Intestino

Question 1

Quali sono le 4 tipologie di cellule che si possono incontrare nella mucosa del piccolo intestino?

Answer 1

• Colonnari: dotate di microvilli, funzione di assorbimento;
• Mucipare caliciformi (Goblet cells): mucosecernenti;
• Cellule di Paneth: contengono enzimi con funzione difensiva, protezione cellule staminali e regolazione flora microbica; piccole, citoplasma con granuli rosa in EE disposti nel lato apicale (riversano il secreto nel lume);
• Cellule endocrine: produzione serotonina e somatostatina; poche, citoplasma con granuli rosa in EE disposti nel versante basale (riversano ormoni nel circolo ematico);

Question 2

Qual è l’unica porzione dell’intestino tenue in cui si trovano le ghiandole di Brunner? E a cosa servono?

Answer 2

Nel duodeno.

Sono ghiandole a secreto alcalino che neutralizza l’acidità gastrica.

Question 3

Come si può definire la celiachia?

Answer 3

Malattia immunomediata del TGI di natura infiammatoria che si manifesta nei confronti dei peptidi presenti nel glutine, in soggetti geneticamente suscettibili portatori dell’aplotipo HLA DQ2/DQ8.

Question 4

Come varia la clinica della celiachia sulla base dell’età dell’individuo affetto?

Answer 4

• Età pediatrica  sintomi da malassorbimento;
• Età adulta  riscontro di anemizzazione;

Question 5

Esistono soggetti celiachi in assenza di aplotipo HLA DQ2 e/o DQ8?

Answer 5

No. Esistono soggetti HLA DQ2 e/o DQ8 non celiachi, ma tutti i celiachi sono HLA DQ2 e/o DQ8+.

Question 6

In termini numerici e di sede, come devono essere le biopsie di tessuto intestinale per poter fare diagnosi di celiachia in maniera corretta?
Perché devono essere fatte biopsie in quelle sedi?

Answer 6

Devono essere multiple e in più sedi. Almeno 2 nel bulbo e almeno 2 nella seconda-terza porzione duodenale.

Il bulbo è la zona in cui le biopsie sono più sensibili, ma ci sono le ghiandole di Brunner che spingono sui villi e quindi potrebbero sovrastimare l’atrofia. Le biopsie nella seconda porzione duodenale non risentono di questo problema.

Question 7

Quali sono le lesioni istopatologiche elementari della celiachia?
Sono patognomoniche?

Answer 7

• Infiltrazione linfocitaria: l’aumento linfocitario intraepiteliale è la conditio sine qua non per fare diagnosi; si usa l’immunoistochimica usando anticorpi anti-CD3. I valori compresi tra il 25-30% sono borderline, mentre valori superiori al 30% sono sempre patologici.
• Iperplasia delle cripte: cripte che si allungano.
• Atrofia dei villi: con abbassamento del rapporto villa/cripta che diventa <3:1 (nel bambino 2:1), fino alla loro completa scomparsa.

Nessuna di queste lesioni è patognomonica di celiachia.

Question 8

Quali sono gli anticorpi che possono essere utili nella diagnosi di celiachia?

Answer 8

o Ab anti-transglutaminasi IgA: molto sensibili;
- nell’adulto valori >5 volte il cut-off sono indice di diagnosi quasi certo;
- nel bambino valori >10 volte il cut-off sono considerati diagnostici a tuti gli effetti, e non c’è bisogno dell’istologia.
o Ab anti-endomisio: molto specifici;
o Ab anti-gliadina deaminata: poco richiesti ad oggi;
- IgA sono ancora richieste ai bambini con meno di 2 anni, perché sono le prime a svilupparsi;
- IgG sono richieste nel caso di immunodeficienza selettiva da IgA;

Question 9

Quando si utilizza il test genetico per la celiachia?

Answer 9

Ricerca aplotipo HLA DQ2/DQ8; non è indispensabile ma viene chiesto in caso di discordanza tra morfologia e clinica, o ai parenti del paziente per indagarne la predisposizione;

Question 10

Quali sono le due classificazioni utilizzate nella celiachia?

