HSA

Question 1

Defina HSA.

Answer 1

Sangramento que se estabelece no espaço subaracnoide (onde circula o líquor depois que ele sai dos ventrículos até ser reabsorvido).

Question 2

Qual a etiologia da HSA?

Answer 2

70% aneurisma cerebral roto (SEMPRE PENSAR).
10-15% HAS + aterosclerose, discrasias sanguíneas, neoplasias do tecido linfo-hematopoético.
10% MAV (apesar de a maioria das rupturas de MAVs promoverem HCE).

Question 3

Quais os locais mais comuns de aneurisca cerebral roto causando HSA? Porcentagens.

Answer 3

90% circulação anterior (carotídea), sendo que os mais comuns são das aa. comunicantes e ACM.
10% circulação posterior (vertebrobrasilar).

Question 4

Qual a característica tomográfica de uma neoplasia causando a HSA?

Answer 4

Apresenta reforço durante a administração de contraste. Além disso, não se visualiza nenhum aneurisma = lesão expansiva (neoplasia).

Question 5

Qual a consequência fisiopatológica da HSA no SNC?

Answer 5

O sangue no espaço subaracnoide promove edema cerebral e meningite química (irritação das meninges provocada pelo sangue).

Question 6

Qual a epidemiologia da HSA?

Answer 6

35-55 anos é a faixa mais acometida por ruptura espontânea de aneurismas congênitos.
15-30 anos por ruptura de MAVs.

Question 7

Qual o QC da HSA?

Answer 7

Sinais premonitórios: cefaleia sentinela e compressão do NC III (n. oculo-motor).
Sinais e sintomas ictais (instalação SÚBITA): cefaleia holocraniana, forte intensidade, “estourou alguma coisa na cabeça”, relacionada a alguma atividade física (esporte, valsalva durante evacuação, sexo), acompanhado de náuseas e vômitos. Metade dos casos apresenta perda de consciência e convulsões. Sinais de irritação meníngea, sinais neurológicos gerais e focais e fundoscopia alterada.

Question 8

Explique a cefaleia sentinela e o acometimento do n. oculomotor.

Answer 8

Cefaleia sentinela: súbita, forte intensidade, que geralmente acontece de dias a semanas antes da ruptura propriamente dita da HSA. Ocorre por dilatação do bojo do aneurisma antes de ele romper.
N;. oculo-motor: o aumento do tamanho do aneurisma promove compressão desse nervo ou o jato hemorrágico comprime ele.

Question 9

Qual a importância do acometimento do n. oculo-motor?

Answer 9

TODO paciente com lesão aguda ISOLADA de NC III deve ser investigado para aneurisma (internação, TC e angiografia).

Question 10

Qual o QC do acometimento do NC III?

Answer 10

Diplopia, ptose, midríase unilateral e desvio lateral do olho com estrabismo divergente.

Question 11

Qual a relevância clínica da cefaleia sentinela?

Answer 11

É MUITO difícil de ser identificada como cefaleia sentinela (é MUITO difícil relacionar a cefaleia do paciente com a possível presença de aneurisma).

Question 12

Quais os sinais de irritação meníngea e por que ocorre?

Answer 12

Ocorre pela meningite química produzida pelo sangue no espaço subaracnoide.
Como se fosse uma meningite, mas sem febre e muito mais agudo = rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski náusea e vômito.

Question 13

Quais as alterações neurológicas gerais e focais?

Answer 13

Gerais: rebaixamento do nível de consciência (quanto mais sangue, pior).
Focais: se houver algum hematoma ou isquemia associados (ex: hemiparesia ou afasia).

Question 14

Qual o achado na fundoscopia?

Answer 14

hemorragias sub-hialoides.

Question 15

Quais as possíveis complicações da HSA, qual sua frequência e quando ocorre na história natural?

Answer 15

Ressangramento (20% - nos primeiros 7 dias, mas principalmente nas primeiras 24h), vasoespasmo (20-30%, entre o 3° e 14° dia), hidrocefalia (15% - prejuízo da drenagem do líquor pela deposição de fibrina nas granulações aracnoides) e hiponatremia.

Question 16

Qual a consequência do vasoespasmo e por que ocorre?

Answer 16

Ocorre pelo contato do sangue com as artérias do polígiono de Wilis, tendo como consequência a isquemia e infarto cerebral (déficit focal permanente ou flutuante + rebaixamento de consciência), podendo deixar sequelas e sendo o grande responsável pelo mal prognóstico neurológico.. O Dx é confirmado pelo Doppler transcraniano.

Question 17

O que é a escala de Hunt-Hess e para que serve?

Answer 17

É uma escala CLÍNICA usada para avaliar como o paciente está, tendo valor prognóstico (graduação do QC).

Question 18

Quais exames complementares devem ser solicitados na HSA?

Answer 18

TC (positividade MUITO alta nas primeiras horas - com o passar do tempo pode haver reabsorção do sangue), que já mostra lesões associadas (edema hematoma, hidrocefalia), análise do LCR, arteriografia cerebral, pan-angiografia cerebral e RNM.

Question 19

Quando vou fazer análise do LCR?

Answer 19

Útil quando houve queda da positividade da TC. É uma das POUCAS situações que o exame do líquor é usado. Fazer quando a TC não mostra sangramento mas a suspeita clínica é MUITO fortem em relação à HSA.

Question 20

Qual a importância da pan-angiografia cerebral?

Answer 20

Dá o dx etiológico, diagnosticando aneurismas MAVs e dando o tamanho e local preciso deles.

Question 21

O que é a qual a importância da escala de Fisher na HSA?

Answer 21

É uma escala que usa aspectos tomográficos para avaliação PROGNÓSTICA do paciente.

Question 22

Qual a sequência diagnóstica para HSA?

Answer 22

Suspeita (cefaleia súbita de forte intensidade = AVCh até que se prove o contrário; cefaleia + síncope + rigidez nucal é muito provável o dx de HSA) -> TC -> caso dúvida -> LCR (sangue ou líquido xantocrômico - amarelado = conversão de hb em brb).

Question 23

Quais as medidas iniciais gerais na HSA?

Answer 23

REPOUSO ABSOLUTO, sedação, analgesia (dexametasona para rigidez de nuca), antieméticos (vomitar pode promover ressangramento).

Question 24

Quais as medidas inciais específicas para HSA?

Answer 24

Antiepiléptico (se houver crise), diminuir HIC (elevar a cabeceira à 30°), prevenção do vasoespasmo (terapia dos 3 Hs - hipervolemia, hemodiluição e hipertensão).

Question 25

Quando deve ser feita a abordagem cirúrgica do aneurisma? Por quê?

Answer 25

Em até 72h (precoce) ou após 14d (tardia), pois entre esses períodos há um enorme risco de vasoespasmo com a manipulação do vaso e pelo sangue.

Question 26

Qual o prognóstico da HSA?

Answer 26

Depende da extensão da hx, tamanho do aneurisma e DIAGNÓSTICO PRECOCE. 50% apresentam morte súbita e 50% chegam ao hospital. Desses que chegam, 50% morrem no hospital. Dessa metade que sobreviveu, metade apresenta sequela neurológica.