Enfermedad Trofoblástica Gestacional Flashcards
¿Cómo se define la enfermedad trofoblástica gestacional?
Grupo de afecciones neoplásicas caracterizadas por un crecimiento anormal de células trofoblásticas en el útero
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
¿Cómo se clasifica la enfermedad trofoblástica gestacional?
La ETG se clasifica en:
- Mola hidatidiforme. Está a su vez se subclasifica en:
- Mola parcial
- Mola completa
- Neoplasia trofoblástica gestacional. Está a su vez se subclasifica en:
- Coriocarcinoma
- Mola invasiva (corioadenoma destruens)
- Tumores trofoblásticos del sitio placentario
- Tumores trofoblásticos epitelioides
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Aspectos generales en el manejo de la enfermedad trofoblástica gestacional
Consta de 2 pasos:
- Evacuación. Cualquiera de los dos opciones:
- Histerectomía (con preservación ovárica en casos seleccionados)
- En caso de paridad insatisfecha puede manejarse mediante:
- Aspiración endometrial (modalidad preferida)
- Legrado uterino (mayor riesgo de perforación uterina)
Uso de oxitocina durante el procedimiento quirúrgico o de evacuación
- Seguimiento periodico:
- Exploración física
- Determinaciones seriadas de β-hCG en sangre (semanal hasta la negativización y mensual hasta 6 meses después de la evacuación)
- Radiografía torácica tras la evacuación
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
¿Cómo se define mola hidatidiforme?
Tumor benigno del útero que se desarrolla secundario a una fertilización anormal del ovocito. Si bien es una tumoración benigna, tiene potencial maligno por lo que puede invadir el útero y metastatizar
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
¿Cómo se define mola completa?
Tipo de mola hidatidiforme típicamente resultado de la fertilización por un solo esperma de un ovocito anormal que carece de cromosomas maternos. En raras ocasiones puede haber fertilización por 2 espermas.
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
¿Cómo se define mola parcial?
Tipo de mola hidatidiforme típicamente resultado de la fertilización de un ovocito por dos espermas o un esperma diploide.
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Factores de riesgo para el desarrollo de mola hidatidiforme
- Embarazo molar previo (riesgo de 1-3% de un segundo embarazo molar)
- Edad ≤ 20 años o ≥ 40 años
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
Cariotipo presente en la mola completa
- 46 XX (más común; 90% de los casos)
- 46 XY (10%)
- 46 YY: Jamás ha sido observado por no ser viable
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Cariotipo presente en la mola incompleta
- 69 XXY (80%)
- 69 XXX
- 69 XYY (raro)
Fuente:
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Diferencias microscópicas entre la mola completa y la incompleta
- Mola completa: Presencia de vellosidades hidrópicas, ausencia de vasos fetales, hiperplasia del tejido trofoblástico.
- Mola incompleta: Algunas vellosidades hidrópicas, vasos fetales presentes, hiperplasia de tejido trofoblástico menos exuberante.
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
Presentación clínica de la mola hidatidiforme
La clínica es más severa en el caso de mola hidatidiforme completa que en la parcial (esta última suele diagnosticarse por lo tanto de manera mas tardia y generalmente se presentan como un aborto espontáneo o diferido)
Se puede presentar con:
- Sangrado transvaginal durante el 1er trimestre (más habitual) ± dolor pélvico. La expulsión de vesículas es infrecuente, pero, de aparecer, es patognomónico
- Condiciones endocrinas mediadas por β-hCG (más común en mola completa):
- Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica
- Preeclampsia/eclampsia (Es una de las pocas circunstancias en las que tiene lugar antes de la semana 20 de gestación)
- Hipertiroidismo
- Quistes tecaluteínicos
- Tamaño uterino mayor que amenorrea (solo en mola completa)
Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y Obstetricia
2. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
3. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Abordaje diagnóstico general ante sospecha de mola hidatidiforme
- Cuantificación de los niveles de β-hCG:
- Elevada en todos los tipos de ETG (NTG>mola completa>mola incompleta)
- Examen inicial de elección
-
Ecografía:
- Técnica de elección
- Hallazgos variables según el tipo de ETG
- El diagnóstico de certeza lo proporciona la anatomía patológica tras el legrado
Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y Obstetricia
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Hallazgos ultrasonográficos ante mola hidatidiforme completa
- Imagen en “copos de nieve”: Masa ecogénica intercalada con muchos espacios quísticos hipoecogénicos que representan vellosidades hidrópicas
- Quistes tecaluteínicos (bilaterales, grandes, quísticos, masas anexiales)
- Ausencia de: Partes fetales,líquido amniótico
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Hallazgos ultrasonográficos ante mola hidatiforme incompleta
- Es posible la detección de partes fetales, latido cardiáco y líquido amniótico (a diferencia de la mola completa)
- Incremento del grosor placentario
- Espacios hipoecoicos o anecoicos avasculares en apariencia de “queso suizo”
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Manejo general de la mola hidatidiforme
Consta de 2 pasos:
- Evacuación de la mola. Existen 2 opciones:
- Aspiración manual endouterina (de elección) o legrado uterino intrumental
- Histerectomía simple con mola in situ: Se contempla en multíparas, >40 años y/o deseos genésicos cumplidos.
