Insuffisance rénale chronique Flashcards
a
2020 : Donner trois avantages d’utiliser un outil de prédiction de la progression d’insuffisance rénale chronique
Prévoir une référence en greffe rénale/greffe pré-emptive
Prévoir l’installation d’un accès
Identifier les patients à haut risque et référer plus précocement en néphrologie (meilleure survie + baisse coûts)
Déterminer le moment opportun pour impliquer équipe multidisciplinaire
Mieux informer le patient sur quand risque de survenir le besoin de dialyse afin de faciliter la prise de décision (ex : choix de modalités, travail, examen : contraste, etc)
Évidence pour tx médical vs. Intervention invasive pour sténose artère rénale ?
Études négatives pour progression IRC ou mortalité (ASTRAL/STAR/CORAL)
Amélioration modeste TA dans CORAL
Thérapie médicale pour sténose artère rénale (4)
ASA
Statines
Contrôle TA
Arrêt tabagique
2020 : 4 moyens pour préserver les veines d’un patient IRC stade 4 qui désire de la dialyse
Utiliser le plus petit format d’aiguille possible (ex : 22)
Faire une rotation des sites de ponction
Privilégier les ponctions sur le dos des mains (avant bras du bras dominant sinon)
Éviter les PICC line ou sous-clav (augmente le risque de sténose centrale)
Sensibilisation du personnel/patient : poster au chevet, bracelet sur patient
Éviter les ponctions artérielles radiales/brachiales (ex : en coro)
Éviter les pacemakers endoveineux si possible
2012 : Cibles de PO4 + Ca selon les stades IRC
À partir stade 3 : viser PO4 normal et éviter hypercalcémie
PTH 2 à 9 X seulement en dialyse et OK de faire intervention si la tendance mène vers une sortie du range
PTH pour stade 3-5 pas clair
2017 : 32 ans. DFG=32. Protéinurie 2,7g/jr; TA=128/78
Éléments pour améliorer pronostic rénal (3):
iRAS
iSGLT-2
Autres :
Activité physique > 150 min/sem
Apports protéiques d’environ 0,8 g/kg/jour (pas plus que 1.3)
Apports sodium < 2g/jour ou < 90 mmol/j (5g si NaCl)
Viser TAS < 120 si HTA et CKD
si DB : finererone
2017 Db, protéinurie, Cr=300. Sous MTF, HbA1c=9,2%. DLP.
Non-pharmaco :
- Activité physique
- Tabac
- Perte de poids
- Diète
IECA/ARA
iSGLT-2
GLP-1
Metformine (si DFG > 30 : sûrement à cesser ici)
Statines : tous les patients avec DB et CKD.
2017 Indication statines en IRC
CKD (GFR < 60) et > 50 ans peu importe le bilan lipidique
CKD et 18-50 ans si :
MCAS
DB
AVC ischémique
Framingam > 10 % à 10 ans
Patient IRC à 9cc/min avec axes ajustés et sans sx urémique. KT DP dans 3 semaines. 3 éléments pour la PEC du patient en attendant installation KT DP
Quoi faire en pré-op installation KT DP :
Pré-op général :
* Suspendre IECA, Lasix le jour de chx
* Suspendre chélateurs / fer PO ad 1 semaine avant pour éviter constipation
Dépistage +/- traitement SARM nasal?
* ISPD 2023 suggère de le faire ; ISPD péritonite 2022 mentionne que pas d’étude qui en prouve le bénéfice
Bowel program (2L PEG ou lavement ou suppositoire stimulant)
Vérifier si hernie à corriger en parallèle
1 dose unique d’ATB péri-op (Ancef 2g ou Vanco si SARM)
Quoi faire en IRC quand les axes ont l’air stables
Vérifier intérêt / éligibilité à la greffe rénale
Rappel sur “sick day pills”
Vaccination pneumocoque, hépatite B, +/- influenza/Covid
Optimisation TA → Officiellement il faudrait viser TAs < 120 en “mesure standardisée au bureau” (oscillométrique > manuelle)
Prévention CV → Statine?
(iSGLT2 si était > 20cc/min)
Rappels alimentaires :Protéines 0.8g/kg/jour, sodium <2g/jour
Activité physique 150 minutes par semaine ou selon le degré de tolérance du patient
Vérifier bilan martial pour voir si on pourrait répléter pour baisser Aranesp
H55 ans, IRC stade 4. HTA, DLP et MCAS. Sous statine. Claudication MI qui s’améliore au repos.
* Quel dx le plus probable pour la claudication ?
* Quelle évidence pour statine en IRC ?
- Quel dx le plus probable pour la claudication ?
MVAS périphérique - Quelle évidence pour statine en IRC ?
Les statines vont améliorer les outcomes cardiovasculaires chez les patients IRC et les greffés, mais ne va pas ralentir la perte de DFGe. Pas d’amélioration des outcomes CV montrée chez les dialysés.
Étude SHARP : IRC sans MCAS suggère un bénéfice sur MACE après 5 ans
Patient IRC 20cc/min (étiologie non mentionnée). Au suivi, 5cc/min.
