Ematologia

Question 1

Quali sono le tre zone del midollo osseo che si possono riconoscere all’esame istologico? Quali processi avvengono in queste zone?

Answer 1

• Zona para-trabecolare: la porzione più vicina all’osso
• Trabecole ossee: intermedia
• Zona centro-lacunare: la porzione al centro dello spazio tra le trabecole

Granulopoiesi: zona para-trabecolare e vicino ai vasi
Eritropoiesi: zona centro-lacunare
Megacariocitopoiesi: vicino ai vasi

Question 2

Alla citologia, di che colore compaiono le cellule mieloidi ed eritroidi?

Answer 2

Rosa le mieloidi, blu le eritroidi.

Question 3

Qual è la differenza tra aspirato midollare e biopsia osteo-midollare?

Answer 3

Aspirato midollare: si fa da prelievo da cresta iliaca, permette un ottimo riconoscimento delle cellule.

Biopsia osteomidollare: è un carotaggio di tessuto che fornisce molte informazioni sull’architettura dell’organo, ma non altrettante sulla natura delle cellule.

Question 4

Definisci i seguenti aspetti di una valutazione istologica del midollo osseo e, se possibile, i valori normali:
- cellularità
- rapporto mielo-eritroide
- maturazione mieloide
- megacariociti
- trauma reticolinica

Answer 4

• Cellularità: area di tessuto inter-trabceolare occupata dal midollo emopoietico, VN= 100 - età del pz ;
• Rapporto mielo-eritroide: VN=2:1/3:1;
• Maturazione mieloide: rapporto tra precursori immaturi e forme mieloidi più mature, solitamente i precursori sono meno numerosi rispetto ai precursori;
• Megacariociti: numero di megacariociti per HPF, VN = 2-3/HPF;
• Trama reticolinica: presenza e quantità di fibre collagene nel midollo, ovvero la fibrosi, normalmente non c’è fibrosi.

Question 5

Quali sono i principali marcatori mieloidi?

Answer 5

o CD33, marker pan-mieloide: indica con certezza una cellula di natura mieloide
o CD34: marker di vasi, è espresso anche dall’endotelio. Nell’istologia del midollo osseo è molto utilizzato in quanto è il surrogato più vicino ai mieloblasti (si può usare per fare diagnosi di leucemia acuta se in una biopsia è elevato);
o CD117, marker di precursori precoci
o MPO (mielo-perossidasi), marker di granulopoiesi in maturazione in senso neutrofilo;
o Da slide: CD68, CD16 per monociti/istiociti;

Question 6

Quali sono i principali markers eritroidi?

Answer 6

o glicoforina (proteina del citoscheletro degli eritrociti), marker pan-eritroide
o E-caderina, marker di precursori eritroidi. Anch’essa, come CD34, è espressa anche dall’epitelio
o CD117, marker di precursori precoci;

Question 7

Qual è il principale marker dei megacariociti?

Answer 7

o CD61, marker citoplasmatico, perciò presente anche nelle piastrine.

Question 8

Cos’è l’anemia anaplastica?

Answer 8

Sindrome da insufficienza midollare idiopatica o secondaria a noxae infettive, tossiche o immunologiche, non clonale;

Question 9

Cosa si riscontra alla biopsia osteomidollare di un soggetto con anemia anaplastica?

Answer 9

midollo vuoto, ovvero popolato da cellule NON emopoietiche ad esempio linfociti, eosinofili, emosiderofagi (cellule che fagocitano il ferro), mastociti e plasmacellule;

Question 10

Con quali 2 condizioni entra principalmente in DDX l’anemia anaplastica?

Answer 10

1) Primi fasi di sindromi mielodisplasiche o LMA
2) Cloni di emoglobinuria parossistica notturna

Question 11

Come può essere definita una sindrome mielodisplasica?

Answer 11

Neoplasia della linea mieloide con citopenia che può coinvolgere una o molte linee (uni/multilineare) con alterazioni maturative dell’emopoiesi;

Question 12

Quali sono i prerequisiti essenziali per poter sospettare una sindrome mielodisplasica? (ICC 2022)

Answer 12

+ Paziente citopenico da almeno quattro mesi, a meno che non vi siano criteri di gravità che giustificano una durata minore;
+ Esclusione altre cause;

Question 13

Quali sono i criteri diagnostici per sindrome mielodisplasica?

