Infections fongiques

Question 1

Mécanisme d’action des azoles

Answer 1

1. Inhibe la production d’ergostérol (bloque CYP fongique, explique aussi interactions)
2. Déstabilisation de la membrane
3. Bloque la croissance du champignon

Question 2

Toxicités communes aux azoles

Answer 2

NVD, céphalées, rash ; prolongation QTc (sauf isavuconazole) ; hépatotoxicité

Question 3

Spectre et indications fluconazole

Answer 3

Spectre :
Candida spp. (glabrata, guilliermondii et rugosa CMI plus haut, krusei résistant)
Cryptococcus neoformans
Champignon dimorphique (haute CMI vs autre azole ; Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, B dermatitidis)
Résistance intrinsèque (ex : Aspergillus)
Résistance acquise (C. glabrata)

Indications :
Candidase invasive et non-invasine
Prophylaxie et traitement Candida
Cryptococcose

Question 4

LADMER fluconazole

Answer 4

A : excellente, très bonne bioD, non affectée par nourriture / acidité gastrique
D : excellente, inclut yeux, CNS et urines
M : faible
E : rénale, ajustement en IRC (50% < 50 mL/min) et dialyse

Question 5

Interaction fluconazole

Answer 5

Inhibiteur 3A4, 2C9, 2C19
Substrat 3A4 (faible)
Prolongation QTc
Hépatotoxicité

Question 6

Spectre et indications voriconazole

Answer 6

Spectre :
Candida spp. (glabatra et krusei)
Aspergillus spp. (et autres champi filamenteux)
Certains champi dimorphiques (histoplasma capsulatum, coccidioides immitis, B dermatitidis)

Indication :
Aspergillose invasive (1ere ligne)
Candidose (2e ligne sauf si résistance fluco)

Question 7

LADMER voriconazole

Answer 7

Cinétique NON linéaire (métabolisme hépatique saturable) = Cp imprévisible
A : bonne (meilleure à jeun)
D : bonne (adéquate SNC et oeil, pas urine)
M : 2C19 > 2C9 et 3A4 ; polymorphisme 2C19 chez asiatique/pacifique : métabolisateur lents, diminution dose nécessaire (suivre TDM si polymorphisme pas dispo)
E : hépatique (ajustement !) et rénal (métabolisme inactif, juste attention au cyclodextrin en IV)

Question 8

Toxicité fluconazole

Answer 8

NVD, hépatotoxicité

Question 9

Toxicité voriconazole

Answer 9

Hépatotoxicité (le pire), photosensibilité, trouble visuel réversible, neurotoxicité (confusion, hallucinations, myoclonus)

Question 10

Interactions voriconazole

Answer 10

Substrat et inhibiteur 2C19, 3A4 et 2C9
Hépatotoxicité
Prolongation QTc

Question 11

Spectre et indications itraconazole

Answer 11

Spectre :
Candida spp.
Aspergillus spp.
Champignon dimorphique

Indication :
Candidose invasive et non invasive (2e ligne)
Aspergillose invasive (2e ligne)
Aspergillose bronchopulmonaire allergique
Aspergillose pulmonaire chronique
Histoplasmose, Blastomycose et Cryptococcose
Onychomycose (2e ligne, après topique)
Prophylaxie

Question 12

LADMER itraconazole

Answer 12

A : comprimé et solution non interchangeable
- caps : + faible, améliorée avec acidité gastrique et nourriture
- solution : meilleure, non affectée par acidité gastrique et nourriture (à favoriser)
D : bonne (sauf SNC/yeux) ; fortement lié aux protéines plasmatiques, accumulation importante dans les ongles
M : 3A4 : métabolite actif mesurable dans TDM
E : rénale (métabolisme inactif) et hépatique (juste ajusté en hépatique)

Question 13

Toxicité itraconazole

Answer 13

Similaire à fluco
Moins hépatotoxique
Triade : hyperTA, hypoK et oedème
Effet inotrop négatif
Exacerbation IC (prudence à long terme)
ES GI et mauvais goût avec la solution

Question 14

Interactions itraconazole

Answer 14

Inhibiteur 3A4, 2C9 et pg-P
Substrat 3A4
Antiacide (IPP et anti-H2) et comprimé : ne pas combiner
Prolongation QTc
Hépatotoxicité

Question 15

Spectre et indications posaconazole

Answer 15

Spectre :
Candida spp (CMI + haute avec krusei, glabrata, guilliermondii)
Aspergillus spp.
Cryptococcus spp.
Champignon dimorphique (histoplasma capsulatum, coccidioides immitis, b dermatitidis)
Mucorales (mucormycose)

Indications :
Prophylaxie aspergillus/candida (1ere ligne)
Candidose (2e ligne)
Aspergillose (2e ligne)
Mucormycose (step-down/2e ligne)

Question 16

LADMER posaconazole

Answer 16

A : variable selon formation / saturable
- suspension : augmenté avec nourriture grasse et acidité
- comprimé : meilleure grâce à libération 24h ; non affecté par la nourriture (à favoriser)
D : bonne sauf yeux/SNC ; fortement lié au protéines plasmatiques ; concentration intracellulaire/alvéolaire ++
M : substrat UDP
E : bile/selle

Question 17

Interactions posaconazole

Answer 17

Inhibition 3A4 et pg-P
Suspension : éviter IPP/anti-H2

Question 18

Toxicité posaconazole

Answer 18

Similaire au fluconazole (NDV, hépatotoxicité)

