Hyytymisjutut

Question 1

Mitkä kolme toteutustapaa on p.o. AK-hoitoon komplisoitumattomassa SLT:ssä / KE:ssä?

Answer 1

1. Varfariini + LMWH, kunnes INR 24h ajan 2,0 - 3,0.
2. LMWH 5 vrk ajan, jonka jälkeen Dabigatraani
3. Rivaroksabaani / Apiksabaani suurella aloitusannoksella ilman LMWH-siltahoitoa.

Question 2

Millä voit antikoaguloida potilaan, jolla maligniteetista johtuva tomboositaipumus?

Answer 2

Pitkäaikaisella 3-12kk tai pysyvällä LMWH-lääkityksellä.

Question 3

Mitä tekijöitä otat huomioon AK-hoidon keston määrityksessä?

Answer 3

1. Aiemmat tukokset (ensimmäinen vai uusiutunut?)
2. Tukokselle altistavat tekijät (ohimenevä vai pysyvä altistus?)
3. Tukoksen sijainti ja laajuus (distaalinen/proksimaalinen SLT, KE?)
4. Tukosalttius (trombofilia?)
5. Verenvuotovaara

Question 4

Mitä tarkoittaa proksimaalinen syvä laskimotukos?

Answer 4

Polvitaivelaskimoon (v. poplitea) tai sen yläpuolelle ulottuva tukos.

Question 5

Mitä takroittaa distaalinen syvä laskimotukos?

Answer 5

Polvitaivetason (v. poplitea) alapuolelle rajoittuva tukos: pohkeen alueen syvät laskimorungot sekä lihaslaskimot (soleus ja gastrocnemius).

Question 6

Millä kriteeristöllä voit arvioida potilaan soveltumista kotihoitoon AK-hoidon aloittamisen jälkeen?

Answer 6

Hestia-kriteereillä! Mikäli vastaus kaikkiin kysymyksiin on kielteinen, potilaalla ei hätää, voi mennä kotiin. Kriteeristössä arvioidaan mm.

1. onko hemodynamiikka epävakaa?
2. onko liuotushoito tai embolektomia aiheen?
3. onko aktiivivuotoa tai suurentunut vuotoriski?
4. tarvitseeko happilisää, että sPO2 > 90%?
5. onko SLT/KE tullut AK-hoidosta huolimatta?
6. tarvitaanko i.v. -kipulääkitystä?
7. onko GFRe < 30 ml/min
8. onko maksan vajaatoiminta?
9. onko raskaus?
10. onko hepariini-trombosytopenia (HIT)?

Question 7

Luettele SLT:n ja KE:n pysyviä vaaratekijöitä 10 kappaletta

Answer 7

1. aiempi SLT
2. > 40 v ikä
3. tupakointi
4. ylipaino
5. diabetes
6. rasvamaksa / maksakirroosi
7. uremia, nefroottinen oireyhtymä
8. reumatauti / tulehduksellinen suolistosairaus
9. laskimoanomalia
10. syöpäsairaus (parantumaton)
11. trombofilia
12. hematologinen sairaus

Question 8

Luettele SLT:n ja KE:n ohimeneviä vaaratekijöitä

5 kappaletta

Answer 8

1. immobilisaatio: sairaus, matkustus
2. leikkaus (tukosvaara jatkuu 1-3kk ajan)
3. mekaaninen este venapaluulle (tuumori, virtsaumpi, raskaus, sidokset ja kipsit)
4. syöpäsairaus (hoidettavissa)
5. hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito, lapsivuodeaika, testo-doping
6. invasiiviset laskimotoimenpiteet (myös katetri) ja laskimovammat
7. traumat
8. klotsapiini ja olantsapiini

Question 9

Kerro 6 tärkeintä trombofiliatyyppiä, joissa pysyvä AK-hoito aiheen jo ensitukoksen jälkeen.

Answer 9

1. FV Leiden-muutos (geneettinen)
2. Protrombiini-muutos
3. Fosfolipidivasta-aineoireyhtymä (hankinnainen)
4. Antitrombiini-vaje
5. Proteiini C -vaje
6. Proteiini S -vaje

Question 10

Alaraajan SLT:n oireita

Answer 10

Turvotus, leposärky, kuumotus, punoitus, kuume, arkuus, kävelykipu

Question 11

Millä statustutkimuksilla arvioisit SLT:n todennäköisyyttä?

Answer 11

1. Paikallista palpaatioarkuutta pitkin laskimojärjestelmää?
2. Raajassa uonikohjuja / laskimot näkyvissä?
3. Oireisessa raajassa urvotusta, pitting-ödeemaa?
4. Ympärysmitan ero oireisen ja oireettoman jalan välillä?

