Insuficiencia Cardíaca Crónica Flashcards
1
Q
Definición de insuficiencia cardíaca
A
síndrome clínico que es consecuencia de una alteración cardíaca funcional o estructural, que altera o impide la capacidad ventricular de llenado y/o de eyección, produciendo síntomas y signos en reposo o ejercicio (disnea, fatigabilidad, congestión)
2
Q
cuál sistema se activa debido a una sobrecarga de volumen, presión o IAM
A
se activa el eje R-A-A y el sistema simpático
3
Q
Efectos que produce la activación del eje RAA
A
Angiotensina II y aldosterona producen: vasoconstricción, retención de Na y H2O, estimula liberación de citoquinas pro inflamatorias que participan en la progresión de la IC, hipertrofia, fibrosis miocárdica, modificaciones en la distensibilidad arterial
4
Q
efectos de la activación del sistema simpático
A
vasoconstricción periférica, generación de arritmias, cardiotoxicidad directa e inducción de apoptosis
5
Q
cuáles sistemas neurohormonales participan también de la génesis y desarrollo de la insuficiencia cardíaca (aparte de RAA y sistema simpático)
A
endotelina
vasopresina (ADH)
citoquinas
6
Q
factores contrarreguladores principales de la activación del eje RAA y sistema simpático
A
péptidos natriuréticos
7
Q
Qué es la remodelación ventricular
A
cambios en la masa ventricular, volumen, forma y composición del corazón que lleva a una disfunción ventricular progresiva con disminución del débito cardíaco e hipoperfusión renal a pesar de un aumento del volumen circulante y de la presión de llenado ventricular
8
Q
clasificación de la insuf. cardiaca según el mecanismo de disfunción ventricular
A
IC por disfunción sistólica FE < o = 50%
IC con fracción de eyección preservada > 50%
9
Q
clasificación de la insuf. cardíaca según la etiología
A
Las más prevalentes: enfermedad coronaria y HTA crónica
otras: valvulopatías, miocardiopatías, daño cardíaco tóxico/metabólico, infiltración del miocardio, infecciones y drogas
10
Q
clasificación de la insuf. cardíaca según la capacidad funcional
A
I sin limitación física, la actividad física habitual no produce fatiga, disnea ni palpitaciones
II ausencia de síntomas en reposo, pero la actividad habitual produce fatiga, disnea o palpitaciones
III limitación importante de la actividad física, síntomas aparecen con muy poca actividad física
IV síntomas en reposo y con mínima actividad física
11
Q
clasificación de la insuficiencia cardíaca según estadios de progresión
A
Sin cardiopatía estructural ni síntomas, solamente factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM
Disfunción VI sistólica asintomática
Cardiopatía estructural y síntomas de IC
Síntomas de IC refractarios a tratamiento médico óptimo
12
Q
Síntomas que presentan los pacientes con insuficiencia cardíaca
A
los síntomas principales son: fatiga, disnea y/o síndrome edematoso.
13
Q
Antecedentes que se deben averiguar de un paciente con insuficiencia cardíaca
A
Se deben averiguar aquellas patologías o condiciones potencialmente causantes de enfermedad cardíaca tales como: HTA, diabetes, enfermedad coronaria valvulopatías, enfermedad vascular periférica, fiebre reumática, drogas anti-cancerosas, radioterapia del mediastino, alcohol, drogas ilícitas, síndrome de apnea del sueño, SIDA.
También presencia de antecedentes familiares de ciertas enfermedades que pueden tener expresión genética: miocardiopatías, muerte súbita, miopatías esqueléticas.
14
Q
Estado general y signos vitales de un paciente con insuficiencia cardíaca
A
evaluar presencia de disnea en reposo, ortopnea, hipotensión, taquicardia, signos de vasoconstricción periférica como extremidades frías y cianóticas.
15
Q
Venas yugulares de un paciente con insuficiencia cardíaca
A
Las venas yugulares permite tener una adecuada aproximación de la presión de la aurícula derecha y de éste modo inferir la presión en la aurícula izquierda. El paciente debe estar recostado con la cabeza inclinada a 45°.
La presión venosa se calcula midiendo la altura de la columna venosa (en cm) sobre el ángulo esternal y luego agregarle 5 cm.
El resultado debe ser menor a 8cm.
Esta maniobra debe ser complementada con la compresión abdominal buscando reflujo hépato-yugular, el cual es también un índice de sobrecarga de volumen.
16
Q
Examen pulmonar de paciente con insuficiencia cardíaca
A
Debe evaluarse la presencia de crépitos, espiración prolongada y signos de derrame.
Es importante precisar que aún en presencia de severa disfunción ventricular izquierda y presiones de capilar pulmonar sobre 20 mmHg, pueden no auscultarse crépitos, esto se debe al adecuado drenaje linfático del líquido alveolar cuando la velocidad de instalación ha sido gradual.
17
Q
Examen cardíaco de paciente con insuficiencia cardíaca
A
La presencia de cardiomegalia se identifica por un choque de la punta desplazado bajo el 5to espacio intercostal y lateral a la línea medio clavicular, siendo palpable en dos espacios intercostales.
La auscultación de un tercer ruido en ritmo de galope se detecta en pacientes con un severo compromiso hemodinámico. La presencia de soplos de insuficiencia mitral y tricúspide se presentan frecuentemente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
18
Q
Examen de abdomen y extremidades en paciente con insuficiencia cardíaca
A
La hepatomegalia no siempre es encontrada en pacientes con insuficiencia cardíaca y se caracteriza por ser blando y además pulsátil cuando coexiste una insuficiencia tricúspide.
Se puede asociar ictericia secundaria a la congestión hepática con hipoxia hépato celular.
La ascitis es un signo que se presenta como consecuencia del aumento de presión en las venas pulmonares.
El edema periférico es inespecífico y puede estar ausente en pacientes en tratamiento con diuréticos, su asociación con piel indurada y pigmentada orienta a un proceso de largo tiempo.
19
Q
Exámenes que se solicitan a paciente con sospecha diagnóstica de insuficiencia cardíaca para confirmación de Dg
A
Peptidos natriuréticos
Examenes complementarios de lab: hemograma completo, BUN, creatinina, pruebas hepaticas, glicemia, sodio, potasio
En casos específicos: serología de chagas, toxoplasmosis, serología VIH, pruebas tiroideas
ECG
RxTx
Ecocardiograma Doppler
20
Q
Resultados de examen peptidos natriuréticos en paciente con insuficiencia cardíaca
A
Las concentraciones plasmáticas de péptidos natriuréticos BNP y NT-proBNP, son útiles en el diagnóstico de la IC.
