Infections fongiques Flashcards
Mécanisme d’action des azoles
- Inhibe la production d’ergostérol (bloque CYP fongique, explique aussi interactions)
- Déstabilisation de la membrane
- Bloque la croissance du champignon
Toxicités communes aux azoles
NVD, céphalées, rash ; prolongation QTc (sauf isavuconazole) ; hépatotoxicité
Spectre et indications fluconazole
Spectre :
Candida spp. (glabrata, guilliermondii et rugosa CMI plus haut, krusei résistant)
Cryptococcus neoformans
Champignon dimorphique (haute CMI vs autre azole ; Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, B dermatitidis)
Résistance intrinsèque (ex : Aspergillus)
Résistance acquise (C. glabrata)
Indications :
Candidase invasive et non-invasine
Prophylaxie et traitement Candida
Cryptococcose
LADMER fluconazole
A : excellente, très bonne bioD, non affectée par nourriture / acidité gastrique
D : excellente, inclut yeux, CNS et urines
M : faible
E : rénale, ajustement en IRC (50% < 50 mL/min) et dialyse
Interaction fluconazole
Inhibiteur 3A4, 2C9, 2C19
Substrat 3A4 (faible)
Prolongation QTc
Hépatotoxicité
Spectre et indications voriconazole
Spectre :
Candida spp. (glabatra et krusei)
Aspergillus spp. (et autres champi filamenteux)
Certains champi dimorphiques (histoplasma capsulatum, coccidioides immitis, B dermatitidis)
Indication :
Aspergillose invasive (1ere ligne)
Candidose (2e ligne sauf si résistance fluco)
LADMER voriconazole
Cinétique NON linéaire (métabolisme hépatique saturable) = Cp imprévisible
A : bonne (meilleure à jeun)
D : bonne (adéquate SNC et oeil, pas urine)
M : 2C19 > 2C9 et 3A4 ; polymorphisme 2C19 chez asiatique/pacifique : métabolisateur lents, diminution dose nécessaire (suivre TDM si polymorphisme pas dispo)
E : hépatique (ajustement !) et rénal (métabolisme inactif, juste attention au cyclodextrin en IV)
Toxicité fluconazole
NVD, hépatotoxicité
Toxicité voriconazole
Hépatotoxicité (le pire), photosensibilité, trouble visuel réversible, neurotoxicité (confusion, hallucinations, myoclonus)
Interactions voriconazole
Substrat et inhibiteur 2C19, 3A4 et 2C9
Hépatotoxicité
Prolongation QTc
Spectre et indications itraconazole
Spectre :
Candida spp.
Aspergillus spp.
Champignon dimorphique
Indication :
Candidose invasive et non invasive (2e ligne)
Aspergillose invasive (2e ligne)
Aspergillose bronchopulmonaire allergique
Aspergillose pulmonaire chronique
Histoplasmose, Blastomycose et Cryptococcose
Onychomycose (2e ligne, après topique)
Prophylaxie
LADMER itraconazole
A : comprimé et solution non interchangeable
- caps : + faible, améliorée avec acidité gastrique et nourriture
- solution : meilleure, non affectée par acidité gastrique et nourriture (à favoriser)
D : bonne (sauf SNC/yeux) ; fortement lié aux protéines plasmatiques, accumulation importante dans les ongles
M : 3A4 : métabolite actif mesurable dans TDM
E : rénale (métabolisme inactif) et hépatique (juste ajusté en hépatique)
Toxicité itraconazole
Similaire à fluco
Moins hépatotoxique
Triade : hyperTA, hypoK et oedème
Effet inotrop négatif
Exacerbation IC (prudence à long terme)
ES GI et mauvais goût avec la solution
Interactions itraconazole
Inhibiteur 3A4, 2C9 et pg-P
Substrat 3A4
Antiacide (IPP et anti-H2) et comprimé : ne pas combiner
Prolongation QTc
Hépatotoxicité
Spectre et indications posaconazole
Spectre :
Candida spp (CMI + haute avec krusei, glabrata, guilliermondii)
Aspergillus spp.
Cryptococcus spp.
Champignon dimorphique (histoplasma capsulatum, coccidioides immitis, b dermatitidis)
Mucorales (mucormycose)
Indications :
Prophylaxie aspergillus/candida (1ere ligne)
Candidose (2e ligne)
Aspergillose (2e ligne)
Mucormycose (step-down/2e ligne)
LADMER posaconazole
A : variable selon formation / saturable
- suspension : augmenté avec nourriture grasse et acidité
- comprimé : meilleure grâce à libération 24h ; non affecté par la nourriture (à favoriser)
D : bonne sauf yeux/SNC ; fortement lié au protéines plasmatiques ; concentration intracellulaire/alvéolaire ++
M : substrat UDP
E : bile/selle
Interactions posaconazole
Inhibition 3A4 et pg-P
Suspension : éviter IPP/anti-H2
Toxicité posaconazole
Similaire au fluconazole (NDV, hépatotoxicité)
Spectre et indication isavuconazole
Spectre :
Candida spp.