Answer 13

o Criteri maggiori, almeno 1:
- Displasia almeno del 10% di una linea riscontrata tramite citologia o istologia
- Almeno il 15% di sideroblasti ad anello ;
- Percentuale di mieloblasti > 5%, ma < 20% (da 20% in su si tratta di LMA (leucemia mieloide acuta));
- Presenza di citopenia con alterazioni cromosomiche tipiche;

o Co-criteri
 Valutazione istologica (necessaria secondo la classificazione WHO 2022);
 Citofluorimetria per la valutazione fenotipica;
 Evidenza di proliferazione clonale tramite tecniche molecolari;

Question 14

Quali sono i principali istotipi delle sindromi mielodisplasiche?

Answer 14

o Forme buone – con displasie uni o multilineari che difficilmente evolvono in neoplasia. Hanno tutte <5% blasti nel midollo e <1% in periferia, senza bastoncelli di Auer. Ci sono tre forme:
1. MDS-SLD, displasia unilineare. (MDS with single lineage dysplasia (MDS-SLD))
2. MDS-MLD, displasia multilineare. (MDS con displasia multilineare (MDS-MLD))
3. MSD-RS, cioè con sideroblasti ad anello (vecchia anemia refrattaria con sideroblasti ad anello). (MDS with ring sideroblasts (MDS-RS))

o MDS EB, mielodisplasie con eccesso di blasti (>5%) sono di due tipi:
- tipo 1: se il numero di blasti nel midollo è 5-10% e nel sangue periferico 2-5%. (definite cattivine)
- tipo 2: se il numero di blasti nel midollo >10% e nel periferico 5%, ma minori del 20% cut-off per LMA. Queste hanno un rischio alto di evolvere in leucemia mieloide acuta.

Question 15

Cosa si osserva alla biopsia di un paziente con sindrome mielodisplasica?

Answer 15

o Il midollo è palesemente displastico e si arriva a gradi di atipia considerevoli;
o Ipercellularità (è presente una dissociazione tra citopenia in periferia e midollo iperplastico);
o Micromegacariociti (megacariociti minuscoli che si faticano a vedere senza il CD 61+);
o Incremento di blasti CD 34+ che risultano più del 5%;
o Aggregati di precursori eritroidi immaturi (E-Caderina+).

Question 16

Come si definisce un quadro di leucemia mieloide acuta?

Answer 16

La LMA è l’insieme di condizioni che convergono tutte in un momento in cui i blasti diventano numericamente troppi.

Secondo ICC servono entrambi i seguenti criteri:
1. >20% di mieloblasti nel midollo o nel sangue periferico
2. specifiche alterazioni citogenetiche ricorrenti (indipendentemente dalla percentuale di blasti);

Secondo l’OMS è sufficiente uno dei due.

Question 17

Quali sono le specifiche alterazioni genetiche tipiche di LMA?

Answer 17

o traslocazione 8-21 spesso con differenziazione monoblastica;
o inversioni o traslocazioni del cromosoma 16 (spesso insieme ai blasti si associano molti eosinofili);
o traslocazione 15-17 della leucemia promielocitica che necessita di terapia immediata: le cellule sono ricche di granuli e si rischia una degranulazione massiva che porta a CID;

Question 18

Cosa si osserva alla citologia in paziente con LMA?

Answer 18

o Midollo normale perso;
o Cellule immature:
 Cromatina fine;
 Nucleoli evidenti;
o Cellularità molto alta (di solito);
o Tutti i reperti morfologici saltano;
o Rapporto M:E altissimo, 10-30:1, si perde quella eritroide;
o Mielopoiesi bloccata alle fasi di mieloblasti;
o Non vi sono megacariociti;
o Fibrosi midollare presente o meno;

Question 19

Quali sono le quattro neoplasie mieloproliferative croniche?

Answer 19

o Forme Philadelphia positive (Ph+);
o forme Ph- (PV, TE e la mielofibrosi primitiva).

Question 20

Che cos’è la leucemia mieloide cronica?

Answer 20

Neoplasia caratterizzata da marcata leucocitosi (solitamente neutrofila che può raggiungere anche 300.000 leucociti ma anche monocitosi, basofilia ed eosinofilia) e dalla traslocazione del cromosoma 9 con il 22;

Question 21

Quali sono le 3 fasi cliniche della leucemia mieloide cronica?