Un valor normal o bajo, en ausencia de tratamiento de insuficiencia cardíaca, indica que la probabilidad de IC como causa de los síntomas, es muy baja.
21
Q
Resultados de un ECG en paciente con insuficiencia cardíaca
A
Debe realizarse en todo paciente con sospecha de IC. Un ECG normal obliga a reevaluar el diagnóstico de IC puesto que el valor predictivo negativo para disfunción ventricular es mayor a 90%.
Se deben buscar evidencias de infarto al miocardio previo, signos de hipertrofia ventricular izquierda y dilatación de la aurícula izquierda, el bloqueo de rama izquierda se asocia a daño estructural del miocardio y asincronía.
22
Q
Hallazgos en una radiografía de tórax en paciente con insuficiencia cardíaca
A
Se debe efectuar en todo paciente con sospecha de IC.
La presencia de un índice cardio-torácico > 0.5, congestión venosa pulmonar son indicadores de función cardíaca normal. La ausencia de cardiomegalia no descarta la falla cardíaca. La radiografía de tórax permite además el diagnóstico diferencial con enfermedades pulmonares.
23
Q
Qué información permite obtener el ecocardiograma doppler en un paciente con insuficiencia cardíaca
A
Es necesario para definir la presencia de daño estructural del miocardio, válvulas o pericardio. Además permite clasificar si la IC es con fracción de eyección preservada o disminuída.
24
Q
Exámenes para evaluar enfermedad coronaria y/o isquemia
A
Coronariografía con catéter
Coronariografía con escáner multicorte
25
Cuando realizar una coronariografía con catéter
si existe antecedente previo de infarto al miocardio u otra evidencia de compromiso coronario y/o angina, también en pacientes diabéticos y con factores de riesgo coronario.
26
Cuando realizar una Coronariografía con escáner multicorte
Aún no tiene una recomendación aceptada, sin embargo, puede ser de utilidad en pacientes seleccionados como aquellos con dolores torácicos atípicos y sin factores de riesgo coronario.
27
Exámenes que evalúan capacidad funcional
Test de esfuerzo y test de caminata de 6 minutos pueden ser de utilidad en casos seleccionados para objetivar capacidad funcional en casos de duda diagnóstica, como así también en la evaluación del tratamiento.
El test cardiopulmonar es un procedimiento que se reserva en algunos casos para seleccionar candidatos a trasplante cardíaco.
28
Cuando realizar Biopsia endomiocárdica
Puede ser considerada ante la sospecha de:
- Enfermedad por inflitración miocárdica
- Presencia de miocarditis aguda grave
- Post trasplante cardíaco
29
Cuando solicitar RNM en paciente con insuficiencia cardíaca
Ha demostrado utilidad en la evaluación de la función y volúmenes ventriculares, motilidad regional, isquemia, viabilidad, espesor, engrosamiento miocárdico, masa ventricular, evaluación de defectos congénitos, valvulopatías y enfermedades del pericardio.
30
Contraindicaciones para realizar una RNM
Presencia de implantes metálicos: clips cerebrales, marcapasos-desfibriladores, implantes cocleares, implante reciente de stent, etc.
31
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
- Tratar Factores precipitantes o descompensantes
- Tratamiento no farmacológico
- Tratamiento farmacológico
32
Factores precipitantes o descompensantes de la insuficiencia cardíaca que deben ser tratados
Al ser identificados y tratados restablecen la estabilidad clínica:
- Falta de adherencia al tratamiento
- Isquemia miocárdica
- HTA
- Arritmias
- Fármacos (AINE, ANCA)
- Infecciones
- Disfunción tiroídea
- Sobrecarga de volumen
- Toxinas (OH, doxorubicina)
- TEP
33
Terapia no farmacológica en pacientes con insuficiencia cardíaca
Control de la dieta (Sodio, Líquidos, Alcohol) Ejercicio y Peso
34
Cuidados que se debe tener sobre el Sodio en pacientes con IC
En pacientes con IC moderada o avanzada se recomienda una restricción moderada de sodio en la dieta. Los sustitutos de la sal deben ser usados con precaución debido a que la mayoría de ellos contienen altas dosis de potasio.
35
Cuidados que se debe tener en la ingesta de líquidos en pacientes con IC
En IC avanzada la ingesta de líquidos debe ser restringida a 1,5 a 2 litros al día
36
Control del peso que se debe hacer en pacientes con IC
Los pacientes deben ser estimulados a controlar su peso al menos dos veces a la semana, en caso de un aumento rápido de 2 o más Kg. en un plazo menor a 3 días deben ponerse en contacto con su centro de salud o aumentar la dosis de diurético de acuerdo a la indicación de su médico tratante.
37
Cuidados que se debe tener en la ingesta de alcohol en pacientes con IC
La ingesta está permitida solo en pequeñas cantidades y está contraindicado ante la sospecha de miocardiopatía alcohólica
38
Ejercicio que debe hacer un paciente con IC
Todo paciente con IC estable debe ser motivado a realizar actividad física de tipo isotónica diaria, evitando la actividad física extenuante o competitiva. Idealmente se deben realizar sesiones de ejercicio de 20 a 30 minutos 3 a 5 veces a la semana. En caso de IC en estadios más avanzados, la duración de las sesiones se pueden disminuir de 5 a 10 minutos al día. Ejercicios isométricos graduados también han demostrado su efectividad y deberían ser incorporados de manera progresiva con claras instrucciones iniciales.
39
Medicamentos que están contraindicados en la IC
Antidepresivos tricíclicos
Antiarrítmicos clase I
Bloqueadores de canales de calcio del tipo no dihidropiridinas (Verapamil, Diltiazem) y dihidropiridinas de primera generación (Nifedipino)
Rosigliotazona
Anorexígenos (Fenfluoramina, Sibutramina)
Simpaticomiméticos (Efedrina, Pseudoefedrina)
40
Terapia farmacológica que se da en IC
```
IECA
ARA II
Bloqueadores B adrenérgicos
Diuréticos
Antagonistas de la Aldosterona
Digitálicos
Anticoagulantes
Combinación de Nitratos e Hidralazina
```
41
Uso de IECA en IC
Los IECA deben ser considerados el tratamiento inicial estándar de la IC por disfunción sistólica en cualquier grado de capacidad funcional.
Su utilización determina una menor progresión de la enfermedad asociada a disminución de la sintomatología y mayor supervivencia. Deben iniciarse de manera precoz antes de que se inicien los síntomas de IC, la dosis se aumentará gradualmente hasta alcanzar la de mantención o en su defecto la dosis máxima que tolere el paciente.
