Hyperkalsemi

Question 1

Definisjonsnivåer av hyperkalsemi

Answer 1

Lett: 1,29-1,50 mmol/L
Moderat: 1,51-1,70 mmol/L
Alvorlig: 1,71-2,00 mmol/L
Hyperkalsemisk krise: > 2,00 mmol/L

Question 2

Årsaker til hyperkalsemia

Answer 2

Kan sees ved en rekke forskjellige grunnlidelser. Malignitet og primær hyperparathyroidisme utgjør ca. 90% av tilfellene.

• Hyperparathyroidsisme
• Malignitet. Solide svulster med osteolytiske skjelettmetastaser, oftest småcellet lungecancer, mammacancer og nyrecancer. Solide svulster som produserer PTHrp, oftest plateepitelkarsinomer i hode/hals området, lunge og hud. Maligne hematologiske sykdommer (primær myelomatose) og non-Hodgkin lymfom.
• Legemidler (tiazider, litium, antacids, D-vitaminer, Vitamin A- og teofyllinintoksikering.
• Sarkoidose og andre granulomatøse tilstander
• Tyreotoksikose
• Primær binyrebarksvikt
• Immobilisering
• Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH)
• Melk-alkali syndrom

Question 3

Diagnostikk av hyperkalsemia

Answer 3

Blodprøver: SR, leukocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, TSH, og fritt T4. PTH. Serum og urin elektroforese. PTHrp, 25 og 1,25-OH-vitamin D. Blodgass med aktuell fri kalsium.

EKG: Se etter forkortet QTc-tid, og/eller bradykardi.

Radiologi: røntgen thorax (sarcoidose, malignitet). Andre radiologiske undersøkelser, avhengig av kliniske tegn.

Urin-kalsium/urin-kreatinin ratio.

Question 4

Tolkning av urin testing

Answer 4

Ratio over 0,5 mmol/mmol indikerer hyperkalsuri (noe som er forventet nefrogen respons ved hyperkalsemi). Dette kan sees ved maligne tilstander, hyperparathyroidisme, kalsium-tilskudd, vitamin D intoksikering, sarkoidose og immobilisering.
Verdier < 0,04 indikerer hypokalsiuri med mulige årsaker: familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi, og tiazid diuretika.

Question 5

Behandlig av hyperkalsemi (liste av behandlingsvalg)

Answer 5

Rehydrering
Bisfosfonater
Kalsitonin
Glukokortikoider
Cinacalcet
Hemodialyse
Operasjon

Question 6

Rehydreringsterapi av hyperkalsemi

Answer 6

Har rask effekt og virker gjennom fortynning. Øker også kalsiumekskresjonen. Start initielt med NaCl 9 mg/ml, 200-300 ml/time som etter hvert justeres slik at pasienten har diurese på 100-150 ml/time. Ev. urinkateter. Blodtrykk og puls følges. Loop-diuretikum gis ved tegn til overhydrering.

Question 7

Bisfosfonatterapi av hyperkalsemi

Answer 7

Kun aktuelt ved kjent eller mistenkt malignitet. Førstevalg i behandling er Zoledronat. Alternativt kan vi gi Pamidronat.
Bivirkning av bisfosfonater er forbigående feber med muskel og leddsmerter som kan forekomme ved første infusjon (20-30%).
Ved refraktær hyperkalsemi er det mulig å forsøke med Denosumab.

Question 8

Kalsitoninterapi av hyperkalsemi

Answer 8

Virker etter 4-6 timer. Rask innsettelse, men forbigående effekt. Hemmer RNA-syntese i osteoclastene.
Gitt som 100 IE subkutant eller intramuskulært hver 6.-8. time.
Kalsitonin har kun effekt den første uken, etter det vil det utviklers resistens (kalles ofte Kalsitonin escape).

Question 9

Glukokortikoidterapi av hyperkalsemi

Answer 9

Glukokortikoider er førstevalg ved vitamin D intoksikering, sarkoidose og andre granulomatøse sykdommer. Kan også gis ved malign hyperkalsemi, hvor tumor antas å reagere på steorider (myelomatose, lymfomer).
Startdose 40-60 mg Prednisolon peroralt.

Question 10

Cinacalcetterapi av hyperkalsemi

Answer 10

Et alternativ for behandling av hyperkalsemi hos pasienter med paratyroidekarsinom og primær hyperparatyroidisme med operasjonsindikasjon, hvor operasjon ikke er relevant eller mulig.

Cinacalcet er et kalsiummimetikum som bindes til kalsiumsensoren i paratyreoideacellene og dermed hemmer dens aktivitet.

Question 11

Hemodialyseterapi av hyperkalsemi

Answer 11

Indisert ved manglende respons på annen behandling.

Question 12

Operasjon som behandling av hyperkalsemia

Answer 12

Pasienter med primær hyperparatyroidisme og aktuell fritt kalsium > 1,50 mmol/L bør vanligvis henvises til operasjon. Særlig dersom komplikasjoner i form av osteoporose, nyrestein, ulcussykdom eller pseudodemens foreligger.