Answer 21

o fase cronica, classica LMC con marcata leucocitosi;
o fase accelerata pre-leucemica → CD34+ compresi tra 10 e 20%;
o fase blastica, l’insorgenza di una vera e propria LMA su una LMC preesistente;

Question 22

Quali sono i 4 reperti morfologici tipici di LMC?

Answer 22

o Un midollo ipercellulato in modo massivo, con nettissima espansione della granulopoiesi;
o Aumento del rapporto mielo-eritroide, che è elevato, più di 10:1;
o La granulopoiesi è maturante (ossia la differenziazione giunge a termine) in quanto le cellule hanno morfologia nucleare diversa tra loro compatibile con le diverse fasi di maturazione (a differenza della leucemia mieloide acuta in cui si ha una proliferazione di cloni in cui la maturazione è bloccata);
o I megacariociti sono aumentati e sono piccoli, definiti “nani”, il nucleo è iposegmentato, il citosol è abbondante ma la dimensione globale è esigua;

Question 23

Cos’è la policitemia vera?

Answer 23

Neoplasia mieloproliferativa caratterizzata da poliglobulia che si associa o meno a piastrinosi (spesso) e leucocitosi (raramente);

Question 24

Qual è la mutazione genetica tipica di policitemia vera?

Answer 24

mutazione del gene JAK2 (sostituzione V617F o mutazione dell’esone 12);
o JAK2 = fattore di trasduzione del segnale del recettore della trombopoietina, del recettore eritropoietinico e del recettore del fattore stimolante colonie granulocitario (mediatore della proliferazione delle cellule emopoietiche midollari);
o La cellula staminale eritroide prolifera anche in assenza di stimolazione da parte di EPO;

Question 25

Criteri diagnostici di policitemia vera

Answer 25

(3 criteri maggiori oppure primi 2 criteri maggiori + criterio minore):
o Maggiori:
 Hb elevata sopra 16,5g/dL nell’uomo e 16g/dL nella donna oppure ematocrito >49% nell’uomo e >48% nella donna o ancora ci sia un incremento del 25% della massa di eritrociti;
 Biopsia osteomidollare suggestiva;
 Mutazione JAK2 nell’esone 12 o della sostituzione V617F;

o Minore:
 Riduzione dei livelli di EPO circolante;

Question 26

Cosa si osserva alla biopsia di un paziente con policitemia vera?

Answer 26

o Midollo iper-cellulato;
o Rapporto mielo-eritroide conservato o a favore della serie eritroide (ridotto) ;
o Normale maturazione della serie mieloide ed eritroide;
o Aumento dei megacariociti organizzati in gruppi di tre o più cellule con alcune cellule emopoietiche in mezzo, detti cluster lassi;
o Megacariociti polimorfi, giganti e piccoli;
o La fibrosi è variabile e non è molto presente nella PV se non nelle fasi terminali.

Question 27

Cos’è la trombocitemia essenziale?

Answer 27

Neoplasia caratterizzata da un’espansione della megacariocitopoiesi non seguita da alterazione delle serie emopoietiche residue, ossia della granulopoiesi e della eritropoiesi;

Question 28

Quali sono i 4 possibili assetti genetici di un paziente con trombocitemia essenziale?

Answer 28

o Mutazione V617F di JAK2;
o Mutazione GOF di CALR (interagisce con il recettore della trombopoietina);
o Mutazione GOF di MPL (proteina recettoriale);
o Tumori triplo-negativi (prognosi migliore, probabilmente non è un tumore ma solo una forma reattiva);

Question 29

Criteri diagnostici di trombocitemia essenziale

Answer 29

(4 criteri maggiori oppure i primi 3 criteri maggiori + il criterio minore):
o Criteri maggiori:
 Presenza di trombocitosi oltre 450000cellule/µl;
 Biopsia osteomidollare (con caratteristiche peculiari);
 Escluse tutte le altre neoplasie mieloproliferative;
 Mutazioni, se presenti, di JAK2, CALR o MPL;

o Criterio minore:
 Dimostrazione di clonalità per un’alterazione citogenetica specifica o ancora in caso di esclusione completa di trombocitosi di natura reattiva;

Question 30

Cosa si osserva alla biopsia osteomidollare di un paziente con trombocitemia essenziale?

