Douleur ano-rectale Flashcards
Quel est le ddx des dlrs ano-rectales?
- Maladie ano-rectale
- Maladie inflammatoire de l’intestin
- Fissures
- Fistules
- Hémorroïdes / thrombose hémorroïdaire
- Abcès
- Proctalgie fugace
- Syndrome du releveur
- Maladie dermatologique
- Tumeur maligne (cutanée ou autre)
- Infections
- Transmissibles sexuellement
- Bactériennes, fongiques ou parasitaires
- Traumatisme
- Douleur coccygienne
Qu’est-ce que la mx hémorroïdaire et la thrombose des veines péri-anales?
Il s’agit de la pathologie anale la plus fréquente, atteignant plus de 50% de la population au cours de leur existence. Les plexus hémorroïdaires situés dans la partie haute du canal anal, au-dessus de la ligne pectinée, sont à l’origine de la maladie hémorroïdaire suite à une hypertrophie et une congestion vasculaire de ces derniers.
Principalement, deux mécanismes permettent d’expliquer l’élargissement de ces structures :
- une congestion veineuse suite à une dérégulation des shunts vasculaires à ce niveau ou un retour veineux insuffisant.
- un prolapsus muqueux suite à l’affaiblissement des tissus conjonctifs et de la muscularis mucosae, entraînant le prolapsus des tissus hémorroïdaires.
Le terme d’hémorroïde externe est faux, car il s’agit de thromboses de veines péri-anales.
La maladie hémorroïdaire interne est classée en quatre stades selon le degré de prolapsus associé. Quels sont ces stades?
Stade I : hypertrophie des coussins hémorroïdaires dans le canal anal visualisé à l’anuscopie sans prolapsus associé.
Stade II : présence d’un prolapsus hémorroïdaire lors du Valsalva, se réduisant spontanément.
Stade III : prolapsus au Valsalva, nécessitant une réduction digitale.
Stade IV : prolapsus irréductible.
Quelle est la symptomatologie de la mx hémorroïdaire interne et de la thrombose des veines périanales?
Il est primordial de différencier à ce stade la maladie hémorroïdaire interne de la thrombose veineuse péri-anale, souvent nommée maladie hémorroïdaire externe. Ce terme est faux, car il ne s’agit pas de vraies hémorroïdes avec un coussin artério-veineux, mais seulement de veines péri-anales. La physiopathologie, la clinique et la prise en charge diffèrent considérablement.
Les symptômes cardinaux de la maladie hémorroïdaire interne sont les saignements, les démangeaisons et le prolapsus. La douleur ne doit pas être au premier plan et faire évoquer une probable thrombose hémorroïdaire ou un diagnostic secondaire, telle une fissure anale que l’on retrouve de façon concomitante chez environ 20% des patients. Un prolapsus hémorroïdaire de stade IV peut être très douloureux, par contre les stades I-III ne sont jamais douloureux.
La thrombose veineuse péri-anale est quant à elle marquée par d’importantes douleurs anales, associées à la présence d’un gonflement et d’une induration au niveau de la marge anale. Le patient la décrit souvent comme une boule anale sensible, d’apparition récente. L’examen clinique permet facilement d’en faire le diagnostic démontrant une lésion tuméfiée de la marge anale qui ne prolabe pas depuis le canal anal.
Quel est le tx de la mx hémorroïdaire interne et de la thrombose des veines périanales?
La maladie hémorroïdaire de stades I à II doit être prise en charge de manière conservatrice. Le traitement consiste à corriger les facteurs diététiques et permettre une régulation du transit à l’aide de mucilages. Un traitement oral, à l’aide de veinotoniques tels que la diosmine (Daflon) pour une durée minimale de six semaines, doit être associé. L’effet des traitements topiques reste quant à lui controversé. En cas d’échec du traitement, un avis spécialisé peut être demandé afin d’évaluer l’indication à une sclérothérapie ou pose de ligature élastique.
Pour les stades III et IV, un avis spécialisé est recommandé afin d’évaluer l’indication opératoire à une hémorroïdectomie, une hémorroïdopexie selon Longo ou une ligature sélective des artères hémorroïdaires.
En cas de thrombose veineuse péri-anale, la prise en charge dépend de la durée de la symptomatologie. Une incision sous anesthésie locale et une évacuation de la thrombose peuvent être effectuées avant 72 heures. Elle est toutefois contre-indiquée en cas d’oedème important ou de thromboses multiples. Au-delà, un traitement conservateur est alors proposé avec la régularisation des selles associée à la prise d’anti-inflammatoires et de veinotoniques. Le thrombus se résorbe en général dans les 2 à 3 semaines et peut laisser une marisque (un pli de peau) qui ne nécessite pas d’intervention chirurgicale.
Quel est le dx le plus probable?
Hémorroïde thrombosé
Qu’est-ce que la fissure anale?