Answer 10

• Classificazione di Marsh-Oberhuber: si basa sull’istologia.
  1. Forma infiltrativa: è presente solo l’infiltrato linfocitario, un aumento del numero di linfociti CD3+ all’interno dell’epitelio.
  2. Forma iperplastica: alla linfocitosi si aggiunge l’iperplasia delle cripte, con villi più o meno tozzi;
  3. Forma distruttiva: alla linfocitosi si associa la distruzione dei villi, che vanno in atrofia
• 3a: lieve
• 3b: moderata
• 3c: severa
  Questa classificazione è una stima della gravità delle lesioni; in certi casi l’atrofia è talmente spinta che sembra di osservare il colon.
• Classificazione di Corazza - Villanacci:
  o Grado A: assenza di atrofia;
  o Grado B: atrofia di basso grado (B1) o alto grado (B2);

Question 11

Quali sono le principali 4 complicanze di celiachia?

Answer 11

1. sprue refrattaria o celiachia refrattaria = persistenza dell’atrofia dei villi e della linfocitosi nonostante una ferrea dieta aglutinata della durata di 6 mesi/1 anno e che non può essere spiegata da altre cause (linfoma intestinale).
2. Malattie linfoproliferative: rischio aumentato di 3-4 volte rispetto alla pop generale di sviluppare linfomi non-Hodgkin extranodali
3. Rischio di sviluppo di adenocarcinoma, adenoma, e carcinoide.
4. Complicanze epatiche

Question 12

Quali sono le zone di tratto gastrointestinale in cui le cisti di Giardia lamblia liberano i trofozoiti?

Answer 12

Duodeno e digiuno prossimale.

Question 13

Quali sono le tre manifestazioni istologiche possibili della giardiasi?

Answer 13

1. Presenza del parassita senza lesioni della mucosa;
   Il parassita ha circa le dimensioni di un nucleo di una cellula epiteliale, forma a pera ed è binucleato (aspetto “a occhiali”);
2. Linfocitosi intraepiteliale senza alterazione dei villi;
3. Linfocitosi intraepiteliale con atrofia dei villi e iperplasia delle cripte.

Question 14

Segna l’affermazione corretta tra le due:
- l’adenoma ampollare ha più/meno rischio di evolvere ad adenocarcinoma rispetto all’adenoma non ampollare
- la prognosi di adenocarcinoma ampollare è migliore/peggiore rispetto ad adenocarcinoma non ampollare

Answer 14

Segna l’affermazione corretta tra le due:
- l’adenoma ampollare ha più rischio di evolvere ad adenocarcinoma rispetto all’adenoma non ampollare
- la prognosi di adenocarcinoma ampollare è migliore rispetto ad adenocarcinoma non ampollare

Question 15

Cos’è l’adenoma del piccolo intestino?

Answer 15

Lesione polipoide (sessile o peduncolata) del piccolo intestino, in cui è presente epitelio ghiandolare displastico

Question 16

Quali sono le differenziazioni possibili dell’epitelio ghiandolare displastico dell’adenoma non ampollare?

Answer 16

Intestinale o gastrica.

Question 17

Quali sono le differenziazioni possibili dell’epitelio ghiandolare displastico dell’adenoma ampollare?

Answer 17

Intestinale o pancreaticobiliare.

Question 18

Qual è la forma di adenoma del piccolo intestino più a rischio di trasformazione maligna?

Answer 18

L’adenoma ampollare di differenziazione pancreaticobiliare.

Question 19

Qual è la principale localizzazione dell’adenocarcinoma del piccolo intestino non ampollare?

Answer 19

Duodeno

Question 20

Se si sospetta che un paziente abbia un adenocarcinoma del piccolo intestino, quali sono le manifestazioni che indirizzano l’ipotesi verso una forma ampollare?

Answer 20

Ittero indolente.

Question 21

Quali sono le cause di colite ischemica?

Answer 21

Occlusive:

o Grandi vasi: Tromboembolismo arteria e vena mesenterica;
o Medi e piccoli vasi: DM, Artrite reumatoide, poliarterite nodosa, amiloidosi
o Ipercoagulabilità
o Ostruzione da fenomeni meccanici (carcinomi, aderenze, volvolo)

Non occlusive:
o Ipoperfusione (insufficienza cardiaca, ipovolemia)
o Condizioni infettive (E. Coli ,CMV)
o Farmaci (FANS)

Question 22

Quali sono le caratteristiche di una colite ischemica acuta a danno localizzato? E la prognosi?

