Insiden dan Keselamatan Pasien Flashcards
Jenis jenis insiden (5)
- KPC (kondisi potensial cedera)
- KNC (kejadian nyaris cedera)
- KTC (Kejadian tidak cedera)
- KTD (kejadian tidak diharapkan)
- Kejadian sentinel
Alur insiden
Kejadian –> laporkan segera (2x24 jam) ke atasan langsung/PJ (nama pasien dgn inisial)
Biru/hijau/kuning/merah
Insiden yang dilaporkan (8)
- Kejadian sentinel
- Reaksi transfusi.
- Efek samping obat.
- Medication error
- Semua perbedaan besar antar diagnosis pra operasi dan diagnosa pasca operasi.
- Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi. - Kejadian-kejadian lain misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular.
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien
- pelaporan secara tertulis setiap insiden yg menimpa pasien
Yg melaporkan:
- Semua staf RS yg pertama menemukan kejadian
- Semua staf yang terlibat dalam kejadian
Pelaporan insiden dalam waktu?
2 x 24 jam
Insiden keselamatan pasien adalah …
setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang seharusnya tidak terjadi
Cara lapor insiden?
- Pelaporan alat medis: nama, merk, seri
Pelaporan obat: anma, sediaan, merk, nomor
Sebutkan 5 Matriks Grading penilaian dari sisi dampak!
1: Insignifikan
2: Minor: lecet, diatasi dgn pertolongan pertama
3: Moderate: cedera sedang seperti sobek, fx/ motorik berkurang, reversibel, kasus yg memperpanjang perawatan
4: Mayor: cedera luas/berat misal cacat, lumpuh, hilang fungsi motorik/sensorik/psikologis/
inteletual (ireversibel)
5: katastropik: kematian yg tidak berhub dgn penyakit
Sebutkan 5 Matriks Grading penilaian dari sisi frekuensi!
1: Rare (> 5 thn/kali)
2: Unlikely (> 2-5 thn/kali)
3: Possible (1 -2 thn/kali)
4: Sering/likely (bbrp kali/tahun)
5: Sangat sering (tiap minggu/bln)
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko (4)
Ekstrim: RCA maks 45 hari, butuh tindakan segera, perhatian sd direktur
Tinggi: RCA maks 45 hari, butuh tindakan segera, perhatian sd top manajemen
Moderat: investigasi sederhana maks 2 minggu,manajer/pimpinan klinis menilai dampak biaya dan kelola risiko
Rendah: investigasi sederhana maks 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin
Kemana kita melaporkan insiden?
ke PJ Mutu
Do & Don’t Pelaporan Insiden!
Do: laporan kurang dari 2 x 2 jam
Don’t:
- Menunda
- Menambah cat medis bila telah ada laporan insiden
- Laporan insiden BUKAN bagian dari RM
- Jangan mencopy laporan insiden