Infecções na UTI e Antibioticoterapia Flashcards
Quais os pontos críticos do uso de ATB na UTI?
- Resistência bacteriana
- Redução no aparecimento de novos atb - gama limitada para pacientes críticos
- Falta de uso racional e desescalonamento adequado
- Dificuldade da diferenciação entre colonização e infecção (somente infecção deve ser tratada, qd pct tem clínica)
- Tempo de tto maior que o necessário
O que é a procalcitonina?
Biomarcador que ajuda no seguimento do tratamento. Quando os valores normalizam, a atbterapia pode ser interrompida
Quais as consequências do mau uso de ATB na UTI?
- Risco de superinfecções
- Aumento dos custos
- Aumento da resistência bacteriana
- Aumento de efeitos adversos
Quais os principais patógenos na UTI?
- Gram positivos (cocos > bacilos): se encontrados na hemocultura, costuma ser por infecção de pele (S> aureus?); em feridas necrosadas, sugere clostridium; no líquor, sugere listeria
- Gram negativos (bacilos > cocos): o achado no líquor sugere fortemente N. meningitidis
- Fermentadores (E. coli, Klebisiella, Serratia, Enterobacter). podem ser identificadas como G- fermentadores. Complicam menos que os não feermentadores
- Não fermentadores (pseudomonas, acinetobacter, stenotrophomonas, bukholderia): perigosos, resistentes. Pode ser necesssário alargar o espectro
Quando é feita profilaxia com antibióticos?
- Cirurgias contaminadas (TGI, TGU, resp)
- Procedimentos odontológicos com pcts com valvulopatias
- Exposição a patógenos mt virulentos (meningococo)
Terapia empírica x terapia definitiva
- Empírica: infecção suspeita ou provada, mas organismo não foi identificado
- Definitiva: feita após o resultado da cultura. Manter ATB empírico, desescalonar ou trocar
Como deve ser a abordagem da infecção na UTI?
- Suspeição da infecção
- Cultura de sítios suspeitos
- Começar terapia empírica com base na topografia e flora do CTI
- Identificação do gram
- Identificação da bactéria
- Identificação da sensibilidade da bactéria ao antimicrobiano
- Terapia definitiva
Quais os fatores que influenciam na escolha do atb?
IMPORTANTE
- Paciente: função renal, localização da infecção, atbterapia prévia, sensibilidade do pct. Menos importante: idade, fç hepática, estados imunológicos, gravidez, alergias
- Patógeno suspeito
- Diferenciar infecção x contaminação x colonização
- Qual o provável foco?
- Qual a flora do CTI (FUNDAMENTAL)
- Farmacocinética, farmacodinâmica (basear-se na MIC), mecanismo de ação, sinergismo ou antagonismo
- Toxicidade, interação medicamentosa, custos
Fatores de risco de pacientes
- Exposição prévia a antibióticos (<3m): MRSA
- Hospitalização prolongada (> 5 dias)
- Flora local com alta prevalência de germe multirresistente
- Hemodiálise nos últimos 30 dias
- Internação recente
- Dispositivos invasivos (TOT, cateter venoso central, cateter vesical de demora)
- Doença grave, imunossupressão
Qual o espectro de cobertura das principais bactérias?
- Pseudomonas: PIPERACICLINA + TAZOBACTAM; ceftazidima, cefepima; carbapenêmicos
- MRSA e G+: vancomicina, teicoplanina, linezolida
- Enterococos: ampicilina, vanco/teico, linezolida, tigeciclina
- Anaeróbicos: beta lactâmicos + inibidores da beta lactamase, cefoxitina, clindamicina, metronidazol
- G-: aztreonam, aminoglicosídeos
- Atípicos: macrolídeos e quinolonas respiratórias
- PAC: amoxicilina e clavulanato + azitromicina
O que pode causar uma falha terapêutica?
- atb inadequado
- diagnóstico alternativo ou novo foco
- penetração tecidual inadequada
- complicações locais, como abscessos, empiema
- rever dose ou combinação de atb
Quais os germes mais comuns da PAC?
pneumococo, h. influenza, mycoplasma, chlamydia
Pneumonias hospitalares são aquelas que ocorrem 72h após o pct ter sido internado. Quais os tipos mais comuns na UTI?
- Não associadas a ventilação mecânica (NPAV)
- Associadas a ventilação mecânica (PAV): se desenvolve 48h após IOT e VM. Germes: bacilos G- (klebisiella, pseudomonas, serratia, acinetobacter) e S. aureus
- Relacionadas a cateter (ICS): assepsia inadequada ou várias punções repetidas
- Infecção urinária
Como prevenir infecção por VM?
- Higiene oral
- Elevação da cabeceira 30 a 45 graus
- Mudanças de decúbito
- Aspiração traqueal
O que é necessário investigar na história do pct no diagnóstico da infecção?
