Insuffisance Respiratoire Aigue Flashcards
1
Q
Intérêt VNI
A
- diminue la Dyspnée
- diminue le travail respiratoire
- Augmente le pH
- Augmente le volume courant
2
Q
EP est sympto à partir de combien d’occlusion ?
A
Obstruction brutale de la circulation pulmonaire : symptomatique pour 30 à 50% du lit artériel occlus (ou moins en cas d’état cardiaque ou respiratoire de base altéré)
3
Q
Conséquences respiratoires de l’EP
A
= Effet espace-mort initial (territoires ventilés non perfusés), puis diminution de la ventilation dans les territoires embolisés avec redistribution du débit de perfusion vers des territoires ventilés, aboutissant à un effet shunt (rapport ventilation/perfusion abaissé) :
- Hypoxémie : généralement modérée, facilement corrigée par l’administration d’O2
- Risque d’ouverture d’un foramen ovale perméable: shunt vrai, avec hypoxémie sévère réfractaire -> Risque d’ Embolie paradoxale
4
Q
Qu’évoquer en cas de suspicion d’EP avec malaise, lipothymie, syncope
A
EP grave proximale +++
5
Q
% des EP graves
A
= avec choc = 5%
6
Q
Qu’évoquer en cas de Douleur tho en cas de suspicion EP
A
Infarctus pulmonaire distal souls-pleural
7
Q
Signe de Westermarck
A
= EP grave : hyperclarté systématisée d’un territoire vasculaire
8
Q
Prévalence EP En fonction probabilité selon le score de Genève
A
- Probabilité faible ≤ 1 Prévalence de l’EP < 10%
- Probabilité moyenne = 2 à 4 Prévalence de l’EP = 30%
- Probabilité forte ≥ 5 Prévalence de l’EP > 70%
9
Q
Probabilité en fonction du score de Wells
A
- Probabilité faible ≤ 1
- Probabilité moyenne = 2 à 6
- Probabilité forte ≥ 7
10
Q
FP des D didmeres
A
- âge, cancer, inflammation, chirurgie, traumatisme, grossesse, artériopathie
- Non interprétable chez les patients sous anticoagulants curatifs
11
Q
Se et Sp D dimères
A
Se = 95% Sp = 40%
12
Q
Principe Scintigraphie pulmonaire
A
- Perfusion : injection IV d’agrégats d’albumine marqués au 99mTc
- Ventilation : gaz radioactif (krypton81m) ou aérosol de microparticules marqués au 99mTc
13
Q
VPN et VPP Scintigraphie
A
- Très bonne VPN si normale (96%) : élimine l’EP quelque soit la probabilité clinique
- Très bonne VPP si résultat positif et probabilité clinique est forte : affirme le diagnostic
14
Q
Résultats Scintigraphie en faveur d’une EP
A
- mismatch : défects de perfusion (> 2 larges ou > 4 modérés), sans anomalie ventilatoire = espace mort
15
Q
Se et Sp Echodoppler veineux en cas de suspicion EP
A
- Spécificité excellente pour les veines proximales chez un patient sans atcds de TVP : pose le diagnostic de MTEV si suspicion clinique d’EPtraitement sans confirmation de l’EP
- Spécificité faible pour les veines distales (sous-poplitées) ou en cas d’atcd de TVP : la présence d’une thrombose ne permet pas de confirmer l’EPnécessite d’autres examens
- Sensibilité faible (50%) :
16
Q
Signes ETT en faveur d’une EP
A
- Signes directs : thrombus dans les cavités droites ou dans le tronc de l’AP (exceptionnel)
- Signes indirects : dilatation des cavités droites, septum paradoxal, augmentation pression pulmonaire, hypokinésie du VD, insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
17
Q
Embolie paradoxale
A
