Insuffisance surrénalienne Flashcards
Comment est divisée la glande surrénale?
Les glandes surrénales, situées au-dessus de chaque rein, sont constituées d’un
- Cortex
- Médullo-surrénale
Le cortex surrénalien et la médullosurrénale ont tous deux des fonctions endocrines distinctes.
Quelles sont les hormones produites par le cortex surrénalien?
Il est divisé en 3 zones:
- Zona glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
- Zona fasciculata : Cortisol (glucocorticoïde)
- Zona reticularis : Androgènes et déhydroépianrostérone (DHA)
À quoi servent les glucocorticoïdes (cortisol)?
Les glucocorticoïdes favorisent ou inhibent la transcription de gènes de nombreuses cellules et organes. Leurs actions principales sont anti-inflammatoires et la stimulation de la néoglucogenèse hépatique.
C’est l’hormone du stress. Ses effets sont plus cataboliques qu’anaboliques, ils suppriment généralement les actions des autres hormones, et ils peuvent causer une HTA.
Les différentes actions générales sont :
- augmentation du métabolisme glucidique et protidique
- anti-inflammatoire
- antipyrétique (font baisser la fièvre)
- analgésique (lutte contre la douleur)
- anti-allergique (action non immédiate contre les effets du contact avec un allergène chez un sujet allergique)
- baisse des défenses immunitaires (utilité dans la lutte contre le rejet des greffes).
- bronchodilatateurs
- régulateur de la sécrétion de mucus
À quoi servent les minéralocorticoïdes (aldostérone)?
Les minéralocorticoïdes régulent le transport des électrolytes à travers les surfaces épithéliales, en particulier la réabsorption rénale du Na en échange de K.
Les minéralocorticoïdes contribuent à la régulation de la pression artérielle ou homéostasie hydrosodée, en favorisant l’élimination urinaire du potassium et la rétention rénale du sodium, en cas de chute de la pression artérielle.
Cette voie de régulation est notamment initiée par celle de la rénine-angiotensine-aldostérone, activée lors de la diminution de la pression artérielle. Les glucocorticoïdes et les œstrogènes stimulent la synthèse hépatique de l’angiotensinogène, transformé en aval en d’angiotensine I par l’action de la rénine (synthétisée dans le rein), puis en angiotensine II par action de l’enzyme de conversion pulmonaire ACE (Angiotensin Converting Enzyme).
L’angiotensine II agit ultérieurement sur la zone glomérulée du cortex surrénalien pour stimuler la production de l’aldostérone.
Enfin, l’aldostérone induit la rétention rénale du sodium et l’élimination urinaire du potassium, conduisant à une réaugmentation de la pression artérielle.
Les minéralocorticoïdes sont aussi régulés par l’hormone ACTH. Ils sont faiblement liés aux CBG (30-50%)
À quoi servent les androgènes surrénaliens?
Les androgènes surrénaliens exercent leur fonction après conversion en testostérone et en dihydrotestostérone. Ils comprennent :
- DHEA-S (produit circulant stable des androgènes)
- Androstènedione (androgène faible transformé en testo en périphérie)
- 17-OH-progestérone
Ils sont liés à la SHBG (60%), albumine (38%) et < 2% libre
- Testostérone, dihydrotestostérone (DHT), androstènedione, DHEA
- Désir sexuel
- Anabolisme protéique (formation) : derme, muscles, os
- Pilosité corporelle
- Neurotransmetteurs cérébraux
Quelles hormones sont produites par la médullosurrénale?
La médullosurrénale est composée de cellules chromaffines qui synthétisent et sécrètent les catécholamines (principalement l’adrénaline et, en moindre quantité, la noradrénaline). Les cellules chromaffines synthétisent également des amines bioactives et des peptides (p. ex., l’histamine, la sérotonine, les chromogranines, des hormones neuropeptidiques).
L’adrénaline et la noradrénaline, les principales amines effectrices du système nerveux sympathique, sont responsables de la réponse de “ combat ou fuite “. C’est-à-dire:
- effets cardiaques chronotropes et inotropes positifs;
- bronchodilatation;
- vasoconstriction périphérique et splanchnique associée à une vasodilatation musculaire squelettique;
- effets métaboliques, y compris la glycogénolyse, la lipolyse et la libération de rénine.