- Epidemiologia: foi adquirida na comunidade, home care ou hospital?
- Fatores predisponentes: imunossupressão, procedimentos ou dispositivos invasivos, idade, doenças crônicas, DM, trauma
Quais manifestações locais ou sistêmicas específicas devemos atentar para diagnosticar a infecção?
- Febre,
- Hipotermia,
- Hipotensão,
- Taquicardia,
- Tosse,
- Dispneia,
- Estertores,
- Disuria
Quais exames solicitar na investigação da infecção?
- Hemograma: leucocitose, neutropenia
- Glicemia: hiper ou hipo
- Fç renal e hepática: podem estar alteradas
- Gasometria: acidose metabólica, lactato aumentado…
- Hemocultura
- Radiologia
Quais atb são mais apropriados para cada tipo de infecção?
- pneumonia hospitalar associada a ventilação mecânica: LEVOFLOXACIN; cefalosporina de 3a geração; combinação beta lactâmicos + inibidores da beta lactamase; carbapenêmicos; aminoglicosídeo
PAC: em imunocompetentes, usar a combinação betalactâmico + macrolídeo, por ex. amoxiclav + claritromicina, ou fluoroquinolona. em imunocomprometidos, utilizar trimetropima + sulfametoxazol.
obs: se o paciente desenvolver pneumonite química por aspiração (bacterioides), não tratar a menos que o pct tenha clínica de infecção pulmonar. caso tenha, tratar com clindamicina.
Qual a definição de sepse?
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada a uma infecção
Critérios clínicos: infecção suspeita ou documentada, aumento agudo de dois ou mais pontos do SOFA
Qual a definição de choque séptico?
Sepses com importantes anormalidades circulatórias e metabólicas, suficientes para aumentar substancialmente a mortalidade.
Critérios: necessidade de vasopressor para manutenção da PAM maior ou igual a 65 e lactato maior que 2 mesmo após ressuscitação volêmica adequada
O que é o SOFA?
- Avaliação sequencial de falência dos órgãos, feito na CTI. Define a disfunção orgânica
Se SOFA >= 2, dizemos que o paciente tem sepse.
Quais os parâmetros do SOFA?
- PaO2/FiO2
- Plaquetas
- Bilirrubina
- Hipotensão ou uso de vasopressores
- Glasgow
- Creatinina/oligúria
Quais exames são essenciais para solicitar na avaliação do SOFA?
- Hemograma
- Glicose
- Ureia
- Creatinina
- Bilirrubina
- Análise da escala de Glasgow
O que é o qSOFA e quais os seus parâmetros?
Checklist utilizada na beira do leito em emergências, enfermarias, para identificação de pacientes com suspeita ou documentação de infecção que estão sob risco de desfechos negativos
- FR > ou igual a 22
- ECG < 15
- PAM < ou igual a 100
Alterado se qSOFA >=2
Quais são os objetivos nas primeiras 3h do diagnóstico de sepse?
- Medir lactato
- Obter hemoculturas antes da administração de atb: colher 2 kits em sítios diferentes, para aeróbios e anaeróbios, antes do atb
- Administrar atb de amplo espectro: o que muda a mortalidade na sepse é a utilização de atb na 1a hora!!!!!!!!!
- Administrar 30ml/kg de cristaloide: PAM alvo = 65 no choque séptico, que requer vasopressores. guiar reposição volêmica pelo lactato como marcador de perfusão tecidual. Só utilizar amina vasoativa se a PAM não ficar > 65.
Considerações sobre a atbterapia na sepse
- Iniciar em até 1h com base na farmacodinâmica e farmacocinética
- Desescalonar e direcionar a atbterapia de acordo com a cultura.
- Períodos de 7 a 10 dias são suficientes
- Procalcitonina deve ser utilizada como marcador de descontinuação
Drogas vasoativas
- Noradrenalina é o vasopressor de escolha. Associar vasopressina com cuidado, pode causar vasoconstrição em extremidades.
- Dobutamina deve ser usada em hipotensão persistente apesar de reposição volêmica e vasopressores
- Usar linha arterial para adm de drogas e monitorar PA
Quando a corticoterapia está indicada/?
- Hidrocortisona IV se reposição volêmica e vasopressores não controlam o pct hemodinamicamente (evidência fraca)
- Dças pulmonares crônicas, asma
Como é feito o controle de foco?
Às vezes, procedimentos em centro cirurgico são necessários para controle de foco, como drenagem de abscessos, etc
Seguimento da terapia de fluidos após as 1as 3 horas
Reposição volêmica deve continuar conforme a resposta do pct. Utilizar cristaloides. Pode-se associar albumina ao cristaloide para melhor resposta.
