Insuficiencia Cardíaca Crónica Flashcards
Definición de insuficiencia cardíaca
síndrome clínico que es consecuencia de una alteración cardíaca funcional o estructural, que altera o impide la capacidad ventricular de llenado y/o de eyección, produciendo síntomas y signos en reposo o ejercicio (disnea, fatigabilidad, congestión)
cuál sistema se activa debido a una sobrecarga de volumen, presión o IAM
se activa el eje R-A-A y el sistema simpático
Efectos que produce la activación del eje RAA
Angiotensina II y aldosterona producen: vasoconstricción, retención de Na y H2O, estimula liberación de citoquinas pro inflamatorias que participan en la progresión de la IC, hipertrofia, fibrosis miocárdica, modificaciones en la distensibilidad arterial
efectos de la activación del sistema simpático
vasoconstricción periférica, generación de arritmias, cardiotoxicidad directa e inducción de apoptosis
cuáles sistemas neurohormonales participan también de la génesis y desarrollo de la insuficiencia cardíaca (aparte de RAA y sistema simpático)
endotelina
vasopresina (ADH)
citoquinas
factores contrarreguladores principales de la activación del eje RAA y sistema simpático
péptidos natriuréticos
Qué es la remodelación ventricular
cambios en la masa ventricular, volumen, forma y composición del corazón que lleva a una disfunción ventricular progresiva con disminución del débito cardíaco e hipoperfusión renal a pesar de un aumento del volumen circulante y de la presión de llenado ventricular
clasificación de la insuf. cardiaca según el mecanismo de disfunción ventricular
IC por disfunción sistólica FE < o = 50%
IC con fracción de eyección preservada > 50%
clasificación de la insuf. cardíaca según la etiología
Las más prevalentes: enfermedad coronaria y HTA crónica
otras: valvulopatías, miocardiopatías, daño cardíaco tóxico/metabólico, infiltración del miocardio, infecciones y drogas
clasificación de la insuf. cardíaca según la capacidad funcional
I sin limitación física, la actividad física habitual no produce fatiga, disnea ni palpitaciones
II ausencia de síntomas en reposo, pero la actividad habitual produce fatiga, disnea o palpitaciones
III limitación importante de la actividad física, síntomas aparecen con muy poca actividad física
IV síntomas en reposo y con mínima actividad física
clasificación de la insuficiencia cardíaca según estadios de progresión
Sin cardiopatía estructural ni síntomas, solamente factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM
Disfunción VI sistólica asintomática
Cardiopatía estructural y síntomas de IC
Síntomas de IC refractarios a tratamiento médico óptimo
Síntomas que presentan los pacientes con insuficiencia cardíaca
los síntomas principales son: fatiga, disnea y/o síndrome edematoso.
Antecedentes que se deben averiguar de un paciente con insuficiencia cardíaca
Se deben averiguar aquellas patologías o condiciones potencialmente causantes de enfermedad cardíaca tales como: HTA, diabetes, enfermedad coronaria valvulopatías, enfermedad vascular periférica, fiebre reumática, drogas anti-cancerosas, radioterapia del mediastino, alcohol, drogas ilícitas, síndrome de apnea del sueño, SIDA.
También presencia de antecedentes familiares de ciertas enfermedades que pueden tener expresión genética: miocardiopatías, muerte súbita, miopatías esqueléticas.
Estado general y signos vitales de un paciente con insuficiencia cardíaca
evaluar presencia de disnea en reposo, ortopnea, hipotensión, taquicardia, signos de vasoconstricción periférica como extremidades frías y cianóticas.
Venas yugulares de un paciente con insuficiencia cardíaca
Las venas yugulares permite tener una adecuada aproximación de la presión de la aurícula derecha y de éste modo inferir la presión en la aurícula izquierda. El paciente debe estar recostado con la cabeza inclinada a 45°.
La presión venosa se calcula midiendo la altura de la columna venosa (en cm) sobre el ángulo esternal y luego agregarle 5 cm.
El resultado debe ser menor a 8cm.
Esta maniobra debe ser complementada con la compresión abdominal buscando reflujo hépato-yugular, el cual es también un índice de sobrecarga de volumen.
Examen pulmonar de paciente con insuficiencia cardíaca
Debe evaluarse la presencia de crépitos, espiración prolongada y signos de derrame.
Es importante precisar que aún en presencia de severa disfunción ventricular izquierda y presiones de capilar pulmonar sobre 20 mmHg, pueden no auscultarse crépitos, esto se debe al adecuado drenaje linfático del líquido alveolar cuando la velocidad de instalación ha sido gradual.
