se nella forma collagena la banda subepiteliale ha dimensioni tra 5 e 10 um.
* Se nella forma linfocitaria ci sono tra i 5 e 20 IEL/100 colociti.
Parlando di lesioni o polipi serrati, a cosa si riferisce l’aggettivo “serrato”?
Il pattern serrato si caratterizza per la presenza di lume ghiandolare festonato, con cellule che proliferano in maniera incontrollata e sporgono nel lume stesso (anatomia normale: lume circolare, con i bordi ben definiti, lisci). In queste ghiandole aumenta anche la muciparità.
Quali sono le 3 tipologie di lesioni/polipi serrati?
Quale delle tre è quella con maggiore potenziale neoplastico?
- polipi iperplastici
- adenoma serrato tradizionale (TSA)
- lesione serrata sessile
L’adenoma serrato tradizionale è una neoplasia a tutti gli effetti perché presenta displasia.
Quale delle 3 tipologie di lesioni/polipi serrati interessa principalmente il colon prossimale?
Lesione serrata sessile
Quando si fa follow-up per le lesioni/polipi serrati?
- polipo iperplastico >1cm
- adenoma serrato tradizionale
- lesione serrata sessile
Quali sono le due mutazioni del polipo iperplastico che li predispone a sviluppare displasia e poi adenocarcinoma?
BRAF e KRAS
Cos’è l’adenoma colorettale convenzionale? Come si presenta all’istologia?
E’ la più comune neoplasia epiteliale benigna del colon-retto.
Il lume ghiandolare non è festonato ma ha un contorno liscio; l’elemento che fa sospettare la displasia è la presenza di epitelio ghiandolare poli-stratificato (anatomia normale: epitelio ghiandolare monostratificato, con cellule allungato, nucleo alla base e vacuolo secretivo all’apice). Un secondo elemento è la perdita della normale muciparità, cellule che perdono la loro normale funzionalità.
Come si presenta l’adenoma colorettale convenzionale…
- clinicamente?
- all’endoscopia?
- istologicamente?
Clinicamente è spesso asintomatico, ma può sanguinare –> SOF
Endoscopicamente, al narrow-band imaging colore diverso dalla mucosa normale, aumenta la vascolarizzazione, cambia il pattern di superficie.
Istologicamente ha profilo non festonato bensì liscio, epitelio ghiandolare pluristratificato e perdita della normale muciparità-
Quali sono le tre forme di adenoma colorettale convenzionale?
Si distinguono in base alla forma dell’adenoma:
- Forma tubulare: contorno e superficie sono lisci e regolari; >75% dell’architettura è tubulare. È la più frequente.
- Forma villosa: struttura ad alberello con fronde costituite da villi che ricordano quelli intestinali (proiezioni digitiformi rivestite di epitelio); >75% dell’architettura è villosa. Maggiore tendenza alla trasformazione maligna.
- Forma mista tubulovillosa.
Secondo i criteri BRITANNICI, come si definisce un paziente con adenoma ad alto rischio?
I criteri britannici definiscono un paziente ad alto rischio se presenta almeno 2 lesioni premaligne (adenoma convenzionale o lesione serrata) incluso un adenoma avanzato; la sorveglianza non viene impostata se alla colonscopia non viene rilevata alcuna lesione ad alto rischio, mentre si esegue una colonscopia dopo 3 anni se sono rilevate lesioni ad alto rischio (non è raccomandata se paziente ha più di 75 anni o meno di 10 anni di aspettanza di vita).
Secondo i criteri STATUNITENSI, come si definisce un paziente con adenoma ad alto rischio?
I criteri statunitensi per la sorveglianza stabiliscono che se le lesioni sono polipi iperplastici (<20) la colonscopia di controllo viene eseguita a distanza di 10 anni, e tanto più le lesioni sono rischiose tanto più si restringe il tempo; se un paziente presenta più di 10 adenomi farà una colonscopia all’anno.
A che cosa ci si riferisce quando si parla di “adenoma cancerizzato”?
Forma maggiormente progredita nella storia naturale della cancerogenesi, in cui l’adenoma supera la muscolaris mucosae e invade la sottomucosa
Qual è la classificazione utilizzata per la microstadiazione dei polipi?
