HIC

Question 1

O que é HIC?

Answer 1

É uma síndrome causada pelo aumento da PIC acima dos valores normais.

Question 2

Quais os valores normais de PIC?

Answer 2

Variam de acordo com a idade: RN: até 2 mmHg Lactente: até 5 mmHg 2-7 anos: até 13 mmHg > 7 anos: até 15 mmHg (20,4 cm H2O).

Question 3

Quais as causas de aumento da PIC?

Answer 3

Lesões expansivas cerebrais (hemorragia, abcesso, tumor, toxoplasmose - principalmente pelo edema que se forma ao redor delas), meningoencefalites e encefalites, encefalopatia metabólica, hidrocefalia hiperbárica, trombose do seio sagital superior e HIC beniga (pseudotumor cerebri).

Question 4

Quais os componentes da PIC?

Answer 4

Componente celular (parênquima cerebral), LCR e vascular.

Question 5

Explique a fisiopatogenia da HIC.

Answer 5

Como o crânio é inexpansível, aumentos em algum desses componentes promovem saída de outro, por exemplo: edema celular promove saída de LCR e sangue, mantendo a PIC constante - HIC compensada. Porém, chega um momento que já não tem mais LCR e sangue para sair, fazendo com que o parênquima cerebral “saia”, causando a herniação.

Question 6

Uma lesão que se expande lentamente produz HIC?

Answer 6

Pode produzir, mas essa HIC não será grave, pois houve tempo hábil para adaptação do parênquima cerebral a esse aumento, fazendo com que o pcte seja assintomático ou oligosintomático.

Question 7

Quais fatores são de essencial conhecimento para o tratamento da HIC?

Answer 7

Deve-se conhecer o FSC e a PPC. PPC = PAM - PIC, sendo que esse valor deve ser mairo que 70 mmHg. FSC = PPC/RVE, sendo que o FSC é diretamente proporcional à PPC e inversamente à resistência vascular encefálica.

Question 8

Qual a importância de conhecer as fórmulas da PPC e do FSC?

Answer 8

Pois é aqui que atua o tto da HIC, sendo que não podemos deixar a PPC cair abaixo de 70 mmHg, portanto devemos manter um retorno venoso adequado do cérebro e uma PAM adequada.

Question 9

O que é a curva de Langfitt.

Answer 9

É uma curva que evidência como a pressão intracraniana se altera de acordo com alterações no volume. Ela possui 4 fases.

Question 10

Explique as fases da curva de Langfitt.

Answer 10

1: HIC compensada: um aumento no volume (ex: edema) promove saída de líquido (LCR e sangue), não produzindo aumento da PIC. 2: já não tem mais LCR e há alteração da perfusão regional. Aqui se inicia a descompensação da HIC, em que o aumento de volume aumenta a PIC. 3: após um ponto, há aumento exponencial do volume sanguíneo encefálico (VSE) por uma cascata vasodilatadora. O VSE aumenta a PIC até se igualar à PAM (queda do FSC). 4: fase de vasoplegia.

Question 11

O que é a doutrina de Monro-Kellie?

Answer 11

Diz que todos os 3 componentes intracranianos (parênquima, sangue e LCR