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Urgences-Réanimation > Insuffisance Respiratoire Aigue > Flashcards

Insuffisance Respiratoire Aigue Flashcards

1
Q

Intérêt VNI

A
  • diminue la Dyspnée
  • diminue le travail respiratoire
  • Augmente le pH
  • Augmente le volume courant
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2
Q

EP est sympto à partir de combien d’occlusion ?

A

Obstruction brutale de la circulation pulmonaire : symptomatique pour 30 à 50% du lit artériel occlus (ou moins en cas d’état cardiaque ou respiratoire de base altéré)

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3
Q

Conséquences respiratoires de l’EP

A

= Effet espace-mort initial (territoires ventilés non perfusés), puis diminution de la ventilation dans les territoires embolisés avec redistribution du débit de perfusion vers des territoires ventilés, aboutissant à un effet shunt (rapport ventilation/perfusion abaissé) :

  • Hypoxémie : généralement modérée, facilement corrigée par l’administration d’O2
  • Risque d’ouverture d’un foramen ovale perméable: shunt vrai, avec hypoxémie sévère réfractaire -> Risque d’ Embolie paradoxale
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4
Q

Qu’évoquer en cas de suspicion d’EP avec malaise, lipothymie, syncope

A

EP grave proximale +++

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5
Q

% des EP graves

A

= avec choc = 5%

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6
Q

Qu’évoquer en cas de Douleur tho en cas de suspicion EP

A

Infarctus pulmonaire distal souls-pleural

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7
Q

Signe de Westermarck

A

= EP grave : hyperclarté systématisée d’un territoire vasculaire

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8
Q

Prévalence EP En fonction probabilité selon le score de Genève

A
  • Probabilité faible ≤ 1 ’Prévalence de l’EP < 10%
  • Probabilité moyenne = 2 à 4 ’Prévalence de l’EP = 30%
  • Probabilité forte ≥ 5 ’Prévalence de l’EP > 70%
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9
Q

Probabilité en fonction du score de Wells

A
  • Probabilité faible ≤ 1
  • Probabilité moyenne = 2 à 6
  • Probabilité forte ≥ 7
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10
Q

FP des D didmeres

A
  • âge, cancer, inflammation, chirurgie, traumatisme, grossesse, artériopathie
  • Non interprétable chez les patients sous anticoagulants curatifs
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11
Q

Se et Sp D dimères

A 
Se = 95%
Sp = 40%
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12
Q

Principe Scintigraphie pulmonaire

A
  • Perfusion : injection IV d’agrégats d’albumine marqués au 99mTc
  • Ventilation : gaz radioactif (krypton81m) ou aérosol de microparticules marqués au 99mTc
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13
Q

VPN et VPP Scintigraphie

A
  • Très bonne VPN si normale (96%) : élimine l’EP quelque soit la probabilité clinique
  • Très bonne VPP si résultat positif et probabilité clinique est forte : affirme le diagnostic
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14
Q

Résultats Scintigraphie en faveur d’une EP

A
  • mismatch : défects de perfusion (> 2 larges ou > 4 modérés), sans anomalie ventilatoire = espace mort
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15
Q

Se et Sp Echodoppler veineux en cas de suspicion EP

A
  • Spécificité excellente pour les veines proximales chez un patient sans atcds de TVP : pose le diagnostic de MTEV si suspicion clinique d’EP’traitement sans confirmation de l’EP
  • Spécificité faible pour les veines distales (sous-poplitées) ou en cas d’atcd de TVP : la présence d’une thrombose ne permet pas de confirmer l’EP’nécessite d’autres examens
  • Sensibilité faible (50%) :
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16
Q

Signes ETT en faveur d’une EP

A
  • Signes directs : thrombus dans les cavités droites ou dans le tronc de l’AP (exceptionnel)
  • Signes indirects : dilatation des cavités droites, septum paradoxal, augmentation pression pulmonaire, hypokinésie du VD, insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
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17
Q

Embolie paradoxale

A

migration embolique à travers un shunt droite-gauche responsable d’une embolie artérielle (cérébrale, coronaire…) au travers d’un foramen ovale perméable