Answer 22

Danno acuto e reversibile = danno localizzato:
* Edema lamina propria
* Ghiandole in sofferenza con riduzione cellule Goblet
* Alterazione epitelio di rivestimento con erosioni
* Fenomeni riparativi: cellule che da allungate diventano piccole, appena costituite.

Prognosi: risoluzione completa in pochi giorni

Question 23

Quali sono le caratteristiche di una colite ischemica acuta a danno esteso e irreversibile? E la prognosi?

Answer 23

Danno ischemico irreversibile = infarto intestinale:
* Edema lamina propria
* Ghiandole in sofferenza con riduzione delle cellule Goblet
* Necrosi e infarcimento emorragico a tutto spessore (fino alla sierosa)
* Importante infiltrato infiammatorio
* Pseudomembrane (granulociti neutrofili e detriti cellulari)

Prognosi: guarigione raggiunta in qualche mese oppure exitus. I fattori prognostici sono:
* Entità dell’ischemia e lunghezza del segmento coinvolto
* Cause
* Comorbidità
* Terapia chirurgica (se richiesta, il quadro è più severo con mortalità tra i 20-50%)

Question 24

Come si presenta la colite ischemica cronica?

Answer 24

Diarrea ematica associata a dolori addominali post prandiali (richiesta di apporto ematico a livello intestinale che slatentizza la condizione ischemica). Se il danno cronico perpetua per lungo tempo può provocare stenosi e dare sintomatologia da ostruzione.

Question 25

Dal punto di vista macroscopico, come si presenta la colite ischemica cronica?

Answer 25

Mucosa con foci di atrofia, granularità e pseudopolipi; segni di malattia attiva sono erosioni, emorragia e edema.

Question 26

Dal punto di vista microscopico, come si presenta la colite ischemica cronica?

Answer 26

Segni di ischemia, fibrosi della lamina propria che tende a comprimere le ghiandole che appaiono così più piccole, lume ridotto e prove di muciparità.

Question 27

Qual è la definizione di IBD inclassificata?

Answer 27

IBD che si presenta come RCU ma con segni minori di Chron. I segni non permettono di fare diagnosi certa o di RCU o di Chron. La diagnosi si può fare su biopsia dopo che è stato eseguito un work-up completo.

Question 28

Qual è la definizione di IBD indeterminata?

Answer 28

non è un’entità biologica a sé stante, ma una condizione di dubbio. La diagnosi deve essere fatta su pezzo resecato e l’istologia non è discriminante né per RCU né per MC. Può succedere perché si arriva a resezione quando il paziente ha già fatto molte terapie mediche, raramente non presenta sintomatologia o non risponde alle terapie

Question 29

Quante biopsie sono richieste per fare diagnosi di IBD?

Answer 29

Sono richieste almeno 2 biopsie per ogni tratto, compreso ileo terminale, per un totale di 5 pool di campioni. Vengono biopsiate anche aree che all’endoscopia sembrano normali perché potrebbero nascondere una patologia a livello microscopico e perché aree patologiche e normali in uno stesso tratto aiutano nella diagnosi differenziale tra RCU e MC.

Sarebbe opportuno fare 2-3 biopsie ogni 10 cm.

Question 30

Dal punto di vista microscopico, quali sono le caratteristiche della rettocolite ulcerosa?

Answer 30

• Architettura alterata (più che nel Chron)
• Metaplasia ghiandolare - tipo Paneth nel colon sinistra.
• Flogosi mucosa (non è transmurale, la muscolaris mucosae fa da barriera)
• NO sclerosi parietale
• Pseudo-polipi infiammatori. Possibili granulomi criptolitici in vicinanza di una ghiandola rotta, come reazione da corpo estraneo.
• Ulcere mucose.

Question 31

Dal punto di vista microscopico, quali sono le caratteristiche del morbo di Crohn?

Answer 31

• Distorsione architetturale;
• Metaplasia ghiandolare - tipo pilorico nell’ileo. Raro a cellule di Paneth.
• Flogosi transmurale fino al grasso peri-intestinale. Infiltrato infiammatorio organizzato in noduli di linfociti.
• Sclerosi parietale.
• Granulomi epitelioidei (istiociti e cellule giganti (non patognomico in DD con tubercolosi e sarcoidosi.
• Ulcere e fissurazione

Question 32

Macroscopicamente, come si presenta la rettocolite ulcerosa?

