Infections fongiques Flashcards
Candida (levure ou filamenteux?)
Levure
Candida est le champignon à levure le + fréquent responsable d’infection
Aspergillus (levure ou filamenteux?)
Filamenteux
Aspergillus et mucorales sont responsables des infections les plus profondes et sévères
Mucorales (levure ou filamenteux?)
Filamenteux
Aspergillus et mucorales sont responsables des infections les plus profondes et sévères
Pathophysiologie d’infections fongiques invasives à Candida
– Translocation digestive
– Bris cutanée/cathéter
– +/- surproduction levures (ex.: via prise antibiotiques)
combiné avec une ↓Système immunitaire
Principale forme de candidose invasive
Candidémie
souvent inf lors d’accès veineux central
Principale complication de la candidose oropharyngée
Oesophagite à Candida (semi-invasif)
Facteurs de risque d’infections fongiques invasives à Candida
• Immunosuppression❗️ – Chimiothérapie – Neutropénie • Chirurgie abdominale digestive❗️ • Cathéter central/urinaire/valve prosthétique • Hyperalimentation IV • Séjour prolongé aux USI • Antibiotiques large spectre
Complications (présentations cliniques) d’infections fongiques invasives à Candida
- Oesophagite à Candida (semi-invasif)
- Candidémie
puis atteinte à plusieurs organes : • Candidose hépatosplénique • Endophtalmite • Endocardite • Cystite/pyélonéphrite/fungus ball • Autres (rares) ostéite, médiastinite, pyléphlébite, méningite
Premier choix de traitement d’infections fongiques invasives à Candida
Echinocandins
- traitement empirique
- sont Fongicides donc tuent rapidement les levures (contrairement aux azoles qui sont fongistatiques et demandent plus une réponse immunitaire) et la résistance est plus rare que les azoles
- MAIS Ne pénètrent pas au niveau oculaire, cérébral ni urinaire❗️
Physiopatho d’une infection invasive à Cryptoccocus
Via inhalation de la levure dans l’environnement (oiseaux)
Physiopatho d’une infection invasive à Malassezia
- Fait partie de la flore cutanée
- Aime milieux Lipophiles
- Cause infections cutanées : Pityriasis versicolor
+ fréquent en néonatalogie :
Nouveau-né de petit poids, système immunitaire faible, début d’hyperalimentation IV = porte d’entrée et lipides donc milieu de rêve pour malassezia!
Facteurs de risque Aspergillose invasive aiguë
– Immunosuppression prolongée et profonde
(neutropénie, chimiothérapie, corticostéroïdes..)
– Environnement riche en conidies d’Aspergillus
• Rénovation, agriculture, …
(++ présent dans l’environnement, on les inhale constamment mais chez pts immunosupprimés les conidies seront inhalés et vont se nourrir des nutriments sanguins)
→ Mortalité 30-50%
Traitement de l’Aspergillose invasive
• Antifongique (débuter tôt!)
–1er choix: Voriconazole
–2ème choix: Amphotéricine B
• Chirurgie PRN
Facteurs de risque d’infection à Mucorales
immunosuppression,
diabète mal contrôlé : pH acide (acidocétose) donc + grand risque infection
Présentation type plus fréquente du mucorales
• Acquisition par inhalation (inoculation rare)
Atteinte Sino-orbito-cérébrale (sinus, orbite, cerveau)
Traitement de mucorales
• Chirurgie extensive (essentiel)
• Antifongique
–1er choix: Posaconazole seulement! (pas voriconazole)
–2ème choix: Amphotérine B
Champignons dimorphes endémiques au Québec
- Histoplasma capsulatum
- Blastomyces dermatitidis
Proviennent de l’environnement, infecte les poumons principalement
Affecte aussi pts immunocompétents
Spectre d’action fluconazole
LEVURES
azote au spectre moins large
Levures (Candida, Cryptococcus, +/- dimorphes)
Spectre d’action itraconazole
DIMORPHES
plus large que fluconazole, bon anti-levure et anti-filamenteux mais moins utilisé pour ces indications (EI, interactions)
Spectre d’action voriconazole
filamenteux (ASPERGILLUS)
spectre plus large que itraconazole et fluconazole
Spectre d’action posaconazole
azole au spectre le plus large❗️ avec isavuconazole
filamenteux (MUCORALES et aspergillus)
*seul agent pour traiter mucorales
- deuxième ligne pour aspergillus (peu de données comparatives VS voriconazole mais peut être utilisé en cas de toxicité ou interaction)