Aspergillus spp.
Mucorales
Cryptococcus
Champignons dimorphiques (B dermatitidis, Coccidioides immitis et H capsulatum)
Indication :
Asperillose invasive
Mucormycose
LADMER isavuconazole
Prodrogue (isavuconazium –> isavuconazole)
A : bonne, pas affecté par nourriture/acidité
D : bonne, fortement lié au protéines plasmatiques, Cp probabelemnt faible dans SNC/yeux, très peu de composé actif dans les urines
M : substrat 3A4 (ajustement en ins hépatique)
E : fèces
Interactions isavuconazole
INhibiteur 3A4, pg-P et OCT2
Substrat 3A4
Hépatotoxique
Toxicité isavuconazole
Raccourcit QTc (CI si QT court), hépatotoxique (moindre degré)
Mécanisme et molécules échinocandine
Caspofungine, micafungine, anidulafungine
Inhibe synthèse beta-1,3 glucan –> inhibe synthèse paroi cellulaire
Lipopeptides
LADMER échinocandine
A : très mauvaise, IV seulement
D : bonne sauf SNC, yeux, urine
M : mica et caspo (diminuer dose caspo si ins hépatique + ix OATP)
E : hépatique
Spectre et indications échinocandine
Spectre :
Candida spp
Aspergillus spp
Indication :
Candidose invasive (1ere ligne)
Aspergillose invasie (2e ligne et sauvetage)
Prophylaxie post grefffe (micafungine)
Toxicité échinocandine
Bien toléré !
Mécanisme et molécules polyènes
Amphotéricine B (deoxycholate ou liposomale) et Nystatin
Mécanisme :
Produit de Streptomycetes
Liaison à ergostérol dans la membrane cellulaire –> formation de pores –> perte cation –> lyse de la cellule
Fongicide
Spectre et indication AmphoB
Très large spectre !
Candida spp (majorité)
Aspergillus spp (majorité)
Cryptococcus spp.
Mucorales (mucormycose)
Champignon dimorphique (Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces)
Acquisition de résistance rare
Indication :
Candidose et aspergillose invasive (2e ligne)
Mucor, cryptococcose, histoplasmose et blastomycose
Infection fongique sévère
LADMER AmphoB
A : mauvaise, IV seulement
D : bonne (sauf liposomale pour urine)
M : non métabolisé, aucune Ix PK
E : élimination urine et selles
Toxicité ampho B
Déoxycholate > liposomale
Néphrotoxicité (50% déoxy et 20% lipo ; dose dépendant ; prévention avec hydratation)
Désordre électrolytiques (hypoK, hypoMg)
Réaction site d’injection (fièvre, frisson, etc. ; prémed possible PRN, benadryl, tylenol, cortico)
Hépatotoxique
Anémie
Interactions ampho B
Tout ce qui est néphrotoxique ou hépatotoxique (pas d’Ix PK)
Facteurs de risque candidose invasive
Cathéter veineux central, nutrition parentérale, ATB large spectre (dernier 10 jours), score APACHE élevé, chirurgie récente (surtout GI), perforation GI/fuite anastomotique, immunosuppression, utilisateur drogue injectable
Traitement candidémie
Retrait du cathéter central (peu importe la situation ou si suspicion que cathéter est la source, aussi selon si neutropénique), culture sanguine DIE ad clairance, échinocandine (Caspofungine avec dose de charge)
Si HD stable et peu de risque de résistance : fluconazole (N/A si neutropénique)
AmphoB liposomale en alternative moins sécuritaire
x 14 jours depuis la première culture négative (à condition que neutrophiles OK, pas de sx et pas de complications métastatiques)
Définition aspergillose invasive
Infection symptomatique causée par l’invasion des tissus par Aspergillus (plus fréquent : poumons ; sinon sinus, peau, SNC, cardiaque, GI, etc.)
Pathophysio arpergillose invasive
inhalation de spores (partout dans l’environnement : sol, poussière, matière en décomposition, travaux de construction)
Traitement aspergillose invasive pulmonaire
Voriconazole x 6-12 semaines
Isavu, amphoB, posa, itra en alternatives
+ revoir immunosuppression +/- filgrastim PRN
+ contrôle de source !
Traitement mucomycose
Ampho B
Isavuconazole (1-2e ligne / step down PO)
Posaconazole (2e ligne / relais PO / prophylaxie)
Durée : cas par cas
Traitement histoplasmose
Forme légère : aucun tx (tx si > 1 mois)
Forme sévère / pulmonaire / disséminée : amphoB puis relais itraconazole (aussi px)
Durée : 3 à 24 mois
Agent prophylaxie levures (candida) et moisissures (aspergillus)
Candida : 1. fluco 2. échinocandine
Aspergillus : 1. posa 2. échinocandine (une des seules places du micafungine)