Question 19

Spectre et indication isavuconazole

Answer 19

Spectre :
Candida spp.
Aspergillus spp.
Mucorales
Cryptococcus
Champignons dimorphiques (B dermatitidis, Coccidioides immitis et H capsulatum)

Indication :
Asperillose invasive
Mucormycose

Question 20

LADMER isavuconazole

Answer 20

Prodrogue (isavuconazium –> isavuconazole)

A : bonne, pas affecté par nourriture/acidité
D : bonne, fortement lié au protéines plasmatiques, Cp probabelemnt faible dans SNC/yeux, très peu de composé actif dans les urines
M : substrat 3A4 (ajustement en ins hépatique)
E : fèces

Question 21

Interactions isavuconazole

Answer 21

INhibiteur 3A4, pg-P et OCT2
Substrat 3A4
Hépatotoxique

Question 22

Toxicité isavuconazole

Answer 22

Raccourcit QTc (CI si QT court), hépatotoxique (moindre degré)

Question 23

Mécanisme et molécules échinocandine

Answer 23

Caspofungine, micafungine, anidulafungine

Inhibe synthèse beta-1,3 glucan –> inhibe synthèse paroi cellulaire

Lipopeptides

Question 24

LADMER échinocandine

Answer 24

A : très mauvaise, IV seulement
D : bonne sauf SNC, yeux, urine
M : mica et caspo (diminuer dose caspo si ins hépatique + ix OATP)
E : hépatique

Question 25

Spectre et indications échinocandine

Answer 25

Spectre :
Candida spp
Aspergillus spp

Indication :
Candidose invasive (1ere ligne)
Aspergillose invasie (2e ligne et sauvetage)
Prophylaxie post grefffe (micafungine)

Question 26

Toxicité échinocandine

Answer 26

Bien toléré !

Question 27

Mécanisme et molécules polyènes

Answer 27

Amphotéricine B (deoxycholate ou liposomale) et Nystatin

Mécanisme :
Produit de Streptomycetes
Liaison à ergostérol dans la membrane cellulaire –> formation de pores –> perte cation –> lyse de la cellule
Fongicide

Question 28

Spectre et indication AmphoB

Answer 28

Très large spectre !
Candida spp (majorité)
Aspergillus spp (majorité)
Cryptococcus spp.
Mucorales (mucormycose)
Champignon dimorphique (Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces)
Acquisition de résistance rare

Indication :
Candidose et aspergillose invasive (2e ligne)
Mucor, cryptococcose, histoplasmose et blastomycose
Infection fongique sévère

Question 29

LADMER AmphoB

Answer 29

A : mauvaise, IV seulement
D : bonne (sauf liposomale pour urine)
M : non métabolisé, aucune Ix PK
E : élimination urine et selles

Question 30

Toxicité ampho B

Answer 30

Déoxycholate > liposomale

Néphrotoxicité (50% déoxy et 20% lipo ; dose dépendant ; prévention avec hydratation)
Désordre électrolytiques (hypoK, hypoMg)
Réaction site d’injection (fièvre, frisson, etc. ; prémed possible PRN, benadryl, tylenol, cortico)
Hépatotoxique
Anémie

Question 31

Interactions ampho B

Answer 31

Tout ce qui est néphrotoxique ou hépatotoxique (pas d’Ix PK)

Question 32

Facteurs de risque candidose invasive

Answer 32

Cathéter veineux central, nutrition parentérale, ATB large spectre (dernier 10 jours), score APACHE élevé, chirurgie récente (surtout GI), perforation GI/fuite anastomotique, immunosuppression, utilisateur drogue injectable

Question 33

Traitement candidémie

Answer 33

Retrait du cathéter central (peu importe la situation ou si suspicion que cathéter est la source, aussi selon si neutropénique), culture sanguine DIE ad clairance, échinocandine (Caspofungine avec dose de charge)

Si HD stable et peu de risque de résistance : fluconazole (N/A si neutropénique)

AmphoB liposomale en alternative moins sécuritaire

x 14 jours depuis la première culture négative (à condition que neutrophiles OK, pas de sx et pas de complications métastatiques)

Question 34

Définition aspergillose invasive

Answer 34

Infection symptomatique causée par l’invasion des tissus par Aspergillus (plus fréquent : poumons ; sinon sinus, peau, SNC, cardiaque, GI, etc.)

Question 35

Pathophysio arpergillose invasive

Answer 35

inhalation de spores (partout dans l’environnement : sol, poussière, matière en décomposition, travaux de construction)

Question 36

Traitement aspergillose invasive pulmonaire

Answer 36

Voriconazole x 6-12 semaines

Isavu, amphoB, posa, itra en alternatives

+ revoir immunosuppression +/- filgrastim PRN

+ contrôle de source !

Question 37

Traitement mucomycose

Answer 37

Ampho B
Isavuconazole (1-2e ligne / step down PO)
Posaconazole (2e ligne / relais PO / prophylaxie)

Durée : cas par cas

Question 38

Traitement histoplasmose

Answer 38

Forme légère : aucun tx (tx si > 1 mois)
Forme sévère / pulmonaire / disséminée : amphoB puis relais itraconazole (aussi px)

Durée : 3 à 24 mois

Question 39

Agent prophylaxie levures (candida) et moisissures (aspergillus)

Answer 39

Candida : 1. fluco 2. échinocandine
Aspergillus : 1. posa 2. échinocandine (une des seules places du micafungine)