La microstadiazione è diversa a seconda che il cancro nasca dalla testa di un polipo peduncolato o sessile, laddove in quest’ultimo l’infiltrazione neoplastica è più rapida.
La classificazione di Haggit è relativa ai polipi peduncolati e prevede 4 livelli basati sulla profondità infiltrativa.
La classificazione di Kikuchi è relativa ai polipi sessili e prevede 3 livelli essendo più vicine alla sottomucosa.
Come si distinguono i carcinomi del colon-retto sulla base della localizzazione? Quali sono le sedi più frequentemente colpite?
Si trova principalmente a sinistra nel sigma 38% e retto 20%.
I carcinomi del colon destro e sinistro presentano differenze: a destra è tipico dei soggetti più anziani e presenta una prognosi peggiore, inoltre ci sono specifici sintomi, marker biochimici e mutazioni molecolari differenti tra destra e sinistra.
Quindi, la localizzazione rappresenta un importante fattore prognostico.
Classificazione TNM dei carcinomi del colon-retto
Parametro T si basa sulla profondità:
- Tis: limitato alla mucosa, non invade la muscolaris
- T1: infiltra la sottomucosa
- T2: infiltra la tonaca muscolare
- T3: invade la sottosierosa
- T4: invade i tessuti circostanti
Parametro N si basa sul numero di linfonodi:
- Nx: linfonodi non valutabili
- N0: no metastasi linfonodali
- N1: 1-3 linfonodi metastatici
- N2: 4 o più linfonodi metastatici.
Parametro M: M0 o M1
Elenca le principali alterazioni molecolari del carcinoma colon-retto e le ripercussioni sulla terapia
- Geni K-RAS e N-RAS: la mutazione indica resistenza a terapia con anticorpi monoclonali anti-EGFR.
- Mutazione B-RAF: superbiomarker perché presente in numerose neoplasie. La mutazione somatica più comune nei carcinomi metastatici è V600E; fattore prognostico sfavorevole per metastasi peritoneali e resistenza agli anticorpi anti-EGFR.
- Instabilità microsatelliti: anomali sia nelle cellule somatiche sia germinali, caratteristiche di molte patologie come Sindrome di Lynch. Fattore predittivo positivo di risposta agli inibitori di PD-L1 ma negativo di risposta al fluoro uracile.
- ALK1, ROS1, NTRK, RET.
Che cos’è il polipo cloacogenico infiammatorio?
E’ un tumore epiteliale benigno del canale anale, che però non ha significato pre-neoplastico.
Per cosa si distingue il carcinoma a cellule squamose del canale anale?
Origina dalla mucosa anale e si distingue per la produzione di cheratina, presenza di ponti intercellulari e la frequente associazione con HPV.
Da cosa origina l’adenocarcinoma extramucosale del canale anale?
origina dalle ghiandole annesse all’ano presenti nella mucosa e sottomucosa anale rivestita da epitelio squamoso.
Quali sono le tre principali forme di adenocarcinoma extramucosale del canale anale?
- A ghiandole anali: si ritrova la morfologia ghiandolare tipica del tessuto mucosale. Non è molto frequente. Forma lesioni solide nello spessore della parete. Entra in DD con il carcinoma colo-rettale ma in questo caso all’immunoistochimica è CK20- e CDX2- mentre esprimono CK7.
- Associato a fistola: la maggioranza delle lesioni sono simili a quelle dell’adenocarcinoma colorettale mucinoso classico; si associa all’epitelio ghiandolare anale, transizionale e rettale.
- Non- ghiandole anali e non-fistola associata: forma nuova e rara; si ipotizza possa originare da residui embrionali.
Che cos’è la malattia di Paget anale?
La malattia di Paget anale primaria origina dalla cute peri-anale e costituisce un carcinoma intraepiteliale con differenziazione di annessi cutanei. Si manifesta con lesioni cutanee tipo eritematose o eczematose che possono estendersi anche alla mucosa anale.
Come si distingue la forma primaria della malattia di Paget anale dalla forma secondaria ad adenocarcinoma rettale?
La diagnosi differenziale tra la forma primaria e secondaria si basa sull’immunoistochimica: la forma primaria esprime CK7 e GCDFP-15; la forma secondaria esprime CDX2 e CK20.