42
Dosis inicial y máxima de los distintos IECA a usar en IC
Captopril:
- Dosis inicial: 6,25 mg c/8 h
- Dosis máxima: 50 mg c/8 h
Enalapril:
- Dosis inicial: 2,5 mg c/12 h
- Dosis máxima: 10-20 mg c/12 h
Lisinopril
- Dosis inicial: 2,5 mg c/24 h
- Dosis máxima: 20-40 mg c/24 h
Ramipril:
- Dosis inicial: 1,25-2,5 mg c/24 h
- Dosis máxima: 10 mg c/24 h
43
Efectos adversos de los IECA
Tos
Hipotensión
Deterioro de la función renal
Angioedema
44
Tos que producen los IECA
es uno de los efectos adversos más frecuente que se presenta en aproximadamente el 5-20% de la población, se caracteriza por ser seca, irritativa y desaparece 1 a 2 semanas después de discontinuado el medicamento.
45
Una vez que se suspende un IECA por tos como RAM, ¿cuándo desaparece esta tos?
1 a 2 semanas después de abandonado el tratamiento con el IECA
46
Hipotensión producida por IECA
Se considera relevante si se acompaña de ortostatismo, baja perfusión periférica y/o deterioro en la función renal.
Antes de disminuir la administración de IECA se debe optimizar la dosis de diurético, al mismo tiempo que evitar que la máxima acción de los beta bloqueadores ocurra simultáneamente.
47
Deterioro de la función renal por IECA
Se desarrolla preferentemente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, con volemia disminuida, hipo natrémicos. En esta población el uso de IECA aumenta la creatinina en más de 0,3 mg/dL en un 15 a 30%. La función renal generalmente mejora con la disminución de la dosis de diuréticos. Es aceptado el uso de IECA con creatinina de hasta 2,5-3 mg/dL
48
Valor de creatinina con que se pueden usar IECA
hasta 2,5-3 mg/dL
49
Angioedema producido por IECA
Es una complicación infrecuente en el uso de IECA, menos de un 1%, potencialmente mortal
50
Contraindicaciones para el uso de IECA
```
Embarazo
hipersensibilidad
estenosis bilateral de arteria renal o estenosis en riñón único, hipotensión sintomática
hiperkalemia (5,5 mEq/L)
creatininemia sobre 2,5-3 mg/dL
```
51
Uso de ARA II como terapia farmacológica para IC
Se pueden usar como alternativa a los IECA especialmente en casos de intolerancia. Los ARA II han mostrado tener una efectividad similar a los IECA en la reducción de la morbilidad y mortalidad.
52
Dosis inicial y máxima de los distintos ARA II a usar en IC
Losartan:
- Dosis inicial: 25 a 50 mg c/24 h
- Dosis máxima: 50 a 100 mg c/24 h
Valsartan
- Dosis inicial: 20 a 40 mg c/12 h
- Dosis máxima: 160 mg c/12 h
Candesartan
- Dosis inicial: 4 a 8 mg c/24 h
- Dosis máxima: 32 mg c/24 h
53
Efectos adversos de los ARA II
Los efectos adversos de ARA II en los que respecta a hipotensión arterial deterioro en la función renal e hiperkalemia son similares a los presentados con IECA, siendo su incidencia de tos significativamente menor.
54
Uso combinado de IECA y ARA II
Los beneficios de la terapia combinada con IECA y ARA II es aún controversial y podrían tener mayor cantidad de efectos adversos
55
Bloqueadores B adrenérgicos como terapia farmacológica de IC
han demostrado ser efectivos en mejor la calidad de vida y la sobrevida en pacientes con IC isquémica y no isquémica en CF II - IV.
Al igual que los IECA, deben ser utilizados en todo paciente con IC por disfunción sistólica, independiente de su capacidad funcional.
56
Cuales B bloqueadores son recomendados en el tratamiento de IC
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
Nevibolol
57
Cuando se deben iniciar B bloqueadores en pacientes con IC
Se inicia en pacientes en una condición estable con dosis bajas, incrementándose cada 1 a 2 semanas
58
Dosis inicial y máxima para los distintos betabloqueadores que se usan en IC
Carvedilol
- Dosis inicial: 3,125mg c/12 h
- Dosis máxima: 25 mg c/12 h
Bisoprolol
- Dosis inicial: 1,25 mg c/24 h
- Dosis máxima: 10 mg c/24 h
Metoprolol succinato
- Dosis inicial: 12,5 a 25 mg c/24 h
- Dosis máxima: 200 mg c/24 h
Nevibolol
- Dosis inicial: 1,25 mg c/24 h
- Dosis máxima: 10 mg c/24 h
59
Contraindicaciones en el uso de beta bloqueadores
asma bronquial moderada a severa
enfermedad vascular periférica sintomática
bradicardia significativa
bloqueos AV
60
Cuando se utilizan los diuréticos en insuficiencia cardíaca
cuando existe edema o síntomas secundarios a la retención de sodio y agua
61
Dosis de diuréticos en insuficiencia cardíaca
los diuréticos se inician a dosis bajas y se incrementan hasta obtener una diuresis asociada a una baja de 0,5 a 1 Kg. de peso/día
62
En presencia de una función renal severamente deteriorada, ¿cuál diurético es más eficaz para ser utilizado en insuficiencia cardíaca?
