Insuffisance surrénale aigue

Question 1

Définition

Answer 1

L’ISA survient lorsque l’imprégnation par les stéroïdes surrénaliens est insuffisante pour couvrir les besoins augmentés en cas de stress.
Une ISA n’est pas définie par un seuil de cortisolémie?
Une aggravation aigue de l’état clinique, réversible après administration parentérale de glucocorticoïdes.

Question 2

Clinique

Answer 2

non spécifique
asthénie majeure
tableau de gastroentérite ou plus rarement de syndrome grippal
évoluant en quelques heures en tableau de choc septique
chez l’enfant : hypoglycémie (pâleur, sueurs, confusion, troubles de l’humeur, convulsions)

Question 3

Biologie

Answer 3

hyponatrémie +/- hyperkaliémie (déficit minéralocorticoide)
hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle
tendance à l’hypoglycémie
acidose métabolique
+/- anémie normochrome normocytaire, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie
+/- augmentation modérée de la calcémie

Question 4

Sensibilité de la biologie

Answer 4

peu sensible

ne pas attendre l’hyponatrémie, hyperkaliémie et IRF pour traiter

Question 5

signes biologiques présents dans < 20% des cas

Answer 5

augmentation urée
augmentation créatinine
acidose métabolique

Question 6

signes biologiques présents > 20 %

Answer 6

hyperkaliémie hyponatrémie

Question 7

2 situations à distinguer

Answer 7

1. décompensation aigue d’une IS connue

2. ISA inaugurale d’une ID chronique méconnue ou d’installation brutale

Question 8

Décompensation aiguë d’une IS connue

Answer 8

une gastroentérite ou un syndrome grippal chez un insuffisant surrénalien est une ISA jusqu’à preuve du contraire
Hydrocortisone systématique
Identifier facteur favorisant

Question 9

ISA inaugurale d’une IS chronique méconnue ou d’installation brutale

Answer 9

gastroentérite sévère ou douleur abdominale aigue
+/- choc ne répondant pas au remplissage / drogues vasopressives / ATB probabiliste
anamnèse
hydrocortisone = test thérapeutique

Question 10

Incidence et mortalité de la décompensation d’une IS connue

Answer 10

8/100 patients-années

0,5/100 patients-années urgence vitale

Question 11

FDR de décompensation

Answer 11

en avoir déjà fait une = le principal
IS primaire
sexe F
diabète insipide
comorbidités (asthme, diabète)

Question 12

Facteurs favorisants

Answer 12

identifiés dans + 90%
arrêt traitement
absence ou mauvaise observance face à une situation à risque : vomissements/diarrhées +++, infections ++, traumatisme, chirurgie, anesthésie générale.. choc émotionnel

Question 13

ISA inaugurale d’une IS chronique méconnue ou d’installation brutale exemples d’étiologies

Answer 13

IS primaire autoimmune : atcd autoimmuns hypothyroidie, mélanodermie, vitiligo
métastases surrénaliennes bilatérale : atcd de néoplasie avec tropisme surrénalien (mélanome, rein, sein, colon, poumon…)
nécrose hémorragique bilatérale des surrénales : atcd : syndrome des antiphospholipides, grossesse, thrombopénie induite à l’héparine.. douleur abdominale aigue + choc, scanner en urgence

Question 14

Traitement ISA - Consensus SFE SFEDP 2016

Answer 14

urgence vitale
voie veineuse
corriger l’hémodynamique : remplissage par NaCL 0,9% 500 mL en 15 min, à renouveler si besoi +/6 drogues vasopressives
Hémisuccinate d’hydrocortisone Upjohn
100 mg IV bolus
puis 100 mg/24h IVSe ou à défaut 25mg/6h IV ou IM
Corriger les troubles hydroélectrolytiques/hypoglycémie
NaCL 0,9% ou G% + NaCL 9g/l si hypoglycémie et/ou intolérance alimentaire
débit selon état d’hydratation / cardiovasculaire, glycémie et reprise ou non apports oraux
Traiter le facteur intercurrent

Question 15

Traitement ISA procédure dégradée

Answer 15

HC Upjohn 100mg sous cutané puis
HC per os 2 ou 3 cp matin, midi et soir
apports de boissons sucrées / salées
traiter le facteur déclenchant

Question 16

Confirmation du diagnostic d’ISA inaugurale

Answer 16

a posterori
débuter le traitement sans attendre les résultats du cortisol sanguin
cortisol sanguin prélevé immédiatement
< 5 µg/dl 138 nmol/l IS poursuivre HC
5 - 18 µg/dl IS ? réévaluer à distance et poursuite HC au cas par cas
> 18 µg/dl 500 nmol/l pas d’IS interrompre HC

Question 17

Règles de sécurité

Answer 17

ne pas interrompre le traitement HC/flucortac
Pas de régime sans sel/diurétique/laxatifs/millepertuis
Attention si inducteurs enzymatiques/pansements gastriques/aINS/drospirénone
Avoir sur soi carte IS/kit d’urgence
Adapter l’HC : vomissements diarrhée douleurs fractures choc émotionnel : 2 cp matin midi et soir, plus de 2 vomissements et/ou diarrhées : 100 mg/IV/IM ou SC et faire traiter la maladie intercurrente rapidement
Adapter Flucortac (+50 à 100 µg) si fortes chaleurs / sueurs

Question 18

Prévention ISA - anesthésie générale

Answer 18

HC 100 mg en bolus IV ou en iM
suivi en cas de chirurgie majeure par 100 mg / 24h IVSE (à défaut 25 mg IM ou IV toutes les 6 h)
A poursuivre jusqu’à reprise de l’alimentation
Puis retour au traitement per os en triplant les doses habituelles réparties en 3 prises par jour avant diminution progressive des doses et retour en quelques jours aux doses habituelles

Question 19

Prévention ISA - coloscopie

Answer 19

programmation de la coloscopie dans la matinée
la veille au soir et le matin de l’examen : 20 mg d’HC
juste avant l’examen : 100 mg d’HC en IV ou IM
le lendemain, retour aux doses habituelles d’HC per os