Infección por VIH en el Embarazo

Question 1

Estrategias preventivas para la reducción del riesgo de transmisión del VIH en el embarazo al recién nacido

Answer 1

• Escrutinio para VIH en la madre (prueba rápida).
• Inicio temprano de terapia antirretroviral triple en todas las mujeres infectadas con VIH durante todo el embarazo estableciendo el objetivo de una carga viral indetectable.
• Profilaxis en el recién nacido expuesto al VIH perinatal junto con vigilancia y seguimiento.
• Se contraindica la lactancia materna en la madre con VIH.
• Toda mujer con VIH que planea embarazarse debe tener una carga viral indetectable antes de la concepción.

Fuente: Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y obstetricia

Question 2

¿En qué momentos se debe realizar el escrutinio para la detección de VIH en el embarazo?

Answer 2

Se deberá realizar tamizaje mediante prueba rápida en las siguientes situaciones:

• 1er trimestre (idealmente en la 1ra consulta prenatal): toda mujer embarazada.
• 3er trimestre (2do escrutinio): mujeres en alto riesgo de adquirir VIH o en regiones en donde se tenga una incidencia >0.1% (en México la incidencia en embarazadas es de 0,04 a 0,09%).
• Previo al nacimiento (en caso de desconocer el estado serológico mediante escrutinios anteriores).

Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y obstetricia
2. Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 3

Posibilidad de transmisión del VIH al recién nacido

Answer 3

• En ausencia de estrategias preventivas: 15-40%.
• Con aplicación de estrategias preventivas: <0.5%.

Fuente: Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y obstetricia

Question 4

Tratamiento antirretroviral de la embarazada con VIH

Answer 4

La elección dependerá si la mujer ha estado previamente en terapia ARV:

Embarazadas que nunca han recibido tratamiento ARV:

El tratamiento de elección está compuesto por 2 ITIN (debe incluirse AZT siempre que sea posible) + 1 IP reforzado o ITINN (EFV solo después de la semana 8 de gestación) o INI:

• ITIN. Cualquiera de las siguientes combinaciones:
  
  • Zidovudina + lamivudina.
  • Abacavir + lamivudina.
  • Tenofovir + emtricitabina.
• IP reforzado. Cualquiera de los siguientes:
  
  • Lopinavir/r (ritonavir a dosis bajas).
  • Darunavir/r (ritonavir a dosis bajas).
  • Atazanavir/r (ritonavir a dosis bajas).
• La combinación de elección es zidovudina + lamivudina + lopinavir

Embarazadas que ya reciben tratamiento ARV:

• Se recomienda continuar con el esquema ARV previo en el caso de ser efectivo y bien tolerado.
• Cualquier cambio en el esquema deberá basarse en pruebas de resistencia.

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 5

Antirretrovirales que se deben evitar durante el embarazo

Answer 5

• Efavirenz y dolutegravir (especialmente durante el 1er trimestre).
• Didanosina y estavudina (especialmente en combinación).

Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y obstetricia
2. Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 6

Monitorización de la embarazada con infección por VIH

Answer 6

Carga viral. Se deberá cuantificar de la siguiente manera:

• Visita inicial.
• A las 2 y 4 semanas del inicio o cambio del tratamiento ARV.
• Mensualmente hasta obtener carga viral indetectable, posteriormente cada 3 meses.
• A la semana 34-36 para toma de decisiones sobre la forma de nacimiento.

Conteo de linfocitos CD4. Se deberá cuantificar de la siguiente manera:

• Visita inicial y posteriormente al menos cada 3 meses.

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 7

Atención intraparto de la mujer con infección por VIH

Answer 7

La vía del nacimiento se determina según la evolución de la carga viral para VIH materna y la última determinación en la semana 36-37 de gestación.

Cesárea a las 38 SDG. Indicaciones:

• Carga viral plasmática para VIH desconocida o >1,000 copias/mL.
• Sin tratamiento ARV triple durante el embarazo.
• Resultado positivo de prueba rápida antes del nacimiento en mujer gestante que anteriormente se desconocía su estado serológico (posteriormente se deberá confirmar el diagnóstico).

Parto vaginal en ausencia de indicaciones para cesárea.

💬 Está indicada la administración de zidovudina endovenosa intraparto (se deberá iniciar 2-3 horas antes de la cirugía y mantener hasta el corte del cordón umbilical). Independientemente de si recibe o no tratamiento ARV la paciente.

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 8

Procedimientos intraparto que se deben evitar por el riesgo potencial de incrementar la transmisión del VIH

Answer 8

A menos de que existan indicaciones obstétricas claras se deberán evitar los siguientes procedimientos:

• Rotura artificial de membrana.
• Uso rutinario de electrodos fetales para monitorización fetal.
• Nacimiento por fórceps y/o episiotomía.

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 9

Profilaxis del recién nacido expuesto al VIH perinatal

Answer 9

En todo recién nacido expuesto al VIH deberá realizarse profilaxis de la siguiente manera:

Madre bajo tratamiento ARV durante la gestación:

• Zidovudina por 6 semanas (es posible acortar la duración a 4 semanas en neonatos de término con madres en tratamiento ARV combinado durante la gestación que alcanzaron supresión virológica sostenida y sin problemas de adherencia).
• Iniciar en las primeras 6-12 horas tras el nacimiento.

Madre que solo recibieron profilaxis con Zidovudina intraparto:

• Zidovudina por 6 semanas + Nevirapina durante la primera semana, 3 dosis.
• Iniciar en las primeras 48 horas tras el nacimiento.

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 10

Seguimiento y diagnóstico del recién nacido expuesto al VIH perinatal

Answer 10

• Deberán realizarse estudios virológicos (PCR RNA-VIH) en recién nacidos postexposición al VIH en 3 periodos de la siguiente manera:
  
  • Entre 14 a 21 días tras el nacimiento.
  • Entre 1 a 2 meses tras el nacimiento.
  • Entre 4 a 6 meses tras el nacimiento.
• A los 18 meses algunos autores recomiendan la realización de ELISA-VIH para descartar de forma definitiva la infección por VIH.
• El diagnóstico de VIH se realiza ante 2 resultados positivos en determinaciones de sangre diferentes; se descarta VIH mediante 2 resultados negativos en los periodos establecidos.

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)

Question 11

Profilaxis contra P. jiroveci en el recién nacido expuesto al VIH perinatal

Answer 11

Todos los niños expuestos al VIH perinatal deben recibir profilaxis para neumonía por Pneumocystis jiroveci tras completar esquema de profilaxis ARV al menos que exista información adecuada de que la infección por el VIH se puede excluir.

Fuente: Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. GRR. CENETEC (actualización 2016)