Los diuréticos de asa del tipo Furosemida presentan una mayor excreción de carga filtrada de Na manteniendo su eficacia en presencia de función renal severamente deteriorada
63
Causas de resistencia a la acción de los diuréticos en un paciente con insuficiencia cardíaca
la resistencia a los diuréticos puede aparecer por:
- falta de adherencia a la dieta con restricción de sal
- uso de AINES
- edema/hipoperfusión intestinal
- disminución significativa de la perfusión renal o función renal
64
Cómo se puede resolver la resistencia a los diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca
combinando dos fármacos que actúen a nivel diferente (tiazídicos + furosemida) o usar diurético por vía endovenosa
eventualmente puede ser necesaria la asociación con un inótropo positivo que mejore la perfusión renal
65
Reacciones adversas de los diuréticos
pueden causar:
- depleción importante de potasio y magnesio con riesgo de arritmias
- depleción exagerada de volumen con hipotensión, deterioro de la función renal y activación del eje RAA y el sistema simpático con un aumento de la morbilidad y la mortalidad
66
dosis de los distintos diuréticos que se pueden utilizar en insuficiencia cardíaca
Diurético de asa: Furosemida
- Dosis inicial: 20-40 mg c/12 o 24 h
- Dosis máxima: 400 mg
Diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida
- Dosis inicial: 25 mg c/12 o 24 h
- Dosis máxima: 50 mg
Metolazona
- Dosis inicial: 2,5 mg c/24 h
- Dosis máxima: 10 mg c/24 h
67
Beneficios del uso de antagonistas de la aldosterona en cardiopatía
han demostrado ser de utilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica moderada a severa (CF III a IV) y en aquellos pacientes que post un IAM cursaron precozmente con una disfunción sistólica severa (FE<40%)
68
Qué tipo de fármaco es la Espironolactona
Antagonista de la aldosterona
69
Dosis de espironolactona que se utilizan en pacientes con insuficiencia cardíaca
dosis inicial de 12,5 mg/día (vía oral) incrementándose hasta 25 mg/día
70
Precauciones que se deben tener en el uso de espironolactona
En pacientes con clearance de creatinina menor a 30 mL/min no deben ser utilizados
tampoco deben usarse cuando el potasio es mayor a 5 mEq/L
El potasio debe ser evaluado a los 3 días y a la semana de iniciado el tratamiento y luego mensualmente por los 3 primeros meses
71
Beneficios del uso de digitálicos en insuficiencia cardíaca
El uso de Digoxina ha mostrado disminuir las hospitalizaciones sin afectar la mortalidad
72
Cuándo se pueden utilizar digitálicos en pacientes con insuficiencia cardíaca
debe considerarse su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal que persisten sintomáticos luego del uso de diuréticos, BB e IECA
73
Dosis de Digoxina que se utiliza en pacientes con insuficiencia cardíaca
dosis de 0,25 mg/día siendo disminuída a 0,125/día en pacientes mayores de 70 años o con cierto grado de deterioro en la función renal
La concentración plasmática más adecuada es entre 0.5 a 0.9 ng/mL
74
En qué pacientes con insuficiencia cardíaca se recomienda el uso de anticoagulantes
sólo en aquellos pacientes con IC y FA (paroxística o crónica) así como en aquellos con antecedentes de embolismo pulmonar o sistémico o con evidencia ecocardiográfica de trombo intracavitario
Puede considerarse su uso en pacientes con aneurismas ventriculares o con una marcada disminución de la FE (<20%) con contraste espontáneo al ecocardiograma
75
Qué opción se recomienda en insuficiencia cardíaca para aquellos pacientes que no pueden tomar IECA o ARA II
la combinación Dinitrato de Isosorbide e Hidralazina
76
Formas de tratamiento no farmacológico de la Insuficiencia cardíaca
Resincronización ventricular (marcapasos que estimula ambos ventriculos)
Desfibrilador Automático Implantable (DAI)
Trasplante cardíaco
77
En qué pacientes con insuficiencia cardíaca se plantea el uso de dispositivos o trasplante
en los que a pesar de llevar un tratamiento adecuado siguen evolucionando a estados más avanzados de IC
Este tipo de pacientes debe ser derivado a centros cardiológicos que tengan la facilidad de implementar estas terapias
78
Cómo se afecta la fisiología cardíaca debido a los trastornos en la conducción intraventricular que poseen pacientes con insuficiencia cardíaca
este trastorno de la conducción intraventricular del impulso cardíaco lleva a una activación eléctrica no simultánea y por tanto una contracción ventricular no sincrónica entre el ventrículo derecho e izquierdo.
Esta disincronía en la contracción de ambos ventrículos condiciona mayor dilatación ventricular, aparición o aumento de la severidad de la insuficiencia mitral y disminución de la fracción de eyección del VI
79
Como se manifiesta la disincronía ventricular en el ECG
por un QRS con una duración mayor a 120 ms
80
Beneficios del uso de resincronizador ventricular (marcapasos) en pacientes con trastorno de la conducción intraventricular
En pacientes con IC que persisten en CF III y IV a pesar de tratamiento farmacológico óptimo con FE < 35% y ECG con QRS > 120, el implante de un marcapasos que estimula simultáneamente ambos ventrículos corrige esta disincronía y mejora los parámetros de función ventricular, la CF, la calidad de vida y la sobrevida
81
Grupo de pacientes especialmente vulnerable al desarrollo de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita cardíaca
pacientes con miocardiopatía dilatada de cualquier etiología, isquémica o no isquémica con disfunción sistólica
82
Qué es un como funciona un desfibrilador automático implantable (DAI)
es un generador similar a un marcapasos convencional y un electrodo especial que se posiciona en el VD y que permite la detección de arritmias ventriculares y su posterior tratamiento en forma automática a través de la aplicación de una corriente de desfibrilación
83
Tratamiento que ha demostrado ser efectivo en pacientes con riesgo de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita cardíaca
el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI)
84
Tratamiento que se debe usar en pacientes con insuficiencia cardíaca que han sido recuperados de una muerte súbita o han presentado taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular
se debe hacer prevención secundaria por medio de la implantación de un DAI pues tienen alta tasa de recurrencia de estos eventos
85
Recomendación de uso de DAI en pacientes con insuficiencia cardíaca como prevención primaria
Se recomienda el implante de DAI como prevención primaria en pacientes con:
- CF II-III
- con expectativa de vida mayor de un año
- que han tenido un infarto de más de 40 días de evolución
- y FEVI menor de 30-40%
Si es de etiología no isquémica:
- en pacientes sintomáticos con FE < 35%
- con expectativa de vida mayor de un año
- en tratamiento optimizado
Debido al alto costo y riesgos de mortalidad y morbilidad, el uso del DAI en prevención primaria debe ser evaluada de manera individual
86
Indicaciones de trasplante cardíaco
- Clase funcional IV de la NYHA
- Shock cardiogénico refractario
- Dependencia de drogas vasoactivas para mantener la perfusión adecuada
- Paciente en asistencia ventricular, balón de contrapulsación o ventilación mecánica por insuficiencia cardíaca
- Isquemia severa que limita la actividad diaria y no es susceptible de revascularización quirúrgica ni angioplastía
- Arritmias ventriculares sintomáticas recurrentes refractarias a todas las modalidades terapéuticas aceptadas
- Consumo máximo de oxígeno < 10 mL/Kg/min habiendo alcanzado el umbral anaeróbico
87
Exámenes que se deben tomar en paciente con sospecha de IC (basado en criterios clínicos)
ECG y radiografía de tórax
88
Definición de insuficiencia cardíaca (AHA)
síndrome clínico complejo resultado de alteración estructural o funcional del llenado ventricular o de la expulsión de sangre, lo que a su vez ocasiona síntomas clínicos cardinales de disnea, fatiga y signos de HF como edema y estertores
89
¿Por qué se prefiere el término insuficiencia cardíaca por sobre el término insuficiencia cardíaca congestiva?
