Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Question 1

¿Cómo se define la enfermedad trofoblástica gestacional?

Answer 1

Grupo de afecciones neoplásicas caracterizadas por un crecimiento anormal de células trofoblásticas en el útero

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 2

¿Cómo se clasifica la enfermedad trofoblástica gestacional?

Answer 2

La ETG se clasifica en:
- Mola hidatidiforme. Está a su vez se subclasifica en:
- Mola parcial
- Mola completa
- Neoplasia trofoblástica gestacional. Está a su vez se subclasifica en:
- Coriocarcinoma
- Mola invasiva (corioadenoma destruens)
- Tumores trofoblásticos del sitio placentario
- Tumores trofoblásticos epitelioides

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 3

Aspectos generales en el manejo de la enfermedad trofoblástica gestacional

Answer 3

Consta de 2 pasos:
- Evacuación. Cualquiera de los dos opciones:
- Histerectomía (con preservación ovárica en casos seleccionados)
- En caso de paridad insatisfecha puede manejarse mediante:
- Aspiración endometrial (modalidad preferida)
- Legrado uterino (mayor riesgo de perforación uterina)
Uso de oxitocina durante el procedimiento quirúrgico o de evacuación
- Seguimiento periodico:
- Exploración física
- Determinaciones seriadas de β-hCG en sangre (semanal hasta la negativización y mensual hasta 6 meses después de la evacuación)
- Radiografía torácica tras la evacuación

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 4

¿Cómo se define mola hidatidiforme?

Answer 4

Tumor benigno del útero que se desarrolla secundario a una fertilización anormal del ovocito. Si bien es una tumoración benigna, tiene potencial maligno por lo que puede invadir el útero y metastatizar

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 5

¿Cómo se define mola completa?

Answer 5

Tipo de mola hidatidiforme típicamente resultado de la fertilización por un solo esperma de un ovocito anormal que carece de cromosomas maternos. En raras ocasiones puede haber fertilización por 2 espermas.

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 6

¿Cómo se define mola parcial?

Answer 6

Tipo de mola hidatidiforme típicamente resultado de la fertilización de un ovocito por dos espermas o un esperma diploide.

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 7

Factores de riesgo para el desarrollo de mola hidatidiforme

Answer 7

• Embarazo molar previo (riesgo de 1-3% de un segundo embarazo molar)
• Edad ≤ 20 años o ≥ 40 años

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 8

Cariotipo presente en la mola completa

Answer 8

• 46 XX (más común; 90% de los casos)
• 46 XY (10%)
• 46 YY: Jamás ha sido observado por no ser viable

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 9

Cariotipo presente en la mola incompleta

Answer 9

• 69 XXY (80%)
• 69 XXX
• 69 XYY (raro)

Fuente:
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 10

Diferencias microscópicas entre la mola completa y la incompleta

Answer 10

• Mola completa: Presencia de vellosidades hidrópicas, ausencia de vasos fetales, hiperplasia del tejido trofoblástico.
• Mola incompleta: Algunas vellosidades hidrópicas, vasos fetales presentes, hiperplasia de tejido trofoblástico menos exuberante.

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 11

Presentación clínica de la mola hidatidiforme

Answer 11

La clínica es más severa en el caso de mola hidatidiforme completa que en la parcial (esta última suele diagnosticarse por lo tanto de manera mas tardia y generalmente se presentan como un aborto espontáneo o diferido)
Se puede presentar con:
- Sangrado transvaginal durante el 1er trimestre (más habitual) ± dolor pélvico. La expulsión de vesículas es infrecuente, pero, de aparecer, es patognomónico
- Condiciones endocrinas mediadas por β-hCG (más común en mola completa):
- Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica
- Preeclampsia/eclampsia (Es una de las pocas circunstancias en las que tiene lugar antes de la semana 20 de gestación)
- Hipertiroidismo
- Quistes tecaluteínicos
- Tamaño uterino mayor que amenorrea (solo en mola completa)

Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y Obstetricia
2. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
3. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 12

Abordaje diagnóstico general ante sospecha de mola hidatidiforme

Answer 12

• Cuantificación de los niveles de β-hCG:
  
  • Elevada en todos los tipos de ETG (NTG>mola completa>mola incompleta)
  • Examen inicial de elección
• Ecografía:
  
  • Técnica de elección
  • Hallazgos variables según el tipo de ETG
• El diagnóstico de certeza lo proporciona la anatomía patológica tras el legrado

Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y Obstetricia
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 13

Hallazgos ultrasonográficos ante mola hidatidiforme completa

Answer 13

• Imagen en “copos de nieve”: Masa ecogénica intercalada con muchos espacios quísticos hipoecogénicos que representan vellosidades hidrópicas
• Quistes tecaluteínicos (bilaterales, grandes, quísticos, masas anexiales)
• Ausencia de: Partes fetales,líquido amniótico

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 14

Hallazgos ultrasonográficos ante mola hidatiforme incompleta

Answer 14

• Es posible la detección de partes fetales, latido cardiáco y líquido amniótico (a diferencia de la mola completa)
• Incremento del grosor placentario
• Espacios hipoecoicos o anecoicos avasculares en apariencia de “queso suizo”