Examen cardíaco de paciente con insuficiencia cardíaca
La presencia de cardiomegalia se identifica por un choque de la punta desplazado bajo el 5to espacio intercostal y lateral a la línea medio clavicular, siendo palpable en dos espacios intercostales.
La auscultación de un tercer ruido en ritmo de galope se detecta en pacientes con un severo compromiso hemodinámico. La presencia de soplos de insuficiencia mitral y tricúspide se presentan frecuentemente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
Examen de abdomen y extremidades en paciente con insuficiencia cardíaca
La hepatomegalia no siempre es encontrada en pacientes con insuficiencia cardíaca y se caracteriza por ser blando y además pulsátil cuando coexiste una insuficiencia tricúspide.
Se puede asociar ictericia secundaria a la congestión hepática con hipoxia hépato celular.
La ascitis es un signo que se presenta como consecuencia del aumento de presión en las venas pulmonares.
El edema periférico es inespecífico y puede estar ausente en pacientes en tratamiento con diuréticos, su asociación con piel indurada y pigmentada orienta a un proceso de largo tiempo.
Exámenes que se solicitan a paciente con sospecha diagnóstica de insuficiencia cardíaca para confirmación de Dg
Peptidos natriuréticos
Examenes complementarios de lab: hemograma completo, BUN, creatinina, pruebas hepaticas, glicemia, sodio, potasio
En casos específicos: serología de chagas, toxoplasmosis, serología VIH, pruebas tiroideas
ECG
RxTx
Ecocardiograma Doppler
Resultados de examen peptidos natriuréticos en paciente con insuficiencia cardíaca
Las concentraciones plasmáticas de péptidos natriuréticos BNP y NT-proBNP, son útiles en el diagnóstico de la IC.
Un valor normal o bajo, en ausencia de tratamiento de insuficiencia cardíaca, indica que la probabilidad de IC como causa de los síntomas, es muy baja.
Resultados de un ECG en paciente con insuficiencia cardíaca
Debe realizarse en todo paciente con sospecha de IC. Un ECG normal obliga a reevaluar el diagnóstico de IC puesto que el valor predictivo negativo para disfunción ventricular es mayor a 90%.
Se deben buscar evidencias de infarto al miocardio previo, signos de hipertrofia ventricular izquierda y dilatación de la aurícula izquierda, el bloqueo de rama izquierda se asocia a daño estructural del miocardio y asincronía.
Hallazgos en una radiografía de tórax en paciente con insuficiencia cardíaca
Se debe efectuar en todo paciente con sospecha de IC.
La presencia de un índice cardio-torácico > 0.5, congestión venosa pulmonar son indicadores de función cardíaca normal. La ausencia de cardiomegalia no descarta la falla cardíaca. La radiografía de tórax permite además el diagnóstico diferencial con enfermedades pulmonares.
Qué información permite obtener el ecocardiograma doppler en un paciente con insuficiencia cardíaca
Es necesario para definir la presencia de daño estructural del miocardio, válvulas o pericardio. Además permite clasificar si la IC es con fracción de eyección preservada o disminuída.
Exámenes para evaluar enfermedad coronaria y/o isquemia
Coronariografía con catéter
Coronariografía con escáner multicorte
Cuando realizar una coronariografía con catéter
si existe antecedente previo de infarto al miocardio u otra evidencia de compromiso coronario y/o angina, también en pacientes diabéticos y con factores de riesgo coronario.
Cuando realizar una Coronariografía con escáner multicorte
Aún no tiene una recomendación aceptada, sin embargo, puede ser de utilidad en pacientes seleccionados como aquellos con dolores torácicos atípicos y sin factores de riesgo coronario.
Exámenes que evalúan capacidad funcional
Test de esfuerzo y test de caminata de 6 minutos pueden ser de utilidad en casos seleccionados para objetivar capacidad funcional en casos de duda diagnóstica, como así también en la evaluación del tratamiento.
El test cardiopulmonar es un procedimiento que se reserva en algunos casos para seleccionar candidatos a trasplante cardíaco.
Cuando realizar Biopsia endomiocárdica
Puede ser considerada ante la sospecha de:
- Enfermedad por inflitración miocárdica
- Presencia de miocarditis aguda grave
- Post trasplante cardíaco
Cuando solicitar RNM en paciente con insuficiencia cardíaca
Ha demostrado utilidad en la evaluación de la función y volúmenes ventriculares, motilidad regional, isquemia, viabilidad, espesor, engrosamiento miocárdico, masa ventricular, evaluación de defectos congénitos, valvulopatías y enfermedades del pericardio.
