Hypercalcémies Flashcards
Définition
Calcémie totale > 2,63 mmol/L ou calcémie ionisée > 1,32 mmol/l
Causes PTH dépendantes (= normales ou augmentée = PTH inadaptée) :
- HP primaire cause fréquente d’hypercalcémie aigue majeure.
- Pas l’hypercalcémie hypocalciurique familiale dans sa forme hétérozygote, on l’appelle même benigne. Si des mutations sur les deux allèles et donc mutation homozygote, elle donne des HC à la naissance qui nécessite immédiatement une intervention.
Causes PTH-indépendantes
Hypercalcémie des affections malignes
- L’hypercalcémie est souvent sévère, cliniquement parlante, d’apparition rapide !
- HC tumorale maligne : PTHrp
carcinomes épidermoides : poumon, oesophage, peau, col utérin
souvent de métastatses non visibles (?)
activités biologiques similaires comme la PTH – tendance à l’hypophosphatémie (effet PTHrp sur le rein identique à la PTH avec tendance à l’hyperphosphaturie)
- Ostéolyse directe : myélome, sein, métastases visibles – tendance à l’hyperphosphatémie (libération du phosphate avec le calcium venant de l’os)
Autres causes plus rares d’HC :
sarcoïdose, tuberculose, autres granulomatoses
apports excessifs en Ca, VitD, Vit A
anomalie du gène CYP24A1
immobilisation prolongée
hyperthyroidie, acromégalie, phéochromocytome
Signes d’hypercalcémie aigue : facteur essentiel dont ils dépendante - valeur HC modérée et SC - vleur HC sévère et SC
manifestations cliniques dépendant de la sévérité et la rapidité d’installation !
- HC modérée : 2,63 mmol/L (105 – 120 mg/l)
souvent asymptomatique, découvert sur un dosage systématique
signes non spécifiques (asthénie)
- HC sévère > 3,00 mmol/L (1,20 mg/l)
signes sont peu spécifiques et le diagnostic n’est évoqué que lors de leur association
Signes d’hypercalcémie
- signes généraux : asthénie générale et musculaire
- signes rénaux : polyuro-polydipsie, lithiases rénales
- signes digestifs : anorexie, nausées, constipation (pancréatite)
- signes neuro(psychiques : apathie, somnolence, syndrome confusionnel, troubles de la conscience
- signes cardiovasculaires : HTA, raccourcissement du Qtc à l’ECG avec risque de TV
Hypercalcémie maligne : seuil, signes cliniques, traitement favorisant ces complications
une situation d’urgence
la calcémie est en général > 3,7 mmol/L (soit > 150 mg/l)
déshydratation induite par la polyurie et/ou les vomissements
Insufisance rénale fonctionnelle qui aggrave l’hypercalcémie en réduisant la clairance calcique
altération de la conscience (syndrome confusionnel voire coma)
troubles du rythme cardiaque, notamment avec un risque de tachycardie ventriculaire et/ou de bradycardie avec asystolie
Les digitaliques favorisent ces complications et sont formellement CI en cas d’hypercalcémie !
Traitement de l’hypercalcémie sévère
HC > 3,7 mmol/L = hospitalisation en urgence !
Evaluer les élements de gravité, et orienter en fonction le patient en l’HC ou en REA… pose d’un scope, 1 à 2 voies d’abord veineuses
Réhydratation +++
Bisphosphonates
Autres traitements
Modalités de la réhydratation : but, moyen, monitoring, indication de la diurèse forcée par furosémide
- permet de diminuer la calcémie en rétablissant la clairance calcique
- idéalement PO si l’état du patient l’autorise (5 à 6 litres de boisson)
ou IV : sérum physiologique 200-500 ml/h pendant 24h, adaptée à l’état cardiovasculaire, la diurèse, la sévérité de l’hypocalcémie.. Le but est de rétablir la diurèse afin d’éliminer le calcium… - Monitoring clinique et biologique, éviter l’hyperhydratation avec l’insuffisance cardiaque
- La diurèse forcée par du furosémide n’est plus recommandée car risque d’aggraver la déshydratation
Bisphosphonates : mode d’action, mode d’administration, médicament : 2 + voie d’administration + posologie
en inhibant l’enzyme pharnesyl pyrophosphate synthétase ils empêchent l’adhésion des ostéoclastes, ce qui réduit la résorption
l’administration en perfusion lente
effet n’apparait qu’au dela de la 24ème heure après la perfusion
Acide zolendronique (Zometa 4mg) en IVL durant 15 minutes dans 50 mL de sérum physiologique si la fonction rénale est normale
Pamidronate (Aredia 60 ou 90 mg) en IV durant 2h dans 50-200 mL de sérum physiologique en cas d’insuffisance rénale
Autres traitements :4 + CAT si HC réfractaire aux traitements
les calcimimétiques (cinacalcet, Mimpara non commercial) = activateurs allostériques qui amplifient la sensibilité au CaSR au calcium, peuvent être utilisés dans l’HP primaire avec HC sévère
Inhibiteurs du RANK ligand, le dénosumab, dans l’hypercalcémie réfractaire aux bisphosphonates
Corticothérapie par voie IV est efficace dans les HC des myélomes ou des granulomatoses
La calcitonine (4-8 IU/kg en SC ou IM toutes les 12 heures) peut être utilisée en deuxième ligne mais peu efficace…
Si l’HC reste réfractaire à l’hyperhydratation et les autres traitements, la dialyse permet en urgence d’abaisser rapidement une HC maligne
Points clés
- Les manifestations cliniques d’hypo et d’hypercalcémie dépendent de sa sévérité et de la rapidité de son installation.
- Le traitement de l’hypocalcémie aigue symptomatique est une urgence, doit se faire en milieu hospitalier.
- Il consiste en administration de Ca en IVL (200 à 300 mg de Ca-élement en IVL en 10-20 min, i.e. 2-3 ampoules de 10ml de Calcium gluconate à 10%) suivie d’une perfusion de 0,5-2 mg/kg/h de Ca-élement pendant 12h, sous surveillance clinique, biologique et ECG.
- Le traitement de l’HC maligne est une urgence, doit se faire en milieu hospitalier.
Il repose sur une réhydratation idéalement par voie orale si l’état du patient l’autorise (5 à 6l de boisson) ou par voie veineuse : 200-500ml/h de sérum physiologique en fonction de l’état CV. Bisphosphonates en IVL sont souvent utiles.