Muchos pacientes se presentan sin signos o síntomas de sobrecarga de volumen, por lo que se prefiere el término de “insuficiencia cardiaca” sobre el término antiguo de “insuficiencia cardiaca congestiva”.
90
Clasificación actual de la insuficiencia cardíaca (Harrison)
Debido a que muchos de los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan una fracción de eyección conservada la actual clasificación es:
- con reducción de la fracción de expulsión (HFrEF, HF with reduced EF; antes conocida como insuficiencia sistólica)
- con conservación de la fracción de expulsión (HRpEF, HF with preserved EF; antes conocida como insuficiencia diastólica).
91
Principal causa en países desarrollados de insuficiencia cardíaca
coronariopatía (60 a 75% de los casos de IC)
| hipertensión (contribuye en un 75% de los casos)
92
Causas de insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección (FE <40%)
```
Coronariopatía
Sobrecarga crónica de presión
Sobrecarga crónica de volumen
Neumopatía crónica
Miocardiopatía dilatada no isquémica
Daño inducido por tóxicos/farmacos
Enfermedad de Chagas
Trastornos del ritmo y la frecuencia
```
93
Causas de insuficiencia cardíaca con conservación de la fracción de eyección (>40-50%)
```
Hipertrofia patológica
Envejecimiento
Miocardiopatía restrictiva
Fibrosis
Trastornos endomiocárdicos
```
94
Estados de alto gasto cardíaco
Trastornos metabólicos (tirotoxicosis)
Trastornos nutricionales (beriberi)
Requerimientos excesivos de flujo sanguíneo (derivación arteriovenosa sistémica, anemia crónica)
95
Participación de la diabetes en la insuficiencia cardíaca
No se comprende bien la participación de la diabetes mellitus en la HF, pero acelera la aterosclerosis y a menudo se acompaña de hipertensión.
96
Pronóstico de la insuficiencia cardíaca
30 a 40% fallecen al año a partir del diagnóstico
60 a 70% fallece a los 5 años por empeoramiento de la IC o por un episodio súbito (tal vez por arritmia ventricular)
Es el estado funcional del paciente el que tiene mayor relación con el pronóstico de este. Se usa la clasificación de la New York Heart Association (NYHA)
97
Clasificación de IC de la NYHA
Clase I: Pacientes con enfermedad cardiaca pero sin limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa de forma indebida fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
Clase II: Pacientes con enfermedad cardiaca que produce ligera limitación de la actividad física. Se encuentran cómodos en reposo pero la actividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
Clase III: Pacientes con enfermedad cardiaca que produce limitación notable de la actividad física. Se encuentran cómodos en reposo. Actividades menores a las ordinarias causan fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
Clase IV: Pacientes con cardiopatía que produce incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas de insuficiencia cardiaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física se incrementa la molestia
98
Historia natural de la insuficiencia cardíaca desde su origen a la reducción de la fracción de eyección posterior
La insuficiencia cardiaca inicia después de un caso inicial que produce una primera reducción en la capacidad de bombeo del corazón. Después de esta disminución inicial en la capacidad de bombeo se activan diversos mecanismos compensadores, lo que incluye al sistema nervioso adrenérgico, sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema de citocinas. A corto plazo, estos sistemas son capaces de restablecer la función cardiovascular a un nivel de homeostasis, lo que ocasiona que el paciente permanezca asintomático. Sin embargo, con la activación sostenida de estos sistemas se produce daño de órgano terminal en el ventrículo, con empeoramiento de la remodelación del ventrículo izquierdo y descompensación cardiaca subsiguiente.
99
Mecanismos compensadores que permiten mantener y modular la función del ventrículo izquierdo en un paciente con un evento que produce insuficiencia cardíaca
- Activación del sistema RAA y Activación del sistema nervioso adrenérgico: mantienen el gasto cardíaco por medio de la retención de sodio y agua
- Incremento de la contractilidad miocardica
- Activación de vasodilatadores péptido natriurético auricular y encefálico (ANP y BNP), prostaglandinas (PGE2 y PGI2) y óxido nítrico: evitan la vasoconstricción periférica excesiva
La mantención de estos sistemas produce cambios adaptativos en el miocardio conocidos como: Remodelación del ventrículo izquierdo
100
Cuál es el mecanismo por el cuál se activan los mecanismos neurohormonales en la insuficiencia cardíaca
al disminuir la carga que existe sobre los barorreceptores de alta presión en el ventrículo izquierdo, seno carotídeo y arco aórtico se produce una disminución del tono parasimpático en el SNC y aumenta el tono simpático eferente y se libera vasopresina desde la hipófisis.
La estimulación simpática de los riñones produce liberación de renina y activa el eje RAA.
101
Cómo se produce la remodelación ventricular por la activación de los mecanismos de compensación en la insuficiencia cardíaca
La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona favorece la retención de sal y agua, y produce vasoconstricción de la vasculatura periférica, hipertrofia de los miocitos, muerte celular de los mismos y fibrosis miocárdica.
El estímulo biológico para producir estos cambios incluye:
- presión mecánica sobre el miocito
- neurohormonas circulantes (noradrenalina, angiotensina II etc)
- citocinas inflamatorias (TNF, etc)
- otros péptidos, factores de crecimiento y radicales de oxígeno (endotelina, superóxido, etc.)