Quels sont les principaux effets métaboliques du cortisol?
Quels sont les effets cutanés du cortisol?
Quels sont les effets osseux du cortisol?
Quels sont les effets hématologiques et immunitaires du cortisol?
Quels sont d’autres effets importants du cortisol (ex: SNC, ophtalmo, GI)?
Quels sont les effets des androgènes chez l’homme?
- Ils excercent <5 % des effets androgéniques
- En excès, l’effet est négligeable sauf chez l’enfant (puberté précoce)
Quels sont les effets des androgènes chez la femme?
- 70% des effets en phase folliculaire
- 40% des effets en phase ovulatoire car production d’origine ovarienne.
- En excès : hirsutisme, oligo/aménorrhée, virilisation
Quelles sont les fonctions des cathécolamines?
L’état de stress augmente le taux de catécholamines dans le sang. Au cours d’une activité physique, les catécholamines induisent des modifications physiologiques de l’organisme :
- augmentation de la fréquence cardiaque,
- de la pression artérielle
- du taux de glucose dans le sang.
Par ailleurs les catécholamines (ainsi que le glucagon) interviennent dans l’équilibre du métabolisme du glycogène. Elles favorisent la dégradation du glycogène, afin de produire de l’énergie. Ce rôle est antagoniste à celui de l’insuline qui favorise le stockage du glucose sous forme de glycogène contribuant ainsi à la diminution de la glycémie (taux de sucre dans le sang).
Qu’est-ce que l’insuffisance surrénalienne primaire?
La glande surrénale elle-même ne fonctionne pas. Elle ne produit pas de cortisol ni d’aldostérone.
Le CRH et l’ACTH sont donc élevées.
Le Na et la TA sont faibles alors que le K est élevé.
Qu’est-ce que l’insuffisance surrénalienne secondaire?
L’hypophyse ne produit pas d’ACTH. Le cortisol est donc bas, faute de stimulation, mais le CRH est haut faute de rétrocontrôle négatif.
Dans l’insuffisance surr.nalienne secondaire, il y a de l’aldostérone puisque son rétrocontrôle se fait via l’angiotensine et le K plutôt que via l’ACTH.
Qu’est-ce que l’insuffisance surrénalienne tertiaire?
L’hypothalamus ne s.cr.te pas de CRH. Faute de stimulation, l’ACTH et le cortisol sont bas.
Que peuvent être les étiologies d’une insuffisance surrénalienne primaire?
Aux États-Unis, environ 70% des cas sont dus à une atrophie idiopathique du cortex surrénalien, probablement d’origine auto-immune. Les autres étiologies sont la destruction de la glande surrénale par :
- un granulome (p. ex., tuberculosehistoplasmose),
- une tumeur,
- une amylose,
- une hémorragie,
- une nécrose inflammatoire.
L’insuffisance corticosurrénalienne peut aussi être secondaire à l’administration de médicaments qui bloquent la synthèse des corticostéroïdes (p. ex., kétoconazole, étomidate un anesthésiant).
Une maladie d’Addison peut coexister avec un diabète sucré ou une hypothyroïdie dans le cadre de syndrome de déficit poly-glandulaire. Chez l’enfant, la cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne primaire est l’hyperplasie congénitale des surrénales, mais d’autres troubles génétiques sont de plus en plus reconnus comme des causes.
Quelles sont les étiologies d’une insuffisance surrénalienne secondaire ou tertiaire?
Une insuffisance surrénalienne secondaire peut se produire dans:
- Panhypopituitarisme
- Déficit isolé de la production d’ACTH
- Les patients sous corticothérapie (par n’importe quelle voie, y compris de fortes doses de corticostéroïdes inhalés, intra-articulaires ou topiques)
- Les patients qui ont cessé de prendre des corticostéroïdes
Une sécrétion insuffisante d’ACTH peut aussi être secondaire à un défaut de stimulation hypothalamique de la synthèse d’ACTH, situation parfois appelée insuffisance surrénalienne tertiaire.
Un panhypopituitarisme peut être secondaire à des tumeurs hypophysaires, à diverses autres tumeurs, à des granulomes et, rarement, à une infection ou à un traumatisme qui a détruit le tissu hypophysaire. Chez les jeunes, un panhypopituitarisme peut être secondaire à un craniopharyngiome.
