IAMST Flashcards
Tipos de IAM, sua relação com a oclusão e tipo de trombo e frequência
IAMST -> Oclusão total -Trombo vermelho 30%
IAMSST-> Oclusão parcial - trombo branco 70%
Etiologia da doença coronariana aguda, tipo de fissura
95% aterotrombose
Fissuras superficiais-> trombos brancos
FIssuras profundas-> trombos vermelhos
Determinantes de vulnerabilidade da placa (3)
Grau de inflamação intraplaca
Magnitude do seu conteúdo lipídico
Espessura da capa de colágeno
Disfunção ventricular e isquemia transmural causa o que na parede do coração
Acinesia ou discinesia
Acinesia -> disfunção total de um seguimento com engrossamento sistólico
Discinesia-> disfunção total com afinamento da parede e abaulamento durante a sístole
DIsfunção diastólica no IAM
o que é e o que causa ?
Mais comum
Pode causar aumento da pressão de enchimento do VE, gerando congestão pulmonar.
O que é o Miocárdio atordoado e quais suas causas?
Após reperfusão coronariana, alguns pacientes continuam com déficit de contratilidade no VE, autoressolvido
Causado pelo excesso de Ca+2 liberado no citoplasma durante a reperfusão
Necrose miocárdica
região de início e extensão
tempo
Determinantes da evolução
Do subendocárdio para o epicárdio
6-12 horas
1- capacidade da rede de colaterais
2- MVO2 do miocárdio em sofrimento isquêmico
3- Reperfusão precoce
Reperfusão miocárdica ( quando acontece e pq , inicio da necrose e formas de fazer)
30% dos casos espontânea -> plasminogênio converte em plasmina, degradadora do polímero de fibrina
Início em 30 minutos
Trombolíticos ou Angioplastia
Remodelamento cardíaco pós iam
razões (3)
região lesada x região preservada
Fenômeno secundário proporcional à pós carga, à patência da coronária ( reperfusão) e ao efeito tóxico de mediadores humorais ATII
Região lesada: remodela, ficando maior e mais fina pelo deslizamento de fibras necróticas -> aneurisma ventricular
Outras regiões: hipertrofia para compensar perda da FE
Inibidores da ECA no IAM
Inibe o remodelamento cardíaco por bloqueio da produção de ATII e diminuição da pós-carga ventricular ( vasodilatação periférica)
Dor do IAM (4) e comemorativos (diga 4)
Dor torácica anginosa
Forte intensidade
Longa duração >20 min
Não aliviada por completo comrepouso e nitrato sublingual
Comemorativos:
- dispneia
- náuseas
- vômitos
- palidez
- sudorese fria
- ansiedade
- sensação de morte eminente
Locais de irradiação da dor do IAM (4)
Epigastro Dorso MMSS, MSE Pescoço Mandíbula
Onde não doi no IAM?
Baixo do umbigo
Trapézios
Dor atípica do IAM (7)
Dor torácica em queimação
Dor torácica em pontada
Dispepsia ( epigastralgia + náuseas e vômitos)
Exaustão, lipotímia ou síncope ( baixo débito)
Déficit neurológico focal ( AIT ou AVE)
EAP
Choque cardiogênico indolor Morte súbita
Características dos pacientes com risco para IAM com dor anginosa atípica
Idosos Mulheres DM ICC Marca-passo definitivo Transplantados
EFIS no IAM
Indicadores de risco de evento adverso em 72 hrs
< 20 % tem alterações importantes
Principais achados:
- Bradicardia sinual
- Taquicardia sinusal
- Hipertensão arterial
- B4
Risco de eventos adversos em 72 horas:
Taqui sinusal
Estertores pulmonares
Hipotensão sistólica <110 mmHg
Classificação de Killip de acordo com o prognóstico (
1967)
Classe I - sem dispneia, estertoração ou B3
Classe II - Dispneia e estertoração pulmonar discreta, B3 ou TJP
Classe III - Franco EAP ( Dispneia + estertoração em 2/3 do pulmão)
Classe IV - Choque cardiogênico
IAM x Dissecção Aórtica
Simetria dos pulsos periféricos
RX de tórax, se alargamento do mediastino -> confirmar com ECO transesofágico + angiotomo
Diagnóstico de infarto antigo
Onda Q patológica em ECGs seriados
Ausência de alteração dos MNM
Sintomático ou não no passado
ECG no IAM
- Prazo para fazer
- Conduta a partir do resultado
Quando? Porta-eletro em até 10 minutos
Como fazer?