102
Alteraciones que se producen en la geometría del ventrículo izquierdo debido a la remodelación
Dilatación ventricular izquierda
Aumento de la esfericidad
Adelgazamiento de la pared
Insuficiencia de la válvula mitral
103
Qué es la ortopnea
disnea que ocurre en decúbito
104
Qué es la disnea paroxística nocturna
episodios agudos de disnea grave y tos que suelen ocurrir por la noche y que despiertan al paciente, por lo general 1 a 3 h después de acostarse
La disnea paroxística nocturna (PND, paroxysmal nocturnal dyspnea) puede manifestarse por tos o sibilancias, tal vez por incremento de la presión en las arterias bronquiales que ocasiona compresión de la vía respiratoria, junto con el edema pulmonar intersticial, lo que ocasiona incremento en la resistencia de las vías respiratorias. La ortopnea puede aliviarse con la posición sentada al lado de la cama, con las piernas en posición declive, pero los pacientes con PND a menudo tienen tos persistente con sibilancias incluso después de haber asumido la posición erecta
105
Qué es y como se produce la respiración de Cheyne-Stokes
la respiración de Cheyne-Stokes se observa en 40% de los pacientes con HF avanzada y casi siempre se relaciona con gasto cardiaco bajo. La respiración de Cheyne-Stokes se origina por aumento de la sensibilidad de los centros respiratorios a la PCO2 arterial. Hay una fase de apnea, durante la cual la PO2 arterial disminuye y la PCO2 arterial se incrementa. Estos cambios en el contenido de la gasometría arterial estimulan el centro respiratorio que se encuentra deprimido, lo que da origen a hiperventilación e hipocapnia, seguida a su vez de recurrencia de la apnea
106
Manifestaciones clínicas a buscar en pacientes con insuficiencia cardíaca
fatiga y disnea de esfuerzos progresiva
ortopnea
disnea paroxística nocturna
respiración de cheyne-stokes
anorexia, naúseas, saciedad precoz, dolor en cuadrante superior derecho del abdomen
confusión, desorientación, trastornos del sueño y del estado de ánimo
nicturia, esta puede contribuir al insomnio
107
Cómo podemos obtener la presión venosa yugular
paciente en decúbito con inclinación de la cabeza en 45°
Se debe cuantificar en centímetros de agua al estimar la altura de la columna venosa de sangre por arriba del ángulo del esternón en centímetros y después añadirle 5 cm.
Lo normal es < o igual a 8 cm
108
Cómo se evalúa el reflujo hepatoyugular
se debe producir un incremento sostenido de la presión abdominal cerca de 15 segundos.
Si se produce elevación de la presión venosa yugular entonces el reflujo abdominoyugular es positivo
109
Hallazgos al examen físico en pacientes con insuficiencia cardíaca
```
dificultad para hablar debido a la disnea
taquicardia sinusal
frialdad de extremidades y cianosis en los labios y lechos ungueales
aumento de la presión venosa yugular
reflujo hepatoyugular
presencia de estertores o crepitaciones en los campos pulmonares
puede haber derrame pleural
desplazamiento del choque de la punta
tercer ruido, cuarto ruido
soplos de insuficiencia valvular
hepatomegalia
ascitis
edema periférico vespertino de EEII
pérdida de peso y caquexia
```
110
Exámenes que se deben realizar en pacientes con sospecha de IC
ECG y Rx de tórax
| También se recomienda un Ecocardiograma
111
Cuándo se recomienda hacer medición de BNP y proBNP en pacientes con sospecha de IC
sólo si hay dudas diagnósticas luego de la evaluación clínica y de haber realizado ECG y RxTx
112
Medicamentos que se deben otorgar a pacientes con IC con FE reducida
IECA como primera alternativa
En caso de intolerancia a los IECA reemplazar por ARA II
Beta Bloqueadores
Antagonistas de la aldosterona
113
A cuáles pacientes se recomienda DAI como prevención primaria
pacientes con IC con FE reducida con:
- CF II - III
- FEVI < o = 35%
- etiología isquémica o no isquémica
- terapia farmacológica óptima de a lo menos 3 meses
- esperanza de vida > 1 año
114
Equipo que debe controlar a un paciente con insuficiencia cardíaca
equipo multidisciplinario compuesto por:
- médico
- enfermera
- kinesiólogo
- nutricionista
115
Definición de disfunción ventricular izquierda asintomática
presencia de disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección (FEVI) <40% en ausencia de síntomas o signos de IC
116
Clasificación de la insuficiencia cardíaca según tiempo de evolución
IC aguda: los síntomas y signos ocurren en el transcurso de las primeras 24 hrs
IC crónica: es la presentación más frecuente, los sintómas y signos ocurren en días o semanas. Hay evolución progresiva en el tiempo con períodos intercurrentes de descompensaciones de la enfermedad
117
Clasificación de la insuficiencia cardíaca según la clínicas (síntomas y signos)
IC izquierda: predomina la congestión pulmonar o bajo gasto cardíaco (disnea en sus diferentes presentaciones o fatigabilidad)
IC derecha: predomina la congestión sistémica (edema, hepatomegalia, distensión venosa yugular)
IC global o congestiva: se combina la congestión pulmonar y la sistémica
118
Clasificación de la IC según fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IC con FEVI reducida: < 0 = 40%
IC con FEVI preservada: > o = 50%
Grupo intermedio: 41-49%. Este grupo no tiene una definición muy clara pero las características están más cerca de ser del grupo con FEVI preservada
119
Clasificación de lC según estadios
A: En riesgo de IC pero sin enfermedad cardíaca estructural o síntomas de IC
B: Presenta enfermedad cardíaca estructural, pero sin síntomas o signos de IC
C: Presenta enfermedad cardíaca estructural, con síntomas previos o actuales de IC
D: IC refractaria a terapias habituales, requiere intervenciones especializadas
120
Cómo se evalúan los resultados de los péptidos natriuréticos en pacientes en proceso de diagnóstico de IC
Si luego de la evaluación clínica, RxTx y ECG el Dg de IC es dudoso se solicitan péptidos natriuréticos (BNP y Pro-BNP:
BNP: <100 pg/mL
Pro-BNP: < 400 pg/mL
El diagnóstico de IC es improbable y se deben buscar otras opciones diagnósticas. Efectuar exámenes según sospecha
BNP: 100-400 pg/mL
Pro-BNP: 400-2000 pg/mL
Diagnóstico incierto de IC, efectuar ecocardiograma para confirmar o descartar diagnóstico de IC u otros exámenes según sospecha clínica
BNP: >400 pg/mL
Pro-BNP: >2000 pg/mL
Diagnóstico de IC probable. Efectuar ecocardiograma para evaluar anomalías estructurales y/o funcionales cardíacas
121
Utilidad que tienen los peptidos natriureticos en el proceso diagnostico de insuficiencia cardíaca
En caso de disponibilidad se deben solicitar pues tienen un alto valor predictivo negativo teniendo adicionalmente valor como índice pronóstico
122
Evaluación inicial que se debe realizar a pacientes con diagnóstico de IC
Evaluar severidad clínica de la IC por historia y por examen físico
Evaluar la estructura y función cardíaca
Determinar la etiología de la IC con especial interés en las causas reversibles de la enfermedad
Evaluar enfermedad coronaria e isquemia miocárdica
Evaluar el riesgo de arritmias graves
Identificar factores desencadenantes o agravantes de la enfermedad
Identificar comorbilidades que puedan influir en la elección del tratamiento
123
Criterios de Framingham para diagnóstico de IC
Para Dg de IC se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores
Criterios mayores:
- DPN u ortopnea
- Distensión venosa yugular
- Crepitaciones pulmonares (>10 cm desde la base pulmonar)
- Galope por R3
- Cardiomegalia clínica o en RxTx
- EPA clínico o en RxTx
- Reflujo hepato-yugular
- Disminución de peso >4.5Kg en respuesta a tratamiento de IC
Criterios menores:
- Tos nocturna
- Disnea de esfuerzo
- Taquicardia >120 lpm
- Edema maleolar bilateral
- Derrame pleural
- Hepatomegalia
- Disminución de capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada
124
Examenes complementarios que se deben solicitar en pacientes con IC
En todos los casos:
- Hemograma completo
- Perfil bioquímico (Glicemia, Albúmina)
- Creatininemia
- Orina completa
- Sodio y potasio
- Ácido úrico
- GOT/GPT
- TSH
En casos específicos:
- Serología Hepatitis B, HIV, Chagas, enfermedades autoinmunes, toxoplasmosis
- Cinética del fierro
125
Por qué se solicita TSH a pacientes con insuficiencia cardíaca
Por que el hipo o hipertiroidismo pueden ser desencadenantes de la IC
126
Cuando se liberan los peptidos natriureticos en el corazón
frente a sobrecargas de presión, volumen o daño miocárdico
127
Condiciones que modifican los niveles de peptidos natriureticos
Aumentan: edad, insuficiencia renal, sexo femenino, enfermedades pulmonares (EPOC, neumonía, TEP), betabloqueadores (uso agudo), HTA, cirrosis hepática con ascitis, FA.