Les patients traités par corticostéroïdes depuis > 4 semaines peuvent présenter à l’occasion d’un stress une sécrétion d’ACTH insuffisante pour stimuler la production surrénalienne de corticostéroïdes ou encore, présenter une atrophie des surrénales rendant inefficace la stimulation de l’ACTH. Ces troubles peuvent persister jusqu’à 1 an après l’arrêt de la corticothérapie.
Quelle est la présentation clinique de la maladie d’Addison?
La symptomatologie précoce de la maladie d’Addison repose sur l’asthénie (fatigue physique), la fatigue et l’hypotension orthostatique.
L’hyperpigmentation ou mélanodermie se traduit par un teint bronzé en particulier au niveau des parties exposées du corps et, dans une moindre mesure, des zones non exposées, particulièrement au niveau des zones de pression (saillies osseuses), des plis cutanés, des cicatrices et des faces d’extension des articulations.
Des taches de lentigo foncées sont fréquentes sur le front, le visage, la nuque et les épaules. Une coloration bleu foncé des aréoles et des muqueuses des lèvres, de la bouche, du rectum et du vagin peut apparaître.
Une anorexie, des nausées, des vomissements et de la diarrhée sont fréquents. On observe une diminution de la tolérance au froid, avec hypométabolisme. Il existe des vertiges et des syncopes.
L’installation progressive et le caractère non spécifique des premiers symptômes peuvent conduire au diagnostic erroné de dépression. L’amaigrissement, la déshydratation et l’hypotension sont caractéristiques des stades tardifs de la maladie d’Addison.
Comment peut-on poser le dx d’insuffisance surrénalienne primaire?
- Électrolytes
- Cortisol sérique
- ACTH plasmatique
- Parfois, test de stimulation à l’ACTH
Le diagnostic est essentiellement clinique. Le diagnostic peut parfois être suspecté devant des anomalies électrolytiques sériques caractéristiques, dont
- une hyponatrémie (< 135 mEq/L),
- une hyperkaliémie (> 5 mEq/L),
- un HCO3 bas (15 à 20 mEq/L)
- une élévation de l’urée sérique.
Quels sont les tests de provocation pour confirmer un dx de mx d’Addison?
La maladie d’Addison est confirmée par l’absence d’augmentation du cortisol plasmatique en réponse à l’injection d’ACTH exogène. L’insuffisance surrénalienne secondaire est diagnostiquée par un test de stimulation prolongée à l’ACTH, une hypoglycémie insulinique ou un test au glucagon.
Le test de stimulation à l’ACTH est réalisé en injectant de la cosyntropine (ACTH synthétique) 250 mcg IV ou IM, puis en effectuant le dosage des taux de cortisol sérique. Certains experts estiment que chez les patients chez qui on suspecte une insuffisance surrénalienne secondaire, un test de stimulation à l’ACTH 1 mcg IV au lieu de 250 mcg doit être effectué afin d’éviter les faux positifs secondaires à l’utilisation d’une dose plus élevée. Les patients supplémentés en glucocorticoïdes ou en spironolactone ne doivent pas prendre leur traitement avant le test de stimulation.
Le taux de cortisol plasmatique normal avant injection varie un peu en fonction du test de laboratoire utilisé, il est typiquement compris entre 5 et 25 μg/dL (138 à 690 nmol/L) et double en 30 à 90 min avec un pic d’au moins 20 μg/dL (552 nmol/L). Dans la maladie d’Addison, les valeurs avant injection sont basses ou normales basses et n’augmentent pas au-dessus d’une valeur maximum de 15 à 18 microg/dL à 30 min. Cependant, la précision des valeurs normales dépend du test spécifique utilisé pour le dosage du cortisol et la plage des valeurs normales doit être vérifiée pour chaque laboratoire.
Une réponse normale à la cosyntropine peut se produire en cas d’insuffisance surrénalienne secondaire. Cependant, l’insuffisance hypophysaire peut provoquer une atrophie des surrénales (qui ne peuvent donc plus répondre à l’ACTH), il peut être nécessaire de préparer le patient par une injection quotidienne d’1 mg IM d’ACTH à longue durée d’action 1 fois/jour pendant les 3 jours qui précèdent le test de stimulation à l’ACTH, si une pathologie hypophysaire est suspectée.