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18
Q

FDR d’HTAP post embolique

A

antécédents d’EP, âge jeune, atteinte diffuse, EP idiopathique

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19
Q

Lit strict jusqu’à quand en cas d’EP

A

Precoce : 1h après TAC

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20
Q

Bas contention

A

antécédents d’EP, âge jeune, atteinte diffuse, EP idiopathique

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21
Q

CI TAC

A
  • Coagulopathie sévère : thrombopénie < 30 G/L, hémophilie, TP < 30%
  • Hémorragie intracrânienne spontanée
  • Hémorragie active non facilement contrôlable
  • Chirurgie récente (délai selon le type de chirurgie et les conditions opératoires)
  • Thrombopénie à l’héparine : contre-indication aux HNF et HBPM
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22
Q

Quand privilégier HNF

A
  • Insuffisance rénale : DFG < 30 ml/min

- Haut risque hémorragique : post-opératoire, thrombolyse préalable

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23
Q

Dose HBPM

A

En SC :

  • Tinzaparine (Innohep®) : 175 UI/kg x 1/jour
  • Enoxaparine (Lovenox®) : 100 UI/kg x 2/jour
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24
Q

Indication de surveillance Anti Xa si HBPM

A
  • activité anti-Xa si risque de surdosage : insuffisance rénale modérée, sujet âgé, poids extrême < 50 kg ou > 100 kg, grossesse
  • > 4h après injection
25
Q

Fondaparinux

A

Arixtra® SC x 1/jour :
5 mg si < 50 kg
7,5 mg si 50-100 kg
10 mg si > 100 kg

26
Q

Dose HNF

A
  • Voie IVSE : bolus de 80 UI/kg puis perfusion de 18 UI/kg/h
  • Adapté au TCA (cible = 1,5 à 2,5) ou à l’activité anti-Xa (cible = 0,3 à 0,6 UI/mL) : 4-6h après chaque changement de posologie et ≥ 1/jour
27
Q

Surveillance HNF

A

Surveillance (1% de risque de TIH) : plaquettes 2 fois/semaine pendant 21 jours

28
Q

Relais précoce AVK

A
  • Débuté dès la confirmation diagnostique d’EP
  • INR visé = 2 à 3 (obtenu en 4-5 jours) : dosage dès J3 puis toutes les 48h
  • Arrêt du traitement injectable :
    > 5 jours minimum de chevauchement
    > 2 INR entre 2 et 3 à 24h/48h d’intervalle
29
Q

Action NACO

A

inhibition spécifique réversible du facteur Xa (ou IIa pour le dabigatran)

30
Q

CI NACO

A
  • insuffisance rénale sévère (DFG < 15 mL/min)
  • grossesse
  • allaitement
  • cancer
  • interactions médicamenteuses majeures liées au cytochrome 3A4 ou la P-glycoprotéine (rifampicine, phénobarbital, quinine, azolés, antiprotéases utilisées dans le VIH, antiépileptiques, macrolides (sauf l’azithromycine))
31
Q

CI AVK

A
  • cancer actif

- Grossesse

32
Q

Dose NACO EP

A

AMM

  • rivaroxaban (15 mg x 2/jour pendant 21 jours puis 20 mg/jour)
  • apixaban
33
Q

FDR hémorragique sous AKV

A
  • Âge > 75 ans
  • Antécédent d ’hémorragie digestive
  • Accident vasculaire cérébral
  • Alcoolisme chronique
  • Diabète
  • Prise concomitante d ’antiagrégants
  • Insuffisance rénale
  • AVK mal équilibré
  • Polymorphismes sur le cytochrome P450
34
Q

TTT TAC de 1ere intention EP

A

NACO

35
Q

Indication ttt court TAC

A 
Traitement court : 3-6 mois 
• 1ère EP ou TVP proximale : 
- provoquée par un facteur majeur transitoire
- non provoquée chez une femme <50 ans
• si risque hémorragique élevé
36
Q

Indication ttt long TAC

A

Non limité
• EP ou TVP proximale non provoquée récidivante
• EP ou TVP proximale avec facteur persistant majeur
• 1ère EP à risque élevé ou intermédiaire-élevé non provoquée

37
Q

% de MTEV idiopathique

A

30%

38
Q

Indication filtre cave

A
  • Contre-indication absolue aux anticoagulants : hématome intracrânien…
  • Contre-indication temporaire aux anticoagulants : hémorragie active grave
  • Récidive d’EP prouvée sous traitement bien conduit
  • Après embolectomie chirurgicale : mise en place systématique
39
Q

Fibrinolyse indication

A
  • EP grave compliquée d’état de choc

- +/- EP risque intermédiaire fort si aggravation sous ttt bien conduit

40
Q

Indication embolectomie chir

A
  • EP massive s’aggravant malgré un traitement optimal du choc et une fibrinolyse
  • EP massive avec contre-indication absolue à la fibrinolyse
41
Q