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 15

Manejo general de la mola hidatidiforme

Answer 15

Consta de 2 pasos:
- Evacuación de la mola. Existen 2 opciones:
- Aspiración manual endouterina (de elección) o legrado uterino intrumental
- Histerectomía simple con mola in situ: Se contempla en multíparas, >40 años y/o deseos genésicos cumplidos.
Se deberá administrar oxitocina durante la evacuación para disminuir la pérdida sanguínea uterina
- Seguimiento. Con el fin de verificar la remisión y la posibilidad de malignidad
- Cuantificación semanal de β-hCG hasta la remisión completa (cese de la hemorragia, útero involucionado, anexos normales, niveles normales de β-hCG durante 3 semanas) seguido de cuantificación mensual por 6 meses y bimensuales durante otros 6 meses.
- Exploración clínica cada 2 semanas hasta la remisión completa
- Radiografía de tórax en el momento de ser evacuada la mola para descartar afección extrauterina
- Evitar el embarazo por 1 año mediante toma de anticonceptivos orales

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 16

Utilidad del sistema de clasificación de Berkowitz

Answer 16

Clasifica a las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional en alto o bajo riesgo para el desarrollo de neoplasia trofoblástica gestacional según sus factores de riesgo. Útil en la decisión de implementación de quimioterapia profiláctica.

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 17

Factores de riesgo contemplados en la clasificación de Berkowitz

Answer 17

• Antecedente de embarazo molar (la mola completa y recurrente generan más riesgo; la parcial no)
• Tamaño uterino para la edad gestacional (a mayor tamaño más riesgo)
• Niveles de β-hCG (a mayor nivel más riesgo)
• Diámetro de quiste tecaluteínicos (a mayor tamaño mayor riesgo)
• Edad de la paciente (a mayor edad más riesgo)
• Complicaciones asociadas (p. ej., hipertiroidismo, hiperemesis, preeclampsia, embolización trofoblástica, CID)

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 18

Interpretación del sistema de clasificación de Berkowitz

Answer 18

Una puntuación >4 se clasifica como ETG con alto riesgo para el desarrollo de neoplasia trofoblástica gestacional por lo qué se deberá realizar profilaxis quimioterapéutica en dosis única con actinomicina.

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 19

Criterios para sospecha de malignidad tras la evacuación de una mola hidatidiforme

Answer 19

• Meseta en los niveles de β-hCG en 4 mediciones o incremento >10% en sus niveles en 3 mediciones
• Persistencia de niveles detectables de β-hCG tras 6 meses de la evacuación

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 20

¿Cómo se define el coriocarcinoma?

Answer 20

Neoplasia trofoblástica gestacional altamente maligna caracterizada por tejido trofoblástico invasivo, altamente vascular y anaplásico sin vellosidades. Tiene la tendencia a hacer matástasis.

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 21

Etiología del coriocarcinoma

Answer 21

Es precedido por una de las siguientes:
- Mola hidatidiforme (50%)
- Aborto espontáneo
- Embarazo ectópico
- Gestación de término o pretérmino

Fuente:
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 22

Fisiopatología del coriocarcinoma

Answer 22

• Transformación maligna del tejido citotrofoblástico y sincitiotrofoblástico.
• Crecimiento destructivo dentro del miometrio sin vellosidades coriónicas → riesgo de sangrado y metástasis temprana

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 23

Sitios más comunes de metástasis del coriocarcinoma

Answer 23

• Pulmones (más común)
• Otros: Vagina, cerebro, hígado, tracto gastrointestinal

Fuente
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 24

Presentación clínica del coriocarcinoma

Answer 24

• Sangrado transvaginal postparto
• Regresión uterina inadecuada
• Síntomas adicionales acorde al sitio de metástasis (p. ej., disnea, tos, hemoptisis en metástasis pulmonar)
• Condiciones mediadas por β-hCG (hipertiroidismo, quiste tecaluteínicos)

Fuente: “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 25

Manejo general del coriocarcinoma

Answer 25

• Quimioterapia. Se basa según el riesgo de mal pronóstico de la OMS/FIGO para guiar el tratamiento con quimioterapia:
  
  • Bajo riesgo (≤6 puntos): Actinomicina
  • Riesgo alto (>6 puntos): Poliquimioterapia (esquema EMACO de elección)
• Histerectomía en caso de estar indicada

Fuente:
1. Manual CTO ENARM 5ta Edición. Ginecología y Obstetricia
2. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 26

Indicaciones de histerectomía en el manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional

Answer 26

• Persistencia endouterina de la NTG a pesar de la quimioterapia.
• Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada en el útero.
• Pacientes de alto riesgo (antes o después de la quimioterapia).
• Tumor del sitio placentario.
• Hemorragia uterina severa o sepsis.
• Toracotomía, resección hepática o craneotomía para el control de metástasis.

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 27

¿Cómo se define la mola invasiva?

Answer 27

Forma de enfermedad trofoblástica gestacional caracterizada por la transformación maligna de una mola hidatidiforme donde se encuentra invasión local (penetra el miometrio) y en raras ocasiones metástasis. Representan la mayoría de los embarazos molares con niveles de hCG persistentes después de la evacuación uterina.

Fuente:
1. Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición
2. “Gestational trophoblastic disease ” by Amboss 2023

Question 28

Manejo general de la mola invasiva

Answer 28

La histerectomía suele ser curativa

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición

Question 29

La enfermedad trofoblástica que sigue a un embarazo normal siempre es ….

Answer 29

Coriocarcinoma

Fuente: Manual ENARM Dr. Prieto 11va Edición