Question 12

Milloin D-dimeerimääritys on aiheen?

Answer 12

D-dimeerimääritys on aiheen, jos SLT:n tai KE:n riski on pieni / kohtalainen. Tällöin positiivinen tulos ohjaa jatkamaan kuvantamiseen- Negatiivinen poissulkee SLT:n ja KE:n.
D-dimeeriä ei tarvitse määrittää, mikäli riski on suuri, silloin kuvannetaan aina anyway.

Question 13

Varmistaako koholla oleva D-dimeeri -arvo SLT:n tai KE:n diagnoosin?

Answer 13

Ei. Se on epäspesifinen, ja nousee myös muissa tiloissa, joissa fibriininmuodostus on lisääntynyt (mm. syöpä, tulehdus, leikkaus, raskaus, aterotromboosi).

Question 14

Miten määrität D-dimeeri-pitoisuuden raja-arvon yli 50-vuotiaalla?

Answer 14

D-dimeeripitoisuuden raja-arvo (mg/l9 : jaa potilaan ikä 100:lla. (esim 60v = 0,60 mg/l)

Question 15

Mikä on ensisijainen alaraajan SLT:n kuvantamistutkimus?

Answer 15

Kahden pisteen menetelmä: kompressio v. femoralikseen ja v. popliteaan. Jos laskimot painuvat täysin kasaan, on löydös negatiivinen ja poissulkee tukoksen. Mikäli eivät painu kasaan, on epäiltävä SLT:tä. Voidaan myös tehdä pitkin laskimopuustoa 10cm välein, jolloin tarkempi. Kontrolloi suuressa riskissä 1-2vk kuluttua.

Question 16

Kuvaile keuhkoembolian tyyppioireita

Answer 16

1. Äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus
2. Yskänärsytys
3. Veriyskä
4. Rintakipu
5. Pyörtyminen
6. Kuumeilu
7. Suorituskyvyn heikkeneminen

Question 17

Keuhkoembolia voi aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormitusta. Mitä merkkejä tästä löydät laboratoriokokeista tai EKG:stä?

Answer 17

I. LAB-muutokset sydämen oikean puolen kuormituksessa:
i. P-ProBNP koholla (sydämen kuormitus)
ii. P-TnT ja TnI koholla (sydänlihasvaurio)
II. EKG-muutokset
i. sinustakykardia
ii. osittainen RBBB

Question 18

Onko hepariinihoitoa tarpeen aloittaa ennen kuvantamista, jos epäilet keuhkoemboliaa?

Answer 18

Kyllä, hepariini tarpeen aloittaa, jos

a. KE:n todennäköisyys on suuri
b. KE:n todennäköisyys on kohtalainen ja kuvantaminen viivästyy

(Hepariinia ei tarvitse aloittaa, jos todnäk pieni ja voidaan kuvantaa 1vrk sisään.)

Question 19

Mitä kuvantamisia pyydät KE-epäily-potilaasta? Miksi?

Answer 19

1. THX-RTG. Erotusdiagnostiikka, komplikaatioiden selvittely (keuhkoinfarkti?)
2. KE-TT-angiografia. Näyttää emboliamassat suonissa, kertoo sydämen oikeanpuolen kuormituksesta.
3. Ventilaatio-perfuusiotutkimus. (Voi olla tarpeen, mikäli munuaisten vajaatoiminnan vuoksi varjoainekuvaus vasta-aiheinen.)

Question 20

Milloin sydämen UÄ tarpeen KE-epäilypotilaalla?

Answer 20

Epäilet potilaalla massiivikeuhkoemboliaa. Tällöin keuhkopaine kohoaa, oikea kammio kuormittuu ja laajenee. Vasen kammio litistyy ja EF pienenee, jolloin voi seurata kardiogeeninen sokki! Jos UÄ:llä tyyppilöydös, mennään heti trombolyysiin.

Question 21

SLT:n kajoamaton hoito?

Answer 21

1. Alaraajan sitominen kierresidoksella: palauttaa laskimopaluun
2. AK-hoidon aloittaminen
3. Varhainen mobilisaatio heti AK:n aloittamisen jälkeen
4. Hoitosukan käyttö polvipituisena

Question 22

Milloin SLT:n liuotushoito on aiheen?

Answer 22

Liuotus tarpeen, jos SLT ulottuu nivusen yläpuolella ja

a. tukos on vaikeaoireinen, vakava turvotus
b. oireet kestäneet alle 2 vk ajan
c. potilaalla ei lisääntynyt vuotoriski

Question 23

Mitä lääkeaineita käytetään SLT / KE paikallisessa liuotushoidossa. Mainitse 2.