- sert aussi à Tx prophylactique des patients à haut
risque d’infections fongiques invasives
(aspergillose invasive) : leucémie aigue
Avantages du fluconazole
- Distribution ++ dans tous les tissus
- EI rares
- PAS dosage sérique
(traite LEVURES)
Particularités de l’usage de voriconazole et posaconazole IV en IR
- Contiennent cyclodextrine (Agent solubilisant)
- Excrétion rénale donc accumulation possible = toxicité rénale et hépatique
- Contre-indication insuffisance rénale…clcr <30-
50ml/min…
MAIS OK ≤ 7jrs (CID 2012)❗️
sinon isavuconazole avantage de ne pas contenir de cyclodextrine (mais accès spécial)
Interactions alimentation et itraconazole
Capsule à prendre avec gras et acide (fromage et jus d’orange, espacer antiacides)
Suspension NPO 1h avant 2h après
Distribution des agents antifongiques dans les urines et le SNC
⭐️ Fluconazole, Amphi B et 5FC ++ dans tous les tissus
- Voriconazole ✔️SNC 🚫urine
- Posaconazole légèrement SNC 🚫urine
- Itraconazole 🚫SNC 🚫urine
- Echinocandins 🚫urine 🚫SNC 🚫yeux
Interactions alimentation et voriconazole
- ↓ absorption 30% avec repas gras = NPO recommandé
Principes du dosage sérique azoles
sauf fluconazole et isavuconazole
généralement 5j après début tx
mesurer le creux (juste avant prochaine dose)
refaire lors passage IV à po
3 Effets secondaires principaux à surveiller avec le voriconazole
- Hépatotoxicité (autres azoles aussi, mais voriconazole le pire!)
- Troubles visuels (transitoire, sous forme de halo et flash lumineux en début de traitement)
- Photosensibilité/néoplasie cutanée
Autres : – Neurotoxicité – Rash – Périostite – Prolongation QT
Pire azole pour toxicité hépatique
voriconazole
contre-indiqué si bilan hépatique perturbé sévèrement
Précautions azoles
• Grossesse catégorie C – Fluconazole catégorie D • Toxicité hépatique vorico>posaco>fluco • No/Vo • Prolongation QT surtout avec voriconazole • Multiples interactions…
Effets secondaires polyènes
Liés à l'infusion (peuvent être prévenus avec pré-médication solo-medrol) • Frissons • Température • Hypotension • Douleur thoracique et dorsale
Autres : • Insuffisance rénale (néphrotoxicité) ❗️ • Hypokaliémie • Hypomagnésémie • Phlébite superficielle
Distribution echinocandins
Distribution: PAS SNC et urine
Agent de la classe des Echinocandins utilisé en premier recours
Caspofongine (Cancidas)
*Micafongine (Mycamine) ou anidulafongine si interactions ou insuffisance hépatique ❗️
Désavantages 5-FC
- dosage requis 5 jrs post début Tx (PIC, 2h post-dose) pour vérifier si toxicité
- hépatotoxicité et toxicité médullaire (suivi enzymes hépatiques et FSC)
Indications cliniques 5-FC
en combinaison généralement (traitement de synergie)
monothérapie pour inf urinaire seulement (bonne distribution) à Candida lors de résistance ou C-I aux autres agents
ASLT et ALT 5X normale sous voriconazole en Tx Aspergillose. Que faire?
Changer pour amphotérécine B ou posaconazole
Traitement empirique patiente atteinte IH avec Culture de plaie siège positive pour Candida krusei avec suspicion de candidose invasive (perforation intestinale)
echinocandin premier choix (sauf si atteinte SNC, oeil, sinus)
→ pas caspofongine car IH donc anidulafongine ou micafongine
Traitement empirique patiente avec Culture de plaie siège positive pour Candida krusei avec suspicion de candidose invasive avec lésions cérébrales (inconsciente)
Échinocandins
🚫 non car lésions cérébrales et pas efficaces si atteinte SNC, oeil, sinus
Azoles
🚫 risque de résistance car Candida non albicans
Amphotérécine B
✔️bon choix car distribution SNC !
Effets secondaires liés à l’administration IV de isavuconazole
IV : hypotension, frissons, dyspnée (réaction un peu anaphylactoïde)
Traitement empirique patiente avec une IRC, tacrolimus, Culture de plaie siège positive pour Candida krusei avec suspicion de candidose invasive (perforation intestinale)
Echinocandins
🚫 caspofongine car interaction 3A4
✔️ anidulafongine ou micafongine ok si dispo
Azoles
🚫 risque de résistance car Candida non albicans
🚫 interaction 3A4
Ampho B
🚫 IRC (néphrotoxicité)
5-FU
possible, mais normalement en combinaison avec Ampho-B