Contraindicaciones para realizar una RNM
Presencia de implantes metálicos: clips cerebrales, marcapasos-desfibriladores, implantes cocleares, implante reciente de stent, etc.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
- Tratar Factores precipitantes o descompensantes
- Tratamiento no farmacológico
- Tratamiento farmacológico
Factores precipitantes o descompensantes de la insuficiencia cardíaca que deben ser tratados
Al ser identificados y tratados restablecen la estabilidad clínica:
- Falta de adherencia al tratamiento
- Isquemia miocárdica
- HTA
- Arritmias
- Fármacos (AINE, ANCA)
- Infecciones
- Disfunción tiroídea
- Sobrecarga de volumen
- Toxinas (OH, doxorubicina)
- TEP
Terapia no farmacológica en pacientes con insuficiencia cardíaca
Control de la dieta (Sodio, Líquidos, Alcohol) Ejercicio y Peso
Cuidados que se debe tener sobre el Sodio en pacientes con IC
En pacientes con IC moderada o avanzada se recomienda una restricción moderada de sodio en la dieta. Los sustitutos de la sal deben ser usados con precaución debido a que la mayoría de ellos contienen altas dosis de potasio.
Cuidados que se debe tener en la ingesta de líquidos en pacientes con IC
En IC avanzada la ingesta de líquidos debe ser restringida a 1,5 a 2 litros al día
Control del peso que se debe hacer en pacientes con IC
Los pacientes deben ser estimulados a controlar su peso al menos dos veces a la semana, en caso de un aumento rápido de 2 o más Kg. en un plazo menor a 3 días deben ponerse en contacto con su centro de salud o aumentar la dosis de diurético de acuerdo a la indicación de su médico tratante.
Cuidados que se debe tener en la ingesta de alcohol en pacientes con IC
La ingesta está permitida solo en pequeñas cantidades y está contraindicado ante la sospecha de miocardiopatía alcohólica
Ejercicio que debe hacer un paciente con IC
Todo paciente con IC estable debe ser motivado a realizar actividad física de tipo isotónica diaria, evitando la actividad física extenuante o competitiva. Idealmente se deben realizar sesiones de ejercicio de 20 a 30 minutos 3 a 5 veces a la semana. En caso de IC en estadios más avanzados, la duración de las sesiones se pueden disminuir de 5 a 10 minutos al día. Ejercicios isométricos graduados también han demostrado su efectividad y deberían ser incorporados de manera progresiva con claras instrucciones iniciales.
Medicamentos que están contraindicados en la IC
Antidepresivos tricíclicos
Antiarrítmicos clase I
Bloqueadores de canales de calcio del tipo no dihidropiridinas (Verapamil, Diltiazem) y dihidropiridinas de primera generación (Nifedipino)
Rosigliotazona
Anorexígenos (Fenfluoramina, Sibutramina)
Simpaticomiméticos (Efedrina, Pseudoefedrina)
Terapia farmacológica que se da en IC
IECA ARA II Bloqueadores B adrenérgicos Diuréticos Antagonistas de la Aldosterona Digitálicos Anticoagulantes Combinación de Nitratos e Hidralazina
Uso de IECA en IC
Los IECA deben ser considerados el tratamiento inicial estándar de la IC por disfunción sistólica en cualquier grado de capacidad funcional.
Su utilización determina una menor progresión de la enfermedad asociada a disminución de la sintomatología y mayor supervivencia. Deben iniciarse de manera precoz antes de que se inicien los síntomas de IC, la dosis se aumentará gradualmente hasta alcanzar la de mantención o en su defecto la dosis máxima que tolere el paciente.
Dosis inicial y máxima de los distintos IECA a usar en IC
Captopril:
- Dosis inicial: 6,25 mg c/8 h
- Dosis máxima: 50 mg c/8 h
Enalapril:
- Dosis inicial: 2,5 mg c/12 h
- Dosis máxima: 10-20 mg c/12 h
Lisinopril
- Dosis inicial: 2,5 mg c/24 h
- Dosis máxima: 20-40 mg c/24 h
Ramipril:
- Dosis inicial: 1,25-2,5 mg c/24 h
- Dosis máxima: 10 mg c/24 h
Efectos adversos de los IECA
Tos
Hipotensión
Deterioro de la función renal
Angioedema
Tos que producen los IECA
es uno de los efectos adversos más frecuente que se presenta en aproximadamente el 5-20% de la población, se caracteriza por ser seca, irritativa y desaparece 1 a 2 semanas después de discontinuado el medicamento.
Una vez que se suspende un IECA por tos como RAM, ¿cuándo desaparece esta tos?
1 a 2 semanas después de abandonado el tratamiento con el IECA
Hipotensión producida por IECA
Se considera relevante si se acompaña de ortostatismo, baja perfusión periférica y/o deterioro en la función renal.