Answer 23

1. Alteplaasi
2. Urokinaasi
   Molemmat ovat plasminogeenin kudosaktivaattoreita.

Question 24

Mainitse 4 ehdotonta vasta-aihetta KE-liuotushoidolle

Answer 24

1. Aktiivinen sisäinen verenvuoto
2. Viim 2kk aikana spontaani kallonsisäinen vuoto
3. CNS-syöpä tai metastaasi
4. Verenvuototauti

Question 25

Milloin KE:n liuotushoidosta on hyötyä?

Answer 25

Mikäli kyseessä suuren riskin KE, joka oireillut all 2 vk. | KE:n liuotuksesta ei ole hyötyä, pienessä tai kohtalaisessa riskissä.

Question 26

Mikä on varfariinin suositeltava aloitusannos, jos INR lähtötaso on normaali?

Answer 26

5mg Varfariinia 3vk ajan on sopiva aloitusannos, kun INR on normaali.

Question 27

KE:n tai SLT:n varfariinihoitoa ei saa aloittaa yksin. Mitä lääkkeitä voit käyttää alkuvaiheessa sen rinnalla?

Answer 27

1. LMWH (enoksapariini, tintsapariini) - yhteiskäyttöä väh 5 vrk 2. Fondaparinuuksia - yhteiskäyttöä, kunnes INR hoitotasolla 2,0-3,0.

Question 28

Mikä potilasryhmä hyötyy erityisesti pitkäaikaisesta LMWH-hoidosta KE- ja SLT-tilojen jälkeen?

Answer 28

Potilaat, joilla on uusiutunut tukos AK-hoidosta huolimatta. Fosfolipidi-vasta-aine-syndrooma- ja syöpäpotilaat!

Question 29

Milloin voit käyttää SLT:n ja KE:n hoidossa NOACeja (Dabigatraani, Rivaroksabaani ja Apiksabaani)

Answer 29

Kun kyseessä komplisoitumaton SLT tai KE tai näiden sekundaaripreventio.

Question 30

Mikä on Hepariinin indusoima trombosytopenia HIT ja mitä siitä seuraa?

Answer 30

Hoidon alkupäivinä ilmenevä, hepariinin laukaisema immunologinen prosessi, jossa trombosyyttimäärä pienee 50% mutta ne aktivoituvat ja muodostavat uuden tukoksen.

Question 31

Mikä on SLT:n tai KE:n jälkeisen AK-hoidon vähimmäiskesto?

Answer 31

3kk!

Question 32

Millaisella potilaalla riittää 3kk AK-hoito SLT:n tai KE:n jälkeen?

Answer 32

Potilaalla, jolla kyseessä ensimmäinen tukos ja taustalla osoitettavissa ohimenevä altiste.

Question 33

Kuinka pitkän AK-hoidon määräät potilaalle, jolla kyseessä ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää? Entäpä jos tukos uhkasi henkeä?

Answer 33

AK-hoidon kesto 3-6kk, mikäli kyseessä ensimmäinen, idiopaattinen, komplisoitumaton KE tai SLT. Mikäli tukos on ollut henkeäuhkaava, aloita pysyvä AK-hoito.

Question 34

Milloin määräät potilaalle pysyvän AK-hoidon ensimmäisen tukoksen jälkeen?

Answer 34

1. Potilaalla aktiivinen syöpä 2. Jokin trombofilia (fosfolipidivasta-aineet, FV Leidin, Antitrombiini-, protC- tai protS-vajaus) 3. Jokin pysyväisluonteinen riskitekijä

Question 35

Mikä on AK-hoidon kesto potilaalla, joka saa toistuvia tukoksia ilman altistavia tekijöitä?

Answer 35

Pysyvä!

Question 36

Miten arvioit potilaan verenvuotoriskiä?

Answer 36

``` CHA2D2-VASc-pisteytyksellä. 1p saa jokaisesta, jos 1. Ikä >65w 2. Aiempi aivoinfarkti 3. Aiempi GI- tai aivoverenvuoto 4. 3kk sisään sydäninfarkti 5. Anemia 6. GFR < 90 7. Diabetes Riski on suuri, mikäli >2 p. ```

Question 37

Kuinka usein määrität INR-arvon varfariinihoidetulla potilaalla?

Answer 37

1kk välein tai a. aina trauman yhteydessä b. mikäli varfariinin annostelussa tai muussa lääkityksessä tapahtuu muutoksia, jotka voivat siihen vaikuttaa.

Question 38

Milloin ASA on aiheen SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa?

Answer 38

Muun AK-hoidon päättymisen jälkeen SLT:n tai KE:n sairastaneilla potilailla uusiutumisen estossa 100 mg x 1 p.o. on hyödyllinne.