ECG ST ou BRE 3º grau novo -> revascularização
Se ECG normal e paciente ainda sintomático, seguir fazendo ECG até encontrar algum achado ou paciente tornar assintomático.
Critérios ECG de IAMST
Supra de ST >= 1mm em derivações contíguas no plano frontal
OU
Supra de ST >= 2 mm em derivações contíguas precórdio
OU
BRE 3º grau novo ou supostamente novo
Outras situações nas quais podem ocorrer supra de ST
Agudamente na Angina de Prinzmetal ( desaparece com o uso de nitrato)
Cronicamente no aneurisma ventricular ou discinesia
Marcadores de necrose miocárdica, qual recomendado ?
Troponina T-> recomendado
Troponinas cardioespecíficas
Características (4)
Curva
Maior especificidade que outros MNM
Diagnóstico tardio
Não sofrem influência de enzimas musculares
Tratamento de escolha
Aumento em 4- 8 horas
Pico 36-72 horas
Normal 5-14 dias
Quando usar O2?
Quando parar ?
E se não resolver ?
Hipoxemia pode ocorrer devido à congestão pulmonar. Se saturação < 94%, oferecer O2 a 100% com máscara ou cateter nasal 2-4 L/min
Não fazer por mais de 3-6h, para não aumentar a RVP e a PA, reduzindo o DC
Dosagem seriada de gasometria arterial
Hipoxemia refratária:
Suporte ventilatório com pressão +, por meio da Ventilação não invasiva ou IOT
Analgesia no IAM
O que usar? Como usar? ( fármaco, dose, tempo)
Benefícios adicionais
Contraindicação (2)
Morfina IV 2-4 mg a cada 5-15 min
Até o alivio da dor ou ocorrência de toxicidade ( ex: vômitos, hipotensão)
Benefícios adicionais:
Droga vasodilatadora, reduzindo a pré-carga ventricular, e o MV0²
Contraindicação
Alergia ao fármaco
IAM de parede inferior ( DII, DIII e AVF)
( a redução da pré carga pela morfina reduz o débito de VD, aumentando sua demanda e podendo estender o IAM para VD)
Nitratos sublingual
Tipos
Indicação
Sublingual alívio inicial da dor
Nitroglicerina 0,4 mg , mono ou dinitrato de isossorbida 5 mg
Dilatação arterial e venosa: redução da pré-carga, pós-carga e aumento da perfusão miocárdica
Dose: sublingual 5-5 minutos por até 3 x
Contraindicações de nitrato
Contraindicações: Hipotensão Bradicardia Infarto de VD Uso de inibidores da fosfodiesterase nas últimas 24 horas ou tadalafil nas últimas 48 horas
Nitrato IV
Indicação (3)
Indicações
(1) dor persistente
(2) hipertensão arterial -> Anti hipertensivo de 1ª escolha
(3) congestão pulmonar
Se necessário > 48 horas de nitrato IV, trocar para VO ( tolerância) 6-6 ou 8-8
BB- características
Benefícios (4)
Tipos de uso
Bloqueio dos receptores Beta do coração Reduzem a FC, inotropismo e PA -> redução da MVo2 Combate a isquemia Reduz mortalidade e morbidade IAM ST Reduz taxa de fv primária e morte súbita
Tardio e imediato, todos devem ser avaliados para uso imediato.
Pacientes que não podem fazer uso imediato, introduzir tardio
Contraindicações do uso de BB (8)
FC< 60 bpm PAS <100 mmHg Int PR >240 ms BAV de 2º ou 3º grau Asma ou DPOC grave Doença arterial periférica grave Disfunção grave de VE Killip II, III ou IV
Contraindicação adicional para uso de BB
Fatores de risco para choque cardiogênico nas primeiras 24 horas
FC>110 bpm
Idade> 70 anos
PAS< 120 mmHg
Esquema BB padrão
VO Não usar pindolol por ter efeito simpático mimético intrínseco Metoprolol 50 mg VO 6/6h D1 Metoprolol 100 mg VO 6/6h D2 Regular a dose para manter 60 bpm Manter por 1 ano
Uso de BB IV
indicação
esquema
Casos refratários
Crise hipertensiva
Taquiarritmia
Metoprolol 5 mg IV 5-5 min por até 3 doses, seguindo com VO daí em diante
AAS
indicação
Dose
Todos IAMST
200- 300 mg/dia ataque
100 mg/ dia para o resto da vida
Contraindicações AAS (6)
Alergia Intolerância Hemofilia Sangramento ativo Úlcera péptica em atividade Hepatopatia grave
Clopidogrel
Especificidade
Tienopiridina que inibe o receptor P2Y12 de ADP na superfície das plaquetas.
