Coma hyperosmolaire Flashcards
Définition
L’état hyperglycémique hyperosmolaire est la conséquence d’une conséquence d’une carence relative en insuline.
Selon les recommandations actuelles, le terme “coma hyperosmolaire” est remplacé par le terme “état hyperglycémique hyperosmolaire” car moins de 1/3 des patients présentent le coma.
Définition 2
Hyperglycémie
Hyperosmolarité
Déshydratation sévère
cétose modéré chez la majorité des patients
Epidémiologie
mortalité : 5-20% (patients agés avec comorbidités)
Incidence : <1% des patients hospitalisés pour diabète
Facteurs précipitants les plus fréquents
Infection : pneumopathie, infection urinaire
Première manifestation de diabète
Terrain
Souvent patients agés
Diabétiques de type 2 connus ou première manifestation
Peu autonomes
Incapable d’une réhydratation hydrique spontanée dès le début des troubles
Causes de déshydratation
Infection intercurrente, vomissements, diarrhées
Traitement par diurétiques
Intervention chirurgicale sans réanimation adéquate
Infarctus du myocarde
Démence, accidents vasculaires cérébraux et apport hydriques insuffisants
Absorption massive de boissons sucrées pour étancher une soif (due au diabète…)
Forte chaleur
Une corticothérapie peut aggraver ou déclencher dl’hyperglycémie +++
Physiopathologie
Déficit en insuline relatif => augmentation des hormones de contre-régulation (Glucagon, catécholamines, cortisol, GH) => augmentation de la protéolyse et une baisse de la synthèse protéique => augmentation de la néoglucogénèse et de la glycogénolyse, baisse de l’utilisation du glucose => hyperglycémie => diurèse osmotique (glycosurie) => perte hydrique et électrolytique => deshydratation
Il n’y a pas ou peu de lipolyse et donc une cétose minimale ou absente
Origine du déficit du stock potassique
La diurèse osmotique résulte en perte majeur en eau et électrolytes : Na+, K+, P04, Mg2+.
Le degré de perte fluctue selon la durée et la sévérité et selon la capacité du patient à maintenir les apports en liquide et électrolytes.
1. Polyurie osmotique (HG et HO induisent un transfert d’eau du milieu intra vers extra, et une translocation du K+ du intra vers extra)
2. Hypokaliémie percée?
3. Hyperaldostéronisme lié à la déshydratation
La kaliémie est souvent normale, mais même en cas de normo ou hyperkaliémie il existe une déplétion potassique constante => risque d’hypokaliémie
Origine du déficit en sodium
La natrémie est variable, parfois augmentée indiquant un déficit volumique sévère.
- Dans le plasma, le glucose est osmotiquement actif. Appel d’eau du secteur intra vers extra : cela entraine une hémodilution et une baisse de la natrémie mesurée. C’est une fausse hyponatrémie. Il faut calculer la natrémie corrigée.
- Diurèse osmotique
- Natrémie faussement abaissée par l’hyperlipidémie
Natrémie corrigée
Na mesurée + 0,3 x (G-5) si Gly en mmol/l
Na mesurée + 1,6 x (G-1) si Gly en g/l
Autres déficits électrolytiques
hypomagnésémie : risque d’arythmie cardiaque
hypophosphatémie : faiblesse musculaire, dysfonction myocardique, dépression du système nerveux central
Perte moyenne en eau et electrolytes
10 à 15%
entre 10 et 12L
perte en électrolytes majeures, plus importante que pour l’acidocétose cf tableau
contre 7L pour l’acidocétose
Début
il y a 1 semaine contre 48h pour l’acidocétose
Critères diagnostiques état hyperglycémique hyperosmolaire
Glycémie plasmatique > 600 mg/dl pH > 7,3 Bicarbonates sériques > 18 mmol/l Osmolalité plasmatique > 320 mOsm/kg Acétonurie +/- Cétonémie < 3 mmol/l Trou anionique variable
Osmolalité efficace
2 x Natrémie + glycémie en mmol/l
normes 285 +/- 5 mOsm/kg