Answer 30

o La cellularità è solo poco aumentata o normale;
o Il rapporto mieloeritroide è normale;
o Le serie granulopoietica ed eritropoietica sono normali;
o La megacariocitopoiesi è aumentata e può formare cluster e ancora questi sono lassi, c’è emopoiesi nel mezzo;
o I megacariociti sono di grande taglia con nucleo ipersegmentato, quasi con l’aspetto a palco di corna di cervo, detto aspetto Stag Horn-like;
o Può esserci lieve fibrosi interstiziale ma di solito essa manca; nelle fasi conclamate fibrotiche evolutive, invece, la fibrosi è un grado due o superiore.

Question 31

Cos’è la mielofibrosi primitiva?

Answer 31

Marcata espansione della megacariocitopoiesi con anche associata espansione della granulopoiesi e tendenza a mostrare due aspetti molto peculiari:
o Fibrosi midollare;
o Emopoiesi extra midollare (quadro metastatizzante) che si localizza spesso alla milza e che causa per questo spesso splenomegalia;

Question 32

Che tipi di assetti genetici sono possibili nei pazienti con mielofibrosi primitiva?

Answer 32

o Mutazione V617F di JAK2;
o Mutazione GOF di CALR (interagisce con il recettore della trombopoietina);
o Mutazione GOF di MPL (proteina recettoriale);
o Tumori triplo-negativi (a differenza dei pazienti con trombocitemia essenziale, la prognosi è peggiore)

Question 33

Criteri diagnostici di mielofibrosi primitiva

Answer 33

(3 criteri maggiori + almeno 1 criterio minore):
o Criteri maggiori:
 Reperti istologici alla BOM congruenti;
 Assenza di malattie o di criteri per altre neoplasie mieloproliferative;
 Presenza di mutazioni di JAK2, CALR o MPL o altro marker di clonalità ugualmente alla TE;
 Assenza di fibrosi midollare di tipo reattivo, cioè da causa che non sia neoplastica;

o Criteri minori:
 Anemia;
 Leucocitosi;
 Presenza di splenomegalia palpabile (causata dall’emopoiesi extra-midollare);
 Presenza di elevati livelli di LDH in almeno due misure consecutive (per distruzione delle cellule per rapido turnover);

Question 34

Fasi cliniche di mielofibrosi primitiva

Answer 34

o Fase pre-fibrotica: spesso vi sono citosi come la leucocitosi e la trombocitosi;
o Fase fibrotica conclamata, nella quale c’è la tendenza alla scomparsa di ogni citosi;
o Fase terminale, che può sfociare in:
 Insufficienza midollare, la fibrosi è massiva e tale da rendere il midollo insufficiente e il paziente diventa dipendente dalla trasfusione;
 Fase evolutiva a leucemia mieloide acuta, nella quale la cellula staminale blocca la maturazione e diventa una leucemia mieloide acuta;
 Nelle fasi avanzate ci può essere leucoeritroblastosi, ovvero la presenza in periferia di precursori mieloidi o eritroidi immaturi (segno della presenza di fibrosi nel midollo);

NB: la PV o la TE che evolvono in quadri fibrotici si sovrappongono quasi perfettamente a quadri di mielofibrosi primitiva.

Question 35

Biopsia osteomidollare di un paziente con mielofibrosi primitiva

Answer 35

o Cellularità elevatissima;
o Espansione della compagine della granulopoiesi e, quindi, un rapporto mieloeritroide molto elevato (5/6:1 anziché il classico 3:1) → la serie mieloide tende ad avere quello che si definisce il left shift, matura poco e la maturazione scarsa provoca aumento dei precursori a livello midollare;
o Megacariocitopoiesi aumentata in modo massivo, con 60-70 megacariociti per campo a forte ingrandimento (anziché 2-3 per campo) e si organizza in cluster che però sono densi, cioè nel mezzo non c’è nemmeno una cellula emopoietica. I megacariociti sono dismorfici, hanno un nucleo anaplastico che spesso è a nuvola cloud-like, detto anche bulboso e non segmentato;
o La fibrosi è variabile: nelle fasi pre-fibrotiche è assente o al massimo un grado 1, mentre nelle fasi fibrotiche è per definizione da grado 2 o 3 e spesso la proliferazione neoplastica induce alterazione stromale così massiva che l’osso attorno al midollo viene rimaneggiato con una trabecolatura visibilmente rimaneggiata;