Reducen: IECA, ARA II, diuréticos de asa, betabloqueadores (uso crónico), espironolactona, hidralazina, isosorbide, obesidad
128
Que se debe buscar en el ECG y RxTx solicitados a un paciente con sospecha de IC
ECG: IAM, ondas Q, signos de HVI, dilatación auricular, BCRI, arritmias (FA)
RxTx: indice cardiotoracico >0.5, congestión venosa pulmonar, derrame pleural
129
Resultados y utilidad de los distintos exámenes de laboratorio que se solicitan a un paciente con insuficiencia cardíaca
Hemograma: Anemia, linfopenia
Marcador pronóstico o factor desencadenante de IC
Creatininemia: diferentes grados de deterioro de la función renal
Marcador pronóstico, deterioro en relación con descompensación, ERC o tratamiento
Orina completa: Inflamatoria o pérdida de proteínas
Infección urinaria factor desencadenante de IC
Na: hiponatremia
Secundaria a uso de diuréticos, factor pronóstico
K: Hiper o hipokalemia
Secundaria a uso de medicamentos (diuréticos, IECA, ARA II, antialdosterónicos)
GOT/GPT: Elevación de transaminasas
Congestión hepática o bajo gasto cardíaco
Albúmina: Hipoalbuminemia
Marcador pronóstico
Ácido úrico: Hiperuricemia
Marcador pronóstico, secundario a uso de diuréticos o deterioro de función renal
TSH: Hipo o hipertiroidismo
Factores desencadenantes de IC
130
Tipos de tratamiento que existen para IC
No farmacológico
Farmacológico
Eléctrico
Quirúrgico
131
Terapia farmacológica para pacientes con insuficiencia cardíaca
IECA o ARA II (si hay contraindicación de IECA). Usar Hidralazina-Isosorbide si hay contraindicación de IECA o ARA II
Betabloqueadores. Usar Ivabradina si hay contraindación de BB
Antagonistas de la Aldosterona
Digoxina en caso de FA o RS con síntomas persistentes
Diuréticos para aliviar los síntomas
132
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca estadio A
Se debe evitar el desarrollo de la IC por enfermedad coronaria o cambios estructurales en el VI. Controlar los FRCV:
- HTA
- Dislipidemia
- DM
- Obesidad
- Resistencia a la insulina
- Tabaquismo
- Exposición a agentes cardiotóxicos (consumo excesivo de alcohol o uso de ciertos antineoplásicos)
133
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca estadio B
En este grupo se debe reducir el riesgo de progresión del daño ventricular y la disfunción VI.
Tratar lo mismo del estadio A (HTA, DM, etc.)
Se agregan los IECA y BB
Identificar taquiarritmias, valvulopatías, IAM y dar los tratamientos respectivos
134
¿Se pueden mezclar IECA con ARA II?
La combinación no está recomendada pues exacerba el riesgo de complicaciones como falla renal e hiperkalemia sin ofrecer ventajas clínicas
135
Tratamiento no farmacológico de la IC estadio C
Terapia no farmacológica:
- Sodio: 2 gr al día
- Líquidos: restricción de 1,5 a 2 Lt al día en pacientes con hiponatremia e IC avanzada para alivio de síntomas y congestión
- Control de peso: controlar peso 2 veces a la semana, en caso de aumento de 2 o más kilos en 3 días el paciente debe contactarse con equipo para modificar la dosis de diurético
- Alcohol: solo en pequeñas cantidades (<2 UBE/día en hombres y 1 en mujeres). Si se sospecha miocardiopatia alcoholica se recomienda cesación total
- Ejercicio: 30 minutos 5 veces a la semana. Si la IC es avanzada que la duración sea 5-10 minutos al día
- Actividad sexual: bajo riesgo si la CF es II-III. Evaluar uso de sildenafil en cada caso y no está recomendado en pacientes usando nitratos.
- Viajes: educar sobre los posibles cambios en dieta, humedad y altura. Evaluar cada caso según duración del viaje en avión (si es prolongado no está recomendado en pacientes CF III-IV)
- Medicamentos concomitantes: precaución con los siguientes medicamentos: AINES, corticoides, litio, broncodilatadores con efecto simpaticomimético
136
Medicamentos contraindicados en pacientes con IC
Antidepresivos tricíclicos
Antiarritmicos clase I
Bloq. de canales de calcio no-dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem)
Bloq. de canales de calcio dihidropiridinicos de primera generación (nifedipino)
Rosiglitazona
Anorexígenos (fenfluoramina, sibutramina)
Simpaticomiméticos (efedrina, seudoefedrina)
137
Tratamiento farmacológico de la IC estadio C
IECA-ARAII
BB
antagonistas de la aldosterona
Estos 3 son los farmacos de primera línea
138
Precauciones en el uso de IECA
Se pueden administrar a pacientes con insuficiencia renal siempre que la Crea está debajo de 2 en mujeres y 2,5 en hombres y que el K sea menor a 5,5
139
Contraindicaciones de los IECA
Embarazo
Hipersensibilidad
Estenosis bilateral de arteria renalo estenosis de arteria renal en riñon unico
Hipotensión sintomática
Hiperkalemia (>5,5)
Crea plasmática sobre 2 en mujeres y 2,5 en hombres y/o VFG bajo 30 mL
140
Dosis inicial y máxima de Captopril y Enalapril
Se pueden aumentar estas dosis cada dos semanas
Captopril
Dosis inicial: 6,25 mg c/8 h
Dosis máxima: 50 mg c/8 h
Enalapril
Dosis inicial: 2,5 mg c/ 12h
Dosis máxima: 10-20 mg c/12h
141
RAM de los IECA
Tos: desaparece 1 a 2 semanas luego de descontinuado el medicamento. Siempre descartar otras etiologías de la tos.