Answer 32

Pseudopolipi e ulcere.

Question 33

Macroscopicamente, come si presenta il morbo di Crohn?

Answer 33

• Discontinuità delle lesioni;
• Mucosa ad acciottolato;
• Ispessimento parete intestinale e raso mesenterico (reperto radiologico di stenosi ileale)
• Fase iniziale: piccole ulcere e mucosa iperemica; poi: ulcere, fissurazioni e stenosi.

Question 34

Qual è la differenza, nell’ambito della rettocolite ulcerosa, tra colite inattiva e colite quiescente?

Answer 34

Colite inattiva: RCU ha andamento ondulante, quindi possono verificarsi fenomeni di guarigione spontanea. Sia che avvenga spontaneamente, sia che sia dopo terapia la guarigione non avviene in modo continuo ma segmentato; fare biopsie dopo aver iniziato la terapia pone difficoltà diagnostiche con il Chron.

Colite quiescente: permangono i segni di lesone cronica ma non quelli di attività di malattia.

Question 35

Cos’è e a cosa serve lo score di Geboes?

Answer 35

E’ uno score utilizzata per valutare lo stato di attività della rettocolite ulcerosa.
* Attiva
* Inattiva (lesioni croniche ma non neutrofili)
* Quiescente (solo distorsione di architettura senza infiammazione)
* Guarigione (restitutio ad integrum, rara)

Question 36

Le IBD espongono a rischio maggiore di sviluppo di carcinoma del colon-retto. Come si suddividono i programmi di screening?

Answer 36

• Basso rischio: ogni 5 anni si esegue o cromografia pancolica con biopsie mirate o 2/4 biopsie ogni 10 cm di colon (ogni 5 cm nel sigma inferiore e retto);
• Moderato: ogni 3 anni;
• Alto rischio: ogni anno (colite estesa con moderata/severa infiammazione visibile all’endoscopia o istologicamente, o parente di primo grado con CCR con meno di 50 anni, o displasia non trattata negli ultimi 5 anni o stenosi negli ultimi 5 anni o PSC)

Question 37

Com’è definita la colite microscopica?

Answer 37

Infiammazione cronica della mucosa colica in assenza del corrispettivo macroscopico.

Question 38

Come si presenta la colite microscopica dal punto di vista clinico?

Answer 38

Diarrea acquosa non emorragica (moderata o severa) + disidratazione + squilibri elettrolitici. In DD con IBS.

Question 39

Quali sono i criteri di colite microscopica nella sua variante linfocitica?

Answer 39

Criteri diagnostici maggiori:
* >20 IEL/100 colociti (gli IEL sono intraepithelial lymphocytes)
* Infiltrato infiammatorio misto
* Architettura conservata

Criteri diagnostici minori:
* Danno dell’epitelio di superficie (diminuzione cellule Goblet, atrofia e degenerazione cellulare con vacuoli, carioressi e picnosi nucleare, distacco dell’epitelio)
* Metaplasia a cellule di Paneth
* Criptite focale

Question 40

Quali sono i criteri di colite microscopica nella sua variante collagena?

Answer 40

Criteri diagnostici maggiori:
* Banda collagena subepiteliale >10um.
* Infiltrato infiammatorio misto
* Architettura mucosa conservata

Criteri diagnostici minori:
* Danno dell’epitelio di superficie (diminuzione cellule di Goblet, atrofia e degenerazione cellulare con vacuoli, carioressi e picnosi nucleare, distacco dell’epitelio)
* Metaplasia a cellule di Paneth
* Criptite focale

Question 41

Quale zona dell’intestino è risparmiata dalla colite microscopica?

Answer 41

Il retto.

Question 42

Quando si può parlare di colite microscopica incompleta?

Answer 42

Forma intermedia:
* Se nella forma collagena la banda subepiteliale ha dimensioni tra 5 e 10 um.
* Se nella forma linfocitaria ci sono tra i 5 e 20 IEL/100 colociti.

Question 43

Parlando di lesioni o polipi serrati, a cosa si riferisce l’aggettivo “serrato”?

Answer 43

Il pattern serrato si caratterizza per la presenza di lume ghiandolare festonato, con cellule che proliferano in maniera incontrollata e sporgono nel lume stesso (anatomia normale: lume circolare, con i bordi ben definiti, lisci). In queste ghiandole aumenta anche la muciparità.