La fissure anale correspond à une brèche au niveau de l’épithélium du canal anal, située distalement à la ligne dentée. On parle de fissure chronique lorsque la symptomatologie dure plus de six à huit semaines, avec présence d’une ulcération associée, laissant apparaître, à l’examen clinique, des fibres du sphincter anal interne à la base de l’ulcère. On note souvent à ce stade la présence associée d’une marisque sentinelle ou d’une papille anale hypertrophiée.
L’étiologie principale est un microtraumatisme suite au passage de selles dures, au niveau de la région postéromédiane du canal anal. D’un point de vue pathophysiologique, cette région est sujette à une moins bonne vascularisation due à la configuration des vaisseaux au niveau de l’anus. Un spasme réflexe du sphincter interne entraîne une diminution supplémentaire de la vascularisation à ce niveau. Suite au microtraumatisme, un cycle de la douleur s’installe, avec augmentation réflexe du tonus sphinctérien, entraînant une ischémie relative de la région traumatisée, empêchant sa bonne cicatrisation et le développement d’une fissure anale chronique
Qu’est-ce?
Prolapsus hémorroïdaire de stade III
Quelle est la symptomatologie de la fissure anale?
Triade d’une fissure aiguë :
- douleur à la défécation,
- sang en faible quantité
- constipation.
Le symptôme cardinal est la douleur anale lors du passage des selles et qui persiste après la défécation. On note fréquemment la présence de sang en faible quantité, qui est retrouvé principalement sur le papier de toilette (au contraire de sang dans les toilettes lors d’un saignement hémorroïdaire).
L’anamnèse permet souvent de retrouver une histoire de constipation associée à des efforts défécatoires importants.
L’examen clinique est souvent difficile en raison des douleurs. Généralement, il suffit d’écarter les fesses, ce qui permet d’identifier la lésion située le plus souvent au niveau de la ligne médiane postérieure à six heures en position gynécologique. Le toucher rectal permet quant à lui d’identifier le spasme sphinctérien associé. L’anuscopie est souvent non réalisable en raison des douleurs anales.
Une localisation de la fissure autre que postérieure ou une clinique atypique doit faire évoquer le diagnostic différentiel de maladie de Crohn, de syphilis, de tuberculose, voire de carcinome épidermoïde.
Quel est le tx de la fissure anale?
Le traitement a pour but d’interrompre le cercle vicieux (constipation – douleur à la défécation – spasme du sphincter interne – diminution de perfusion du sphincter) en agissant au niveau de la régulation du transit à l’aide de laxatifs et de l’hypertonie sphinctérienne.
Le traitement médical permet ainsi de guérir plus de 80% des fissures aiguës après huit semaines de traitement. Pour les fissures chroniques, le traitement conservateur présente un taux d’échecs de 40 à 50%. Le facteur de risque le plus important est la présence d’une marisque sentinelle. Une prise en charge chirurgicale, dans ce contexte, sous forme d’une fissurectomie est donc justifiée.
La réduction du spasme sphinctérien est le but le plus important dans le traitement de la fissure anale. Divers traitement topiques ont été étudiés pour diminuer l’hypertonie sphinctérienne (nitroglycérine 0,2%, nifédipine 2%, diltiazem 2%). Tous permettent une diminution du tonus sphinctérien et une augmentation du flux sanguin. Leur taux de guérisons est comparable, entre 80 et 90%. La différence réside dans leurs effets secondaires, maux de tête pour la nitroglycérine et présence d’un prurit pour le diltiazem.
Pour ce qui est du taux de guérisons avec le Botox, il est comparable aux autres traitements locaux, avec un taux de succès de l’ordre de 80%.7 Il faut par ailleurs noter que ce traitement n’est pas pris en charge par l’assurance de base.
En cas d’échec du traitement conservateur, une prise en charge chirurgicale s’avère nécessaire. Cette dernière comprend la réalisation d’une fissurectomie, permettant la guérison dans 80% des cas. En cas d’échec ou de récidive, une nouvelle approche chirurgicale devra être entreprise, avec la possibilité d’effectuer des plasties de recouvrement ou de réaliser une sphinctérotomie latérale partielle, avec un taux de réussites avoisinant les 90%, mais avec toutefois un risque d’incontinence à dix ans de 36% pour l’air, 25% pour les liquides et 5% pour les selles formées.
Qu’est-ce?
Fissure anale
Qu’est-ce qu’un abcès ou une fistule para-anale?
L’abcès et la fistule para-anaux résultent du même processus pathogénique. Le premier dans la phase aiguë et le second en phase chronique. L’étiologie principale est une surinfection des glandes anales situées au niveau de l’espace intersphinctérien. L’abcès qui en résulte peut être de localisation variable (péri-anale, ischio-rectale, intersphinctérien ou en fer à cheval).
La fistule para-anale représente l’évolution chronique suite à un abcès para-anal, avec développement d’un trajet épithélialisé persistant entre le canal anal et l’orifice externe. Sa classification est faite selon sa localisation et les rapports anatomiques avec les muscles sphinctériens selon la classification de Parks.
Quelle est la symptomatologie de l’abcès / fistule para-anale?