Hipotensión: RAM mas frecuente. Es relevante si se acompaña de síntomas de ortostatismo, baja perfusión periférica y/o deterioro de la función renal. Antes de bajar los IECA ajustar los diuréticos.
Deterioro de la función renal: si persiste luego de ajuste de dosis cambiar a Hidralazina-Isosorbide dinitrato
Angioedema: si se generó previamente por IECA es una contraindicación absoluta para el uso de IECA. Puede ser potencialmente fatal.
142
RAM de ARA II
son similares a los IECA: hipotensión arterial, deterioro de función renal e hiperkalemia. La incidencia de tos es significativamente menor.
143
Dosis inicial y máxima de ARA II en IC
Losartan
Dosis inicial: 25-50 mg c/12h
Dosis máxima: 50-100 mg c/12h
Valsartan
Dosis inicial: 20-40 mg c/12h
Dosis máxima: 160 mg c/12h
Candesartan
Dosis inicial: 4-8 mg c/24h
Dosis máxima: 32 mg c/24h
144
Betabloqueadores que han demostrado beneficios en IC estadio C
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol succinato
Nevibolol
145
Contraindicaciones en el uso de BB
Asma bronquial moderada a severa
Enfermedad vascular periférica sintomática
Bradicardia significativa
Bloqueos AV de segundo y tercer grado
146
Efectos adversos de los BB
Deterioro clínico de la IC: ajustar primero los diuréticos y luego BB en caso de persistir el deterioro
Fatiga: si es severo el malestar-->disminuir la dosis
Hipotensión
Bradicardia y bloqueos cardiacos: si la bradicardia es sintomatica o el bloqueo sea AV 2° o 3° se debe reducir dosis de BB o suspender
147
Dosis de los BB en IC
Carvedilol
Dosis inicial: 3,125 mg c/12h
Dosis máxima: 25 mg c/12h
Bisoprolol
Dosis inicial: 1,25 mg c/24h
Dosis máxima: 10 mg c/24h
Metoprolol succinato CR/XL
Dosis inicial: 12,5-25 mg c/24h
Dosis máxima: 200 mg c/24h
Nevibolol
Dosis inicial: 1,25 mg c/24h
Dosis máxima: 10 mg c/24h
148
En qué pacientes se usan antagonistas de receptores de aldosterona
en pacientes con IC moderada a severa (CF II-IV)
149
Contraindicaciones en el uso de antagonistas de receptor de aldosterona
si VFG es <30 mL/min
K > 5 mEq/L
Evaluar el K a los 3 días y a la semana de iniciado el tratamiento y luego mensualmente por los 3 primeros meses
150
RAM de los antagonistas de aldosterona
Hiperkalemia
Deterioro de la función renal
Espironolactona se asocia a ginecomastia en 10% de los casos
151
En que pacientes se puede usa Ivabradina en reemplazo de BB
En aquellos pacientes en ritmo sinusal que no toleran BB o aquellos que estando con dosis máxima de BB mantienen FC > 70 lpm y persisten sintomáticos
152
Mecanismo de acción de la Ivabradina
Bloqueador selectivo de los canales If a nivel del nodo sinusal reduciendo la FC sin efectos sobre el inotropismo ventricular
153
En que pacientes se plantea el uso de Digitálicos
Pacientes con IC y FA en que la digoxina puede ayudar a controlar la tasa de respuesta ventricular de la FA
154
Dosis de Digoxina en pacientes con IC
0,25 mg/día
| 0,125 mg/día en mujeres, >70 años o con deterioro de función renal
155
Efectos adversos de la digoxina
Riesgo proarrítmico que aumenta en presencia de hipokalemia
156
Uso de anticoagulantes en pacientes con IC
Solo si existe otra indicación (FA, antecedente de TEP, presencia de trombo intracavitario por ecocardio)
157
Uso de estatinas en pacientes con IC
Solo si existe otra indicación (ej: presencia de dislipidemia)
158
Tratamiento de los pacientes con IC estadio D
```
Terapia dialítica para manejo de volumen
Infusiones inotrópicas continuas o intermitentes
Soporte mecánico
Trasplante cardíaco
Medidas paliativas
```
El manejo de estos pacientes requiere personal especializado debido a la necesidad de evaluar la indicación de terapias de alta complejidad
159
Que se recomienda realizar en el control de un paciente con IC
Interrogar sobre consultas en servicios de urgencia u hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad
Uso de la medicación indicada
Evaluar CF según NYHA
Control de peso, signos vitales y ortostatismo
Buscar en forma dirigida en el examen físico signos que permitan determinar el estado de compensación, específicamente: estado de volumen y perfusión.
Educar
Solicitud de examenes complementarios según niveles de complejidad de atención
160
Criterios de hospitalización de pacientes con IC
- Todo paciente con IC aguda que se presenta hipotenso y/o con signos de mala perfusión requiere evaluación inmediata, manejo inicial en la sala de emergencia y hospitalización. Se recomienda su derivación a unidades de mayor complejidad, tales como UPC o unidad coronaria
- Paciente con IC aguda, normotenso, evaluar la presencia de alguna de las siguientes características que se asocian a mayor riesgo de mortalidad, en cuyo caso se recomienda hospitalizar: incremento rapido de peso, antecedente de descompensaciones previas de IC, antecedente de FEVI disminuida, NU o crea elevada, hiponatremia, ECG con signos de isquemia o infarto, elevación de troponinas
- Paciente hipertenso con IC se debe hospitalizar si sur respuesta inicial a tratamiento con vasodilatadores y diuréticos es inefectiva o si presenta alguno de los siguientes factores que se asocian a un mayor riesgo de mortalidad: hipoxemia, diuresis inadecuada en relación con terapia depletiva, NU y/o nivel de crea elevado, troponinas elevadas