Question 44

Quali sono le 3 tipologie di lesioni/polipi serrati?
Quale delle tre è quella con maggiore potenziale neoplastico?

Answer 44

• polipi iperplastici
• adenoma serrato tradizionale (TSA)
• lesione serrata sessile

L’adenoma serrato tradizionale è una neoplasia a tutti gli effetti perché presenta displasia.

Question 45

Quale delle 3 tipologie di lesioni/polipi serrati interessa principalmente il colon prossimale?

Answer 45

Lesione serrata sessile

Question 46

Quando si fa follow-up per le lesioni/polipi serrati?

Answer 46

• polipo iperplastico >1cm
• adenoma serrato tradizionale
• lesione serrata sessile

Question 47

Quali sono le due mutazioni del polipo iperplastico che li predispone a sviluppare displasia e poi adenocarcinoma?

Answer 47

BRAF e KRAS

Question 48

Cos’è l’adenoma colorettale convenzionale? Come si presenta all’istologia?

Answer 48

E’ la più comune neoplasia epiteliale benigna del colon-retto.
Il lume ghiandolare non è festonato ma ha un contorno liscio; l’elemento che fa sospettare la displasia è la presenza di epitelio ghiandolare poli-stratificato (anatomia normale: epitelio ghiandolare monostratificato, con cellule allungato, nucleo alla base e vacuolo secretivo all’apice). Un secondo elemento è la perdita della normale muciparità, cellule che perdono la loro normale funzionalità.

Question 49

Come si presenta l’adenoma colorettale convenzionale…
- clinicamente?
- all’endoscopia?
- istologicamente?

Answer 49

Clinicamente è spesso asintomatico, ma può sanguinare –> SOF

Endoscopicamente, al narrow-band imaging colore diverso dalla mucosa normale, aumenta la vascolarizzazione, cambia il pattern di superficie.

Istologicamente ha profilo non festonato bensì liscio, epitelio ghiandolare pluristratificato e perdita della normale muciparità-

Question 50

Quali sono le tre forme di adenoma colorettale convenzionale?

Answer 50

Si distinguono in base alla forma dell’adenoma:
- Forma tubulare: contorno e superficie sono lisci e regolari; >75% dell’architettura è tubulare. È la più frequente.
- Forma villosa: struttura ad alberello con fronde costituite da villi che ricordano quelli intestinali (proiezioni digitiformi rivestite di epitelio); >75% dell’architettura è villosa. Maggiore tendenza alla trasformazione maligna.
- Forma mista tubulovillosa.

Question 51

Secondo i criteri BRITANNICI, come si definisce un paziente con adenoma ad alto rischio?

Answer 51

I criteri britannici definiscono un paziente ad alto rischio se presenta almeno 2 lesioni premaligne (adenoma convenzionale o lesione serrata) incluso un adenoma avanzato; la sorveglianza non viene impostata se alla colonscopia non viene rilevata alcuna lesione ad alto rischio, mentre si esegue una colonscopia dopo 3 anni se sono rilevate lesioni ad alto rischio (non è raccomandata se paziente ha più di 75 anni o meno di 10 anni di aspettanza di vita).

Question 52

Secondo i criteri STATUNITENSI, come si definisce un paziente con adenoma ad alto rischio?

Answer 52

I criteri statunitensi per la sorveglianza stabiliscono che se le lesioni sono polipi iperplastici (<20) la colonscopia di controllo viene eseguita a distanza di 10 anni, e tanto più le lesioni sono rischiose tanto più si restringe il tempo; se un paziente presenta più di 10 adenomi farà una colonscopia all’anno.

Question 53

A che cosa ci si riferisce quando si parla di “adenoma cancerizzato”?

Answer 53

Forma maggiormente progredita nella storia naturale della cancerogenesi, in cui l’adenoma supera la muscolaris mucosae e invade la sottomucosa

Question 54

Qual è la classificazione utilizzata per la microstadiazione dei polipi?

Answer 54

La microstadiazione è diversa a seconda che il cancro nasca dalla testa di un polipo peduncolato o sessile, laddove in quest’ultimo l’infiltrazione neoplastica è più rapida.