Un test de stimulation à l’ACTH prolongé (prélèvements sur 24 h) peut permettre de diagnostiquer une insuffisance surrénalienne secondaire (ou c’est-à-dire, hypothalamique tertiaire). La cosyntropine 1 mg est administrée IM et le cortisol est mesuré à intervalles réguliers pendant 24 h, en général à 1, 6, 12 et 24 h. À la 1ère heure, les résultats sont semblables pour les tests courts (prélèvements interrompus au bout d’1 h) et prolongés, mais dans la maladie d’Addison il n’y a aucune élévation supplémentaire au-delà de 60 min. Dans l’insuffisance surrénalienne secondaire ou tertiaire, les taux de cortisol continuent d’augmenter pendant ≥ 24 h. Ce n’est que dans des cas d’atrophie surrénalienne prolongée que la relance des surrénales (par de l’ACTH à longue durée d’action) est nécessaire. Le test court est habituellement fait en première intention, car une réponse normale rend inutile les explorations supplémentaires.
En cas de suspicion d’insuffisance surrénalienne aiguë, la confirmation du diagnostic de maladie d’Addison par le test à l’ACTH sera différée. Lors du test à l’ACTH, le diagnostic est confirmé par un ACTH élevé et un cortisol bas.
Quels sont les bilans d’investigation qu’on peut demander pour une insuffisance surrénalienne secondaire?
- Cortisol sérique
- ACTH plasmatique
- Test de stimulation à l’ACTH
- Imagerie du SNC
Les patients présentant une insuffisance surrénalienne secondaire confirmée doivent bénéficier d’une TDM ou d’une IRM hypophysaire pour éliminer une tumeur ou une atrophie hypophysaire.
Après une corticothérapie prolongée, la récupération de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut être évaluée par l’injection de cosyntropine 250 mcg IV ou IM. Trente minutes plus tard, le cortisol plasmatique doit être > 20 microg/dL (> 552 nmol/L).; les taux spécifiques varient un peu en fonction du test utilisé.
L’hypoglycémie insulinique, qui stimule la production de cortisol, est l’examen de référence pour évaluer l’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien dans de nombreux centres.
Le test à la corticotropin-releasing hormone (CRH) peut être utilisé pour différencier un déficit hypothalamique d’un déficit hypophysaire, mais il est rarement utilisé en pratique clinique. Après l’administration de CRH 100 mcg (ou 1 mcg/kg) IV, la réponse normale est une élévation de l’ACTH plasmatique de 30 à 40 pg/mL; les patients qui ont une insuffisance hypophysaire ne répondent pas, contrairement à ceux qui ont une insuffisance hypothalamique.
Comment peut-on alors différencier une insuffisance surrénalienne primaire de secondaire/tertiaire?
Il est important de savoir que le CRH qui stimule l’ACTH est sécrété de façon pulsatile. De plus, le cortisol est maximal entre 4 et 8 h, diminue en fin de journée pour atteindre un nadir à minuit.
Dosage du cortisol
- Cortisol sérique = cortisol total, Max 6-8h, Min . 24h
- Plusieurs pics, donc imprécis
- Utile au dépistage d’insuffisance surrénalienne si bas le matin
- Cortisol urinaire = libre et Cortisol salivaire (libre) pour hypercorticisme
En présence d’insuffisance surrénalienne 2aire ou tertiaire, contrairement à l’insuffisance surrénalienne 1aire il n’y a
- pas de déficit en minéralocorticoïdes (pas d’hypotension ni de trouble électrolytique) :
- la production de minéralocorticoïdes est compensée par l’axe rénine-angiotensine.
- pas d’hyperpigmentation :
- en réponse à une insuffisance surrénalienne primaire, l’hypophyse produit une quantité excessive d’ACTH. Le précurseur de l’ACTH est la proopiomélanocortine (POMC). De cette molécule est aussi dérivée l’hormone melanocyte-stimulating hormone (MSH). Donc en produisant plus d’ACTH à partir de la POMC, de grandes quantités de MSH sont également produites. La MSH va stimuler les mélanocytes de la peau et ainsi produire une hyperpigmentation.