Administrada com o AAS
Clopidogrel
Esquema
< 75 anos: Dose de ataque e 75 mg/dia Dose de ataque: Se angioplastia: 600 mg Se trombólise química ou NADA: 300 mg > 75 anos 75 mg/dia
Se stent convencional: manter dupla por 1 mês
Se stent farmacológico: manter por seis a 12 meses.
Se precisar operar, remover 5 dias antes
Se não for possível, transfusão de plaquetas
Terapias de reperfusão - indicação
1- Dor sugestiva de IAM > 20 min e < 12 h de duração
+ não responsiva a nitrato + supra de ST em duas derivações contíguas ou BRE novo ou presumivelmente novo
2- Persistência da dor entre 12-24 h + persistência das alterações em segmento ST sugestivas de IAMST
Trombolíticos agentes
Estreptoquinase (SK) ( não fibrinoespecífico)
Ativador tecidual do plasminogênio recombinante (rtPA ou alteplase) ( fibrinoespecífico)
Tenecteplase (TNK) ( fibrinoespecífico)
Faixas de uso dos trombolíticos e resultados
Delta T de 1 hora = 65 em 1000
Delta T de 6-12 horas = 10 em 1000
Trombolítico indicado
< 75 anos TNK ( menos sangramentos que a rtPA)
> 75 anos SK |( menos sangramentos cerebrais)
Como identificar a artéria de infarto do IAMST
Olhar parede Lateral CX -> D1 e aVL
Inferior CD -> DII, DIII e aVF
Anterior DA -> Precordiais
O que suspeitar quando IAM parede inferior ?
Suspeita infarto de VD
Fazer o eletro em V3R e V4R
Complicações da SK
O que fazer?
Hipotensão arterial aguda e alergia
Suspender SK e posição de tremdelemburg
Critérios de sucesso da reperfusão miocárdica
Redução de mais de 50% na altura do supra ST na derivação onde o supra era maior
Tipos de angioplastia no IAM
Primária -> sem uso prévio de trombolítico
Resgate-> insucesso do trombolítico
Eletiva-> após sucesso da trombólise
Angioplastia 1ª
Características
Resultados
Tempo preferencial e quando usrar
Mais eficaz
Reduz mortalidade, reinfarto e complicações hemorrágicas
TIMI 3 > 90% dos casos
até 90 minutos ou contraindicação de trombolíticos ( até 12 horas) ou choque cardiogênico
Conduta pós stent padrão
Convencional
Farmacológico
Dupla antiagregação plaquetária vigorosa
Convencional = 1 mês
Farmacollógicos 6 meses a 1 ano
Angioplastia de resgate
Motivo
Tempo
Falha do trombolítico por: persistência da dor ou não redução do segmento ST
Deve ser feita em menos de 180 min da constatação de falha
Angioplastia eletiva- critérios
Todos os pacientes submetidos à fibrinól
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM)
Indicada de urgência em contraindicações ou falhas das demais terapias de reperfusão
Anticoagulação-objetivo
Garantir a patência da artéria do infarto
Anticoagulação, como fazer ?
Após trombólise química -> Enoxaparina (Heparina de Baixo Peso Molecular) até o fim da internação ou 8 dias
Após angioplastia é a Heparina Não Fracionada (HNF)
Manter por 48 horas
Inibidores do SRAA
Todos pacientes durante fase aguda do IAMST
Redução da pós carga e por isso menor remodelamento
Menor toxicidade direta da angiotensina II sobre os cardiomiócitos
Contraindicações do IECA
Estenose bilateral de artéria renal ou estenose em rim único
Gravidez
Angioedema com uso prévio
BRA
Segunda escolha caso o paciente não tolere IECA
Antagonistas da aldosterona
Espironolactona em associação com IECA ou BRA
(1) FE menor que 40 + ICC
(2) FE menor que 40 + DM
Contraindicado: insuficiência renal
Estatinas
Iniciar estatinas em dose máxima ( Atorvastatina 80 mg/ dia) em todos IAMST nas primeiras horas de evento
Após 30 dias, repetir lipidograma e titular dose com objetivo de manter o LDL < 70 mg/dl
Ansiolíticos
Não é indicado de rotina
Sem benefícios consistentes na morbimortalidade por IAMST
Se muito ansioso, usar Diazepam 10 mg VO 12/12 h
Suspensão de medicamentos no IAM ‘
AINEs - AAS
O que sempre olhar na entrevista e exame físico de uma síndrome torácica aguda?