migration embolique à travers un shunt droite-gauche responsable d’une embolie artérielle (cérébrale, coronaire…) au travers d’un foramen ovale perméable
18
Q
FDR d’HTAP post embolique
A
antécédents d’EP, âge jeune, atteinte diffuse, EP idiopathique
19
Q
Lit strict jusqu’à quand en cas d’EP
A
Precoce : 1h après TAC
20
Q
Bas contention
A
antécédents d’EP, âge jeune, atteinte diffuse, EP idiopathique
21
Q
CI TAC
A
- Coagulopathie sévère : thrombopénie < 30 G/L, hémophilie, TP < 30%
- Hémorragie intracrânienne spontanée
- Hémorragie active non facilement contrôlable
- Chirurgie récente (délai selon le type de chirurgie et les conditions opératoires)
- Thrombopénie à l’héparine : contre-indication aux HNF et HBPM
22
Q
Quand privilégier HNF
A
- Insuffisance rénale : DFG < 30 ml/min
- Haut risque hémorragique : post-opératoire, thrombolyse préalable
23
Q
Dose HBPM
A
En SC :
- Tinzaparine (Innohep®) : 175 UI/kg x 1/jour
- Enoxaparine (Lovenox®) : 100 UI/kg x 2/jour
24
Q
Indication de surveillance Anti Xa si HBPM
A
- activité anti-Xa si risque de surdosage : insuffisance rénale modérée, sujet âgé, poids extrême < 50 kg ou > 100 kg, grossesse
- > 4h après injection
25
Fondaparinux
Arixtra® SC x 1/jour :
5 mg si < 50 kg
7,5 mg si 50-100 kg
10 mg si > 100 kg
26
Dose HNF
- Voie IVSE : bolus de 80 UI/kg puis perfusion de 18 UI/kg/h
- Adapté au TCA (cible = 1,5 à 2,5) ou à l’activité anti-Xa (cible = 0,3 à 0,6 UI/mL) : 4-6h après chaque changement de posologie et ≥ 1/jour
27
Surveillance HNF
Surveillance (1% de risque de TIH) : plaquettes 2 fois/semaine pendant 21 jours
28
Relais précoce AVK
- Débuté dès la confirmation diagnostique d’EP
- INR visé = 2 à 3 (obtenu en 4-5 jours) : dosage dès J3 puis toutes les 48h
- Arrêt du traitement injectable :
> 5 jours minimum de chevauchement
> 2 INR entre 2 et 3 à 24h/48h d’intervalle
29
Action NACO
inhibition spécifique réversible du facteur Xa (ou IIa pour le dabigatran)
30
CI NACO
- insuffisance rénale sévère (DFG < 15 mL/min)
- grossesse
- allaitement
- cancer
- interactions médicamenteuses majeures liées au cytochrome 3A4 ou la P-glycoprotéine (rifampicine, phénobarbital, quinine, azolés, antiprotéases utilisées dans le VIH, antiépileptiques, macrolides (sauf l’azithromycine))
31
CI AVK
- cancer actif
| - Grossesse
32
Dose NACO EP
AMM
- rivaroxaban (15 mg x 2/jour pendant 21 jours puis 20 mg/jour)
- apixaban
33
FDR hémorragique sous AKV
- Âge > 75 ans
- Antécédent d ’hémorragie digestive
- Accident vasculaire cérébral
- Alcoolisme chronique
- Diabète
- Prise concomitante d ’antiagrégants
- Insuffisance rénale
- AVK mal équilibré
- Polymorphismes sur le cytochrome P450
34
TTT TAC de 1ere intention EP
NACO
35
Indication ttt court TAC
```
Traitement court : 3-6 mois
• 1ère EP ou TVP proximale :
- provoquée par un facteur majeur transitoire
- non provoquée chez une femme <50 ans
• si risque hémorragique élevé
```
36
Indication ttt long TAC
Non limité
• EP ou TVP proximale non provoquée récidivante
• EP ou TVP proximale avec facteur persistant majeur
• 1ère EP à risque élevé ou intermédiaire-élevé non provoquée
37
% de MTEV idiopathique
30%
38
Indication filtre cave
- Contre-indication absolue aux anticoagulants : hématome intracrânien...