Antes de disminuir la administración de IECA se debe optimizar la dosis de diurético, al mismo tiempo que evitar que la máxima acción de los beta bloqueadores ocurra simultáneamente.
Deterioro de la función renal por IECA
Se desarrolla preferentemente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, con volemia disminuida, hipo natrémicos. En esta población el uso de IECA aumenta la creatinina en más de 0,3 mg/dL en un 15 a 30%. La función renal generalmente mejora con la disminución de la dosis de diuréticos. Es aceptado el uso de IECA con creatinina de hasta 2,5-3 mg/dL
Valor de creatinina con que se pueden usar IECA
hasta 2,5-3 mg/dL
Angioedema producido por IECA
Es una complicación infrecuente en el uso de IECA, menos de un 1%, potencialmente mortal
Contraindicaciones para el uso de IECA
Embarazo hipersensibilidad estenosis bilateral de arteria renal o estenosis en riñón único, hipotensión sintomática hiperkalemia (5,5 mEq/L) creatininemia sobre 2,5-3 mg/dL
Uso de ARA II como terapia farmacológica para IC
Se pueden usar como alternativa a los IECA especialmente en casos de intolerancia. Los ARA II han mostrado tener una efectividad similar a los IECA en la reducción de la morbilidad y mortalidad.
Dosis inicial y máxima de los distintos ARA II a usar en IC
Losartan:
- Dosis inicial: 25 a 50 mg c/24 h
- Dosis máxima: 50 a 100 mg c/24 h
Valsartan
- Dosis inicial: 20 a 40 mg c/12 h
- Dosis máxima: 160 mg c/12 h
Candesartan
- Dosis inicial: 4 a 8 mg c/24 h
- Dosis máxima: 32 mg c/24 h
Efectos adversos de los ARA II
Los efectos adversos de ARA II en los que respecta a hipotensión arterial deterioro en la función renal e hiperkalemia son similares a los presentados con IECA, siendo su incidencia de tos significativamente menor.
Uso combinado de IECA y ARA II
Los beneficios de la terapia combinada con IECA y ARA II es aún controversial y podrían tener mayor cantidad de efectos adversos
Bloqueadores B adrenérgicos como terapia farmacológica de IC
han demostrado ser efectivos en mejor la calidad de vida y la sobrevida en pacientes con IC isquémica y no isquémica en CF II - IV.
Al igual que los IECA, deben ser utilizados en todo paciente con IC por disfunción sistólica, independiente de su capacidad funcional.
Cuales B bloqueadores son recomendados en el tratamiento de IC
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
Nevibolol
Cuando se deben iniciar B bloqueadores en pacientes con IC
Se inicia en pacientes en una condición estable con dosis bajas, incrementándose cada 1 a 2 semanas
Dosis inicial y máxima para los distintos betabloqueadores que se usan en IC
Carvedilol
- Dosis inicial: 3,125mg c/12 h
- Dosis máxima: 25 mg c/12 h
Bisoprolol
- Dosis inicial: 1,25 mg c/24 h
- Dosis máxima: 10 mg c/24 h
Metoprolol succinato
- Dosis inicial: 12,5 a 25 mg c/24 h
- Dosis máxima: 200 mg c/24 h
Nevibolol
- Dosis inicial: 1,25 mg c/24 h
- Dosis máxima: 10 mg c/24 h
Contraindicaciones en el uso de beta bloqueadores
asma bronquial moderada a severa
enfermedad vascular periférica sintomática
bradicardia significativa
bloqueos AV
Cuando se utilizan los diuréticos en insuficiencia cardíaca
cuando existe edema o síntomas secundarios a la retención de sodio y agua
Dosis de diuréticos en insuficiencia cardíaca
los diuréticos se inician a dosis bajas y se incrementan hasta obtener una diuresis asociada a una baja de 0,5 a 1 Kg. de peso/día
En presencia de una función renal severamente deteriorada, ¿cuál diurético es más eficaz para ser utilizado en insuficiencia cardíaca?
Los diuréticos de asa del tipo Furosemida presentan una mayor excreción de carga filtrada de Na manteniendo su eficacia en presencia de función renal severamente deteriorada
Causas de resistencia a la acción de los diuréticos en un paciente con insuficiencia cardíaca
la resistencia a los diuréticos puede aparecer por:
- falta de adherencia a la dieta con restricción de sal
- uso de AINES
- edema/hipoperfusión intestinal
- disminución significativa de la perfusión renal o función renal
Cómo se puede resolver la resistencia a los diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca
combinando dos fármacos que actúen a nivel diferente (tiazídicos + furosemida) o usar diurético por vía endovenosa
eventualmente puede ser necesaria la asociación con un inótropo positivo que mejore la perfusión renal