PA em dois braços ( dissecção de aorta)
B3
Sopro novo ==> Ruptura de músculo papilar
Pulmão: ruídos adventícios por IC
ECG de paciente com dor torácica, o que fala a favor de oclusão e suboclusão?
Oclusão: Elevação do ST
Suboclusão: Inversão da Onda T e INFRA de ST
Como diferenciar angina instável de infarto sem supra de st?
Pela troponina
+ ==> IAMSST
- ==> Angina instável
Qual o tratamento inicial e abordagem completa do IAM farmacológica?
MOVE
Monitor, oxímetro e veia + desfibrilador
MONABICHA
Morfina: dor refratária a Nitratos e BB
Oxigênio => Sat < 90%, risco moderado/alto e dispneia
Nitrato SL –> 3x e se necessário fazer venoso
AAS –> Exceto se tiver alergia
Betabloqueador ( metoprolol) ==> Com cuidado por fator de risco de evoluir com ICVE ( > 70 a, FC > 110, PAS < 120 )
IECA
Clopidogrel ( inibe ADP)
Heparina
Atorvastatina
Qual a melhor opção de clopidogrel + ticagrelor + prasugrel ?
Clopidogrel: Melhor no IAM c/ST + trombolítico
Quando não usar Morfina, nitrato e betabloqueador?
Infarto de VD
Quando não pode usar betabloquedor?
Cocaína ou IVE
Quando não usar nitrato ?
Paciente que usou droga para disfunção erétil ou de forma recreativa
Qual escore usado na angina instável/ IAM sem supra?
Escore heart
<= 3 tratamento ambulatorial
Qual o papel do trombolítico na doença coronariana instável e iam sem supra?
Não tem!
IAMSST ou Angina instável, quando abordar imediatamente o CAT? ( em 2 horas)
Instabilidade hemodinâmica ou elétrica
Irresponsividade ( angina refratária)
Complicações mecânicas
IAMSST ou Angina instável, quando abordar o precoce? ( em 2 -24 horas)
Aumento de troponina
Infra de ST
Grace > 140
IAMSST ou Angina instável, quando abordar tardiamente? ( em 2 -24 horas)
Qualquer situaçã em que não há instabilidade hemodinâmica/elétrica ou irresponsividade, complicações mecânicas
Aumento de troponina
Infra de ST
Como diferenciar infarto de pericardite?
Pericardite tem supra de st difuso + infra de intervalo PR
Clínica do paciente aliviar a dor na posiçao genupeitoral. Irradiação da dor para trapézio
Quais outros diagnósticos diferenciais para síndrome torácica aguda?
Pericardite
Prinzmetal
Takotsubo
Como identificar a síndrome de Takotsubo ?
Mulher pós menopausa + grande stresse
Supra de ST incompatível com a troponina
Quais as contraindicações absolutas de trombolítico?
Ta sangrando, pode sangrar, ta dissecando e tem coisa na cabeça
Sangramento ativo
Diátese hemorrágica
Dissecção de aorta
AVE hemorrágico prévio, tumor, malformações AV, TCE, AVE isquêmico em menos de 3 dias.
Quando suspeitar fortemente de infarto de VD? ( EFIS + ELETRO )
Supra em D2, D3 e aVF + V3R e V4R
PA em queda, bradicardia, pulmões limpos e congestão sistêmica;
Qual a conduta no Infarto de VD ?
OAICHA
Oferecer volume
Qual a conduta na alta do paciente com IAMST?
Atorvastatina + AAS Betabloqueador Clopidogrel e comorbidades Dieta e Diabetes Enalapril + Exercício
Qual supra de ST padrão no eletro ? Depende da derivação?
Geral -> Supra ST > 1mm
V2 e V3 Homem < 40, > 2,5 mm; Homem, >40,> 2mm; Mulher > 1,5 mm
V7-V9 V3R e V4R > 0,5 mm