La classificazione di Haggit è relativa ai polipi peduncolati e prevede 4 livelli basati sulla profondità infiltrativa.

La classificazione di Kikuchi è relativa ai polipi sessili e prevede 3 livelli essendo più vicine alla sottomucosa.

Question 55

Come si distinguono i carcinomi del colon-retto sulla base della localizzazione? Quali sono le sedi più frequentemente colpite?

Answer 55

Si trova principalmente a sinistra nel sigma 38% e retto 20%.
I carcinomi del colon destro e sinistro presentano differenze: a destra è tipico dei soggetti più anziani e presenta una prognosi peggiore, inoltre ci sono specifici sintomi, marker biochimici e mutazioni molecolari differenti tra destra e sinistra.
Quindi, la localizzazione rappresenta un importante fattore prognostico.

Question 56

Classificazione TNM dei carcinomi del colon-retto

Answer 56

Parametro T si basa sulla profondità:
- Tis: limitato alla mucosa, non invade la muscolaris
- T1: infiltra la sottomucosa
- T2: infiltra la tonaca muscolare
- T3: invade la sottosierosa
- T4: invade i tessuti circostanti

Parametro N si basa sul numero di linfonodi:
- Nx: linfonodi non valutabili
- N0: no metastasi linfonodali
- N1: 1-3 linfonodi metastatici
- N2: 4 o più linfonodi metastatici.

Parametro M: M0 o M1

Question 57

Elenca le principali alterazioni molecolari del carcinoma colon-retto e le ripercussioni sulla terapia

Answer 57

• Geni K-RAS e N-RAS: la mutazione indica resistenza a terapia con anticorpi monoclonali anti-EGFR.
• Mutazione B-RAF: superbiomarker perché presente in numerose neoplasie. La mutazione somatica più comune nei carcinomi metastatici è V600E; fattore prognostico sfavorevole per metastasi peritoneali e resistenza agli anticorpi anti-EGFR.
• Instabilità microsatelliti: anomali sia nelle cellule somatiche sia germinali, caratteristiche di molte patologie come Sindrome di Lynch. Fattore predittivo positivo di risposta agli inibitori di PD-L1 ma negativo di risposta al fluoro uracile.
• ALK1, ROS1, NTRK, RET.

Question 58

Che cos’è il polipo cloacogenico infiammatorio?

Answer 58

E’ un tumore epiteliale benigno del canale anale, che però non ha significato pre-neoplastico.

Question 59

Per cosa si distingue il carcinoma a cellule squamose del canale anale?

Answer 59

Origina dalla mucosa anale e si distingue per la produzione di cheratina, presenza di ponti intercellulari e la frequente associazione con HPV.

Question 60

Da cosa origina l’adenocarcinoma extramucosale del canale anale?

Answer 60

origina dalle ghiandole annesse all’ano presenti nella mucosa e sottomucosa anale rivestita da epitelio squamoso.

Question 61

Quali sono le tre principali forme di adenocarcinoma extramucosale del canale anale?

Answer 61

• A ghiandole anali: si ritrova la morfologia ghiandolare tipica del tessuto mucosale. Non è molto frequente. Forma lesioni solide nello spessore della parete. Entra in DD con il carcinoma colo-rettale ma in questo caso all’immunoistochimica è CK20- e CDX2- mentre esprimono CK7.
• Associato a fistola: la maggioranza delle lesioni sono simili a quelle dell’adenocarcinoma colorettale mucinoso classico; si associa all’epitelio ghiandolare anale, transizionale e rettale.
• Non- ghiandole anali e non-fistola associata: forma nuova e rara; si ipotizza possa originare da residui embrionali.

Question 62

Che cos’è la malattia di Paget anale?

Answer 62

La malattia di Paget anale primaria origina dalla cute peri-anale e costituisce un carcinoma intraepiteliale con differenziazione di annessi cutanei. Si manifesta con lesioni cutanee tipo eritematose o eczematose che possono estendersi anche alla mucosa anale.

Question 63

Come si distingue la forma primaria della malattia di Paget anale dalla forma secondaria ad adenocarcinoma rettale?

Answer 63

La diagnosi differenziale tra la forma primaria e secondaria si basa sull’immunoistochimica: la forma primaria esprime CK7 e GCDFP-15; la forma secondaria esprime CDX2 e CK20.