Les patients présentent des douleurs anales en augmentation, indépendamment de la défécation. On peut également noter la présence d’une tuméfaction ou d’un écoulement purulent. La dlr a un caractère pulsatile, insomniant, continu. On peut voir des signes généraux comme la fièvre ou une dysurie apparaitre.
L’examen clinique permet de retrouver, en cas d’abcès, la présence d’une tuméfaction associée à une rougeur au niveau de la marge anale. En cas de fistule, on note la présence de l’orifice externe par lequel peut s’extérioriser un liquide purulent. Un examen bidigital peut parfois permettre de palper et localiser le trajet fistuleux.
En cas de doute clinique, l’examen peut être complété par un ultrason endorectal ou une IRM, permettant de visualiser la présence d’abcès et d’identifier le trajet fistuleux. Ces examens permettent également de repérer les rapports anatomiques du trajet fistuleux avec les muscles sphinctériens, élément primordial pour la prise en charge de cette pathologie.
Quel est le tx de l’abcès / fistule para-anale?
«ubi pus, ibi evacua». Un abcès péri-anal nécessite une incision ou l’excision d’une pastille cutanée et peut très souvent se faire en anesthésie locale par infiltration intradermique.
La prise en charge est chirurgicale pour ces deux pathologies. En cas d’abcès, le traitement doit inclure l’incision et le drainage de la collection et la prévention de la fermeture prématurée de l’incision, synonyme de récidive. Ceci peut être obtenu par une incision radiaire, voire une excision d’une pastille cutanée, en regard de la collection et la mise en place d’un dispositif de drainage. Cette intervention peut se réaliser au cabinet médical sous anesthésie locale.
La recherche systématique, lors de cette intervention, et la prise en charge simultanée d’une fistule para-anale restent controversées au vu du risque de création de novo d’un trajet fistuleux. Le suivi postopératoire consiste en des soins locaux avec réalisation de bains de siège permettant la fermeture secondaire de l’abcès.
La prise en charge des fistules para-anales nécessite, quant à elle, une équipe spécialisée. Le bilan préopératoire, comportant un examen clinique complété par un ultrason endorectal ou une IRM, permettra d’évaluer le trajet fistuleux. Le type d’intervention chirurgicale sera déterminé en fonction des rapports anatomiques avec l’appareil sphinctérien. Une fistule intersphinctérienne simple pourra être traitée par une fistulotomie, consistant en une mise à plat du trajet fistuleux, avec un taux de succès >80%. En cas de fistule plus complexe, comme une fistule transsphinctérienne haute ou suprasphinctérienne, une fistulotomie est proscrite vu le risque d’incontinence postopératoire. La prise en charge consistera en la mise en place d’un drain de Séton dans le trajet fistuleux, avec secondairement la réalisation d’une fistulectomie avec confection d’un lambeau de recouvrement. Des techniques alternatives avec injection de colle de fibrine dans le trajet fistuleux ont également été décrites, avec des taux de récidives variables, entre 30 et 60%.
Qu’est-ce?
Abcès périanal
Quel est un bon résumé des interventions pour les principales pathologies causant de la dlr anale?
Qu’est-ce?
Hématome périnéal thrombosé
Une douleur d’apparition brutale, accompagnée du développement d’une formation nodulaire de la marge anale, sans fièvre, évoque le plus souvent un hématome périnéal thrombosé ou un prolapsus hémorroïdaire incarcéré.
Qu’est-ce?
Prolapsus hémorroïdaire thrombosé
La présence d’un nodule bleuté permet de confirmer la notion d’hématome périnéal. L’oedème d’un ou de plusieurs paquets hémorroïdaires avec une congestion étendue évoque le diagnostic de prolapsus hémorroïdaire.
Qu’est-ce?
Fissure aiguë
Une douleur d’apparition brutale après la selle, récidivant à chaque passage de matières se prolongeant pendant plusieurs heures avant de diminuer d’intensité, évoque le diagnostic de fissure anale aiguë. Elle s’accompagne au toucher rectal d’un spasme sphinctérien. La fissure est visible en déplissant les plis radiés de l’anus.
Qu’est-ce?
Abcès para-anal
Les douleurs d’apparition progressive, pulsatives, gênant la marche, empêchant le sommeil, accompagnées ou non de fièvre et d’adénopathie inguinale, évoquent d’emblée le diagnostic d’un abcès para-anal. Le toucher rectal doit confirmer l’anamnèse.
L’échographie endo-anale peut préciser le siège et l’étendue de l’abcès.
Qu’est-ce?
Cancer épidermoïde ulcéré
Les cancers du canal anal et de la marge anale n’entraînent des douleurs que lorsque ces lésions infiltrent le sphincter ou s’exulcèrent en surface.
Qu’est-ce?
Abcès périanal
Qu’est-ce?
Hémorroïde externe thrombosé
Quel est une bonne façon de préciser notre dx pour une dlr anorectale non associée au péristaltisme intestinal?
Quel est une bonne façon de préciser notre dx pour une dlr anorectale associée au péristaltisme intestinal?