Nommez 4 causes d’IRA réversibles
Pré-rénal
* Hypovolémie (Diurétiques, vo, diarrhées)
* Hypotension (Infection, dysfonction cardiaque, épanchement péricardique)
* Médicamenteux (AINS, IECA/ARA, iSGLT2)
Rénal
* Médicamenteux : NTI (Rx d’IRC classiques : IPP, diurétiques, allopurinol) ; Bactrim ; Aminoglycosides
* NTA : Pré-rénal ; contraste ; rhabdomyolyse
Post-rénal
* HBP
* Rétention urinaire chez patient DB
* Obstruction par kyste
Paitent IRC, diabète mal contrôlé, ss ARA - Indapamide - Bbloqueur. Bic à 22. Hyperkaliémie.
Qu’est-ce qu’on peut faire pour améliorer l’hyperK sans arrêter l’ARA
Corriger précipitants s’il y en a
* Prise AINS / Bactrim
* Hypovolémie
Diminuer apports K+
* Diminution apports alimentaires (consultation nutrition)
* Chélateurs K+
Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate)
Calcium polystyrene sylfonate (Resonium calcium)
Patiromer (Veltassa)
Sodium zirconium cyclosilicate (Lokelma)
Augmenter excrétion
* Augmenter dose diurétique (si approprié)
Assurer présence intracellulaire adéquate
* Cesser B-bloqueur (si approprié)
* Améliorer contrôle diabète (infirmière diabète, MD interne)
* Corriger bicarbonates (déjà le cas ici quand même)
Diminuer dose ARA
Identifier 3 mesures pouvant estimer le DFG chez un patient et identifier un avantage ou inconvénient pour chacun
Créatinine sérique
Avantage :
* Prise de sang de base, présente dans pv de routine, facilement accessible
Inconvénient :
* Interférences laboratoires possibles (bilirubine, acétoacétate en acidocétose DB)
* Mauvaise estimation du DFGe dans plusieurs situations (non-GFR determinants)
1. Body composition - Extremes of muscle mass (amputation, muscle wasting disease, body builders)
2. Health state - Chronic severe illness ; frailty
3. Diet - High protein or creatine supplements ; vegetarian diet
4. Tubular handling - Drugs (Cimetidine, Trimethoprim, Fenofibrate, Dolutegravir, Tyrosine kinase inhibitors) ; Increased extrakidney elimination (Antibiotics, low eGFR (GI secretion)) ; Nonsteady state (AKI, dialysis, edematous state) ; Low GFR (Tubular secretion)
Cystatine-C
Avantage :
* Meilleure corrélation avec DFG mesuré que la créatinine dans la majorité des situations
* Moins de variation pour âge, sexe, race, masse musculaire
* Prise de sang donc simple à prélever
Inconvénient :
* Moins facilement accessible, plus coûteux que créatinine
* Mauvaise estimation du DFGe dans plusieurs situations (non-GFR determinants) :
1. Obésité
2. Inflammation
3. Tabagisme
4. Corticostéroïdes
5. Dysthyroïdies
6. IRA, dialyse, état oedémateux
Estimation via clairance urinaire
Créatinine
Avantage :
1. Résultat n’est pas faussé aux extrêmes de masse musculaire
Inconvénient :
1. Peut être sur ou sous-collecté
2. Surestimation surtout avec DFGe plus faible vu sécrétion tubulaire créatinine
3. Incommodant pour le patient
Urée
Avantage :
1. Résultat n’est pas faussé aux extrêmes de masse musculaire
Inconvénient :
1. Peut être sur ou sous-collecté
2. Sous-estimation surtout avec DFGe plus faible vu absorption tubulaire urée
3. Incommodant pour le patient
Médecine nucléaire
Avantage :
1. Utile chez patient aux extrêmes de masse musculaire et qui ne serait pas en mesure de faire collecte 24h
2. Pas besoin de pv ou collecte urinaire
Inconvénient :
1. Peu précis
2. Accès limité
Hyperparathyroidie avec hyperCa et hyperPO4 malgré chélateurs non calciques optimaux et diète respectée.
2 traitements à proposer et 2 effets secondaires pour chacun
Calcimimétique (Cinacalcet)
Effets secondaires :
* Hypocalcémie (6-75%)
* GI : No/Vo (25-30%), diarrhée (21%), dlr abdo (11%)
* MSK : Myalgie (15%), dlr dorsale (12%), spasmes musculaires (11-18%)
* Contre-indication : Hypocalcémie
Parathyroïdectomie
Effets secondaires :
* Hungry bone syndrome (Hypocalcémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie, hyperkaliémie)
* Atteinte du nerf récurrent laryngé
* Saignement
* Infection
* Hypoparathyroïdie
* Récurrence d’hyperparathyroïdie
Si déjà en dialyse : Tenapanor (inhibiteur de l’échangeur Na/H 3 intestinal)
Effets secondaires :
* Diarrhées (15-50%)
(Débuter / intensifier la dialyse?)
Patient dialysé avec hyperPO4 sous chélateurs calciques qui sont cessés car il avait des calcifications valvulaires. Le PO4 augmente.
4 mesures que l’on peut prendre pour abaisser le PO4 :
Diète
UTD dit 800-1000mg phosphore/jour
KDIGO 2018 CKD-MBD suggèrent de limiter mais pas de chiffre. KDOQI 2020 nutrition dit que les recommandations traditionnelles étaient <1000 mg/jour, mais ne font pas de suggestion spécifique dans leur guideline
Chélateur calcique
Chélateur non-calcique
Adéquation dialyse
* Augmenter durée, Qb, Qd
(Nadir PO4 atteint en environ 180 minutes de HD → Soit très longues HD (8h), ou HD plus courte DIE)
* Kt/V adéquat
HDF
Changer pour HD domicile / DP