*Le cortisol a un effet inhibiteur de la TSH, celle-ci peut être élevée au diagnostic et se normaliser après l’administration de corticostéroïdes.
Quelle est la meilleure interprétation de cet ECG?
Bloc de branche droit complet
- Fréquence: 84 /min
- Rythme: régulier
- Onde P: présente
- Critères d’hypertrophie auriculaire: non (revoir les critères au besoin)
- PR: 200 ms; normal
- Axe: normal
- QRS: 120 ms; aspect RR’ soit des”oreilles de lapin” de V2-V5
- Critères d’hypertrophie ventriculaire: non (revoir les critères au besoin)
- ST et repolarisation: normal
- QT/QTc: 400 / 470 ms
- Conclusion: Bloc de branche droit complet
Un homme de 80 ans souffrant d’une MPOC se plaint que les aliments n’ont plus de gout. Il présente une douleur buccale en mangeant et s’alimente très peu. Vous faites un examen de la bouche et la muqueuse est rouge. Vous découvrez des petites plaques blanches sur les gencives, la langue et le palais.
Médication :
- salbutamol 2 bouffées QID au besoin (ß-agoniste de courte action)
- tiotropium 1 bouffée die (anticholinergique de longue action)
- budésonide-formotérol 1 bouffée BID (corticostéroïde inhalé avec un ß-agoniste longue action)
Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer les lésions buccales?
- Candidose buccale
- Déficit en vitamine B12
- Gingivostomatite herpétique (aphtes)
- Reflux gastro-oesophagien
Candidose buccale
La candidose/candidiase(moniliase) buccale, appelée communément « muguet », est habituellement causée par le Candida albicans. Elle se caractérise par de multiples placards blancs sur une muqueuse buccale hyperémie et peut s’étendre aux lèvres, au palais et à la langue. En essayant d’enlever les placards, on peut créer des zones ponctiformes de saignement. Si elles sont étendues, les lésions peuvent causer des douleurs et des difficultés alimentaires. Les causes les plus fréquentes sont undéficit immunitaire(ex. nourrisson, diabète, V.I.H.) et undéséquilibre de la flore normale(ex. antibiotiques). Lesutilisateurs de corticostéroïdes inhalés sont donc particulièrement à risque (1-10%) vu le potentiel immunosuppresseur des corticostéroïdes. Le diagnostic est clinique, et aucune exploration complémentaire n’est indiquée.
Afin de prévenir cette complication, il faut donner les conseils d’usage au patient au moment de la prescription de corticostéroïdes inhalés :
- se rincer la bouche après chaque utilisation
- vérifier la technique d’administration des pompes; coordination de la bouffée administrée et de l’inhalation
- favoriser l’usage d’un dispositif d’espacement (AeroChamber®) selon l’efficacité de la technique d’administration des pompes
La candidose buccale se traite en administrant un antifongique en solution sous forme de gargarisme. Il est parfois requis qu’un tiers badigeonne le produit quand le gargarisme est difficile à effectuer par le patient (bébé, personne âgée). Le patient peut ensuite l’avaler pour favoriser le traitement du pharynx.
- Nystatine suspension 500 000 unités po QID (après les repas et au coucher) en gargarisme ou badigeonner et avaler.
Dans certains cas, la candidose s’étend à l’œsophage (diagnostiquée par gastroscopie) et le traitement systémique recommandé est du fluconazole per os.
Autres diagnostics :
- Les aphtes buccaux sont des lésions ulcéreuses (cavités). Parmi les différentes étiologies, on note les infections virales (dont l’herpès), le stress, la fièvre, les maladies inflammatoires de l’intestin, certains médicaments, etc.
- Un déficit en vitamine B12 peut se manifester au niveau de la bouche par une glossite de Hunter dans 50 % des cas. C’est un signe précoce et important de l’anémie pernicieuse. La langue est lisse et brillante par suite de l’atrophie des papilles linguales. Il y a aussi parfois présence d’ulcérations (aphtes).
- Le RGO donne habituellement une inflammation de la muqueuse buccale (stomatite) et du pharynx postérieur. Une voix enrouée est souvent associée en présence d’une atteinte des cordes vocales.