Se deberá administrar oxitocina durante la evacuación para disminuir la pérdida sanguínea uterina
- Seguimiento. Con el fin de verificar la remisión y la posibilidad de malignidad
- Cuantificación semanal de β-hCG hasta la remisión completa (cese de la hemorragia, útero involucionado, anexos normales, niveles normales de β-hCG durante 3 semanas) seguido de cuantificación mensual por 6 meses y bimensuales durante otros 6 meses.
- Exploración clínica cada 2 semanas hasta la remisión completa
- Radiografía de tórax en el momento de ser evacuada la mola para descartar afección extrauterina
- Evitar el embarazo por 1 año mediante toma de anticonceptivos orales
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Utilidad del sistema de clasificación de Berkowitz
Clasifica a las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional en alto o bajo riesgo para el desarrollo de neoplasia trofoblástica gestacional según sus factores de riesgo. Útil en la decisión de implementación de quimioterapia profiláctica.
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
Factores de riesgo contemplados en la clasificación de Berkowitz
- Antecedente de embarazo molar (la mola completa y recurrente generan más riesgo; la parcial no)
- Tamaño uterino para la edad gestacional (a mayor tamaño más riesgo)
- Niveles de β-hCG (a mayor nivel más riesgo)
- Diámetro de quiste tecaluteínicos (a mayor tamaño mayor riesgo)
- Edad de la paciente (a mayor edad más riesgo)
- Complicaciones asociadas (p. ej., hipertiroidismo, hiperemesis, preeclampsia, embolización trofoblástica, CID)
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
Interpretación del sistema de clasificación de Berkowitz
Una puntuación >4 se clasifica como ETG con alto riesgo para el desarrollo de neoplasia trofoblástica gestacional por lo qué se deberá realizar profilaxis quimioterapéutica en dosis única con actinomicina.
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
Criterios para sospecha de malignidad tras la evacuación de una mola hidatidiforme
- Meseta en los niveles de β-hCG en 4 mediciones o incremento >10% en sus niveles en 3 mediciones
- Persistencia de niveles detectables de β-hCG tras 6 meses de la evacuación
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
¿Cómo se define el coriocarcinoma?
Neoplasia trofoblástica gestacional altamente maligna caracterizada por tejido trofoblástico invasivo, altamente vascular y anaplásico sin vellosidades. Tiene la tendencia a hacer matástasis.
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Etiología del coriocarcinoma
Es precedido por una de las siguientes:
- Mola hidatidiforme (50%)
- Aborto espontáneo
- Embarazo ectópico
- Gestación de término o pretérmino
Fuente:
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Fisiopatología del coriocarcinoma
- Transformación maligna del tejido citotrofoblástico y sincitiotrofoblástico.
- Crecimiento destructivo dentro del miometrio sin vellosidades coriónicas → riesgo de sangrado y metástasis temprana
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Sitios más comunes de metástasis del coriocarcinoma
- Pulmones (más común)
- Otros: Vagina, cerebro, hígado, tracto gastrointestinal
Fuente
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Presentación clínica del coriocarcinoma
- Sangrado transvaginal postparto
- Regresión uterina inadecuada
- Síntomas adicionales acorde al sitio de metástasis (p. ej., disnea, tos, hemoptisis en metástasis pulmonar)
- Condiciones mediadas por β-hCG (hipertiroidismo, quiste tecaluteínicos)
Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Manejo general del coriocarcinoma
- Quimioterapia. Se basa según el riesgo de mal pronóstico de la OMS/FIGO para guiar el tratamiento con quimioterapia:
- Bajo riesgo (≤6 puntos): Actinomicina
- Riesgo alto (>6 puntos): Poliquimioterapia (esquema EMACO de elección)
- Histerectomía en caso de estar indicada
Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y Obstetricia
2. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
Indicaciones de histerectomía en el manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional
- Persistencia endouterina de la NTG a pesar de la quimioterapia.
- Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada en el útero.
- Pacientes de alto riesgo (antes o después de la quimioterapia).
- Tumor del sitio placentario.
- Hemorragia uterina severa o sepsis.
- Toracotomía, resección hepática o craneotomía para el control de metástasis.
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
¿Cómo se define la mola invasiva?
Forma de enfermedad trofoblástica gestacional caracterizada por la transformación maligna de una mola hidatidiforme donde se encuentra invasión local (penetra el miometrio) y en raras ocasiones metástasis. Representan la mayoría de los embarazos molares con niveles de hCG persistentes después de la evacuación uterina.
Fuente:
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023
Manejo general de la mola invasiva
La histerectomía suele ser curativa
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
La enfermedad trofoblástica que sigue a un embarazo normal siempre es ….
Coriocarcinoma
Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