- Contre-indication temporaire aux anticoagulants : hémorragie active grave
- Récidive d’EP prouvée sous traitement bien conduit
- Après embolectomie chirurgicale : mise en place systématique
39
Fibrinolyse indication
- EP grave compliquée d’état de choc
| - +/- EP risque intermédiaire fort si aggravation sous ttt bien conduit
40
Indication embolectomie chir
- EP massive s’aggravant malgré un traitement optimal du choc et une fibrinolyse
- EP massive avec contre-indication absolue à la fibrinolyse
41
TTT TAC si patient avec cancer
HBPM dose curative pour minimum 3 mois et tant que dire le cancer ou le ttt
42
Recherche d’un cancer occulte après une MTEV
TVP proximale ou EP non provoquée ou récidivante (quelque soit l’âge)
- examen clinique complet (avec touchers pelviens),
- NFS, VS, RP
- (recherche de sang dans les selles) + PSA chez l’homme + mammographie et échographie pelvienne chez la femme
43
Recherche d’une thrombophlébite
- MTEV (EP ou TVP prox) non provoquée < 50 ans
| - Atcds familiaux MTEV
44
TVP proximale
TVP proximale = poplitée, fémorale, iliaque, cave : risque plus important d’EP et de syndrome post-thrombotique
45
TVP distale
TVP distale = tibiale, péronière, soléaire, gastrocnémienne : plus fréquente, à moindre risque d’EP
46
phelgmatia alba dolens
Extrême d’une TVP surale : impotence absolue, douleurs violentes, jambe livide avec œdème important et dur, blanc
47
Phlegmatia coerulea
Phlébite bleue : phlébite avec ischémie par compression artérielle due à l’œdème
- Complique surtout les TVP ilio-fémorales
Clinique :
- Œdème important, dur, jambe froide, bleue avec taches purpuriques
- Diminution ou abolition des pouls artériels
TTT en urgence : recanalisation veineuse par thrombectomie ou fibrinolyse locale
48
Que recherche t on au toucher vaginal en cas de tvp olio-fémorale
- TV systématique : douloureux
| - recherche d’empâtement : signe d’extension pelvienne de la TVP
49
Clinique d’une TVP de la VCI
Signes bilatéraux ou à bascule de TVP au niveau des 2 membres inférieurs
50
Indication de thrombolyse IV dans la TVP
Seulement en cas de syndrome obstructif sévère ou de phlegmatia caerulea en situation de sauvetage de membre
51
Surveillance TVP
- TTT anticoagulant : NFS, plaquette, INR
- Echo-Doppler veineux des MI à 3 mois (discuté)ne modifie pas la durée d’anticoagulation (même en cas de persistance d’un thrombus)
- Scintigraphie pulmonaire de référence systématique si TVP proximale
52
Indication d’hospitalisation en cas de TVP
- Suspicion d’EP associée
- Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min)
- Mauvaise compliance prévisible
- Risque hémorragique
- Suspicion de thrombophilie
- Syndrome obstructif sévère ou localisation ilio-cave
53
Ttt TVP distale au long cours
- Anticoagulant :
- > 6 semaines en cas de TVP provoquée et en l’absence de FdR persistant
- > Prolongé à ≥ 3 mois si : idiopathique, FdR persistant, récidivant ou cancer évolutif
- Compression veineuse élastique si TVP étendue des veines tibiales postérieures ou fibulaires
54
TVS
Siège habituel sur le trajet de la grande veine saphène, généralement sur veine variqueuse
55
Pourquoi faut il faire un Écho doppler en cas de TVS
confirmation diagnostique + recherche d’extension profonde (TVP dans 10% des cas)
56
Quelle Maladie rechercher en cas de TVS
Recherche d’une cause systémique si survenue sur veine saine : cancer, maladie de Buerger, maladie de Behçet, maladie hématologique, pathologie auto-immune, thrombophilie
57
Ttt TVS
- Compression veineuse, préférentiellement par bandage à la phase aiguë
- Traitement anticoagulant préventif systématique
- Traitement anticoagulant curatif (7 à 30 jours) ou chirurgical : en cas de TVS étendue à la jonction grande saphène- veines fémorales
58
TTT TAC EP grave
HNF IVSE
59
TTT TAC EP a risque intermédiaire fort
- HBPM sous-cutanée (1ère intention) ou HNF IVSE pendant les 48 à 72 premières heures sans relai précoce par AVK ; pas d’AOD d’emblée
- relaisAVKouAODà48-72heuresaprèsaméliorationclinique