TTT TAC si patient avec cancer

A

HBPM dose curative pour minimum 3 mois et tant que dire le cancer ou le ttt

42
Q

Recherche d’un cancer occulte après une MTEV

A

TVP proximale ou EP non provoquée ou récidivante (quelque soit l’âge)

  • examen clinique complet (avec touchers pelviens),
  • NFS, VS, RP
  • (recherche de sang dans les selles) + PSA chez l’homme + mammographie et échographie pelvienne chez la femme
43
Q

Recherche d’une thrombophlébite

A
  • MTEV (EP ou TVP prox) non provoquée < 50 ans

- Atcds familiaux MTEV

44
Q

TVP proximale

A

TVP proximale = poplitée, fémorale, iliaque, cave : risque plus important d’EP et de syndrome post-thrombotique

45
Q

TVP distale

A

TVP distale = tibiale, péronière, soléaire, gastrocnémienne : plus fréquente, à moindre risque d’EP

46
Q

phelgmatia alba dolens

A

Extrême d’une TVP surale : impotence absolue, douleurs violentes, jambe livide avec œdème important et dur, blanc

47
Q

Phlegmatia coerulea

A

Phlébite bleue : phlébite avec ischémie par compression artérielle due à l’œdème
- Complique surtout les TVP ilio-fémorales
Clinique :
- Œdème important, dur, jambe froide, bleue avec taches purpuriques
- Diminution ou abolition des pouls artériels
TTT en urgence : recanalisation veineuse par thrombectomie ou fibrinolyse locale

48
Q

Que recherche t on au toucher vaginal en cas de tvp olio-fémorale

A
  • TV systématique : douloureux

- recherche d’empâtement : signe d’extension pelvienne de la TVP

49
Q

Clinique d’une TVP de la VCI

A

Signes bilatéraux ou à bascule de TVP au niveau des 2 membres inférieurs

50
Q

Indication de thrombolyse IV dans la TVP

A

Seulement en cas de syndrome obstructif sévère ou de phlegmatia caerulea en situation de sauvetage de membre

51
Q

Surveillance TVP

A
  • TTT anticoagulant : NFS, plaquette, INR
  • Echo-Doppler veineux des MI à 3 mois (discuté)’ne modifie pas la durée d’anticoagulation (même en cas de persistance d’un thrombus)
  • Scintigraphie pulmonaire de référence systématique si TVP proximale
52
Q

Indication d’hospitalisation en cas de TVP

A
  • Suspicion d’EP associée
  • Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min)
  • Mauvaise compliance prévisible
  • Risque hémorragique
  • Suspicion de thrombophilie
  • Syndrome obstructif sévère ou localisation ilio-cave
53
Q

Ttt TVP distale au long cours

A
  • Anticoagulant :
  • > 6 semaines en cas de TVP provoquée et en l’absence de FdR persistant
  • > Prolongé à ≥ 3 mois si : idiopathique, FdR persistant, récidivant ou cancer évolutif
  • Compression veineuse élastique si TVP étendue des veines tibiales postérieures ou fibulaires
54
Q

TVS

A

Siège habituel sur le trajet de la grande veine saphène, généralement sur veine variqueuse

55
Q

Pourquoi faut il faire un Écho doppler en cas de TVS

A

confirmation diagnostique + recherche d’extension profonde (TVP dans 10% des cas)

56
Q

Quelle Maladie rechercher en cas de TVS

A

Recherche d’une cause systémique si survenue sur veine saine : cancer, maladie de Buerger, maladie de Behçet, maladie hématologique, pathologie auto-immune, thrombophilie

57
Q

Ttt TVS

A
  • Compression veineuse, préférentiellement par bandage à la phase aiguë
  • Traitement anticoagulant préventif systématique
  • Traitement anticoagulant curatif (7 à 30 jours) ou chirurgical : en cas de TVS étendue à la jonction grande saphène- veines fémorales
58
Q

TTT TAC EP grave

A

HNF IVSE

59
Q

TTT TAC EP a risque intermédiaire fort

A
  • HBPM sous-cutanée (1ère intention) ou HNF IVSE pendant les 48 à 72 premières heures sans relai précoce par AVK ; pas d’AOD d’emblée
  • relaisAVKouAODà48-72heuresaprèsaméliorationclinique

Urgences-Réanimation (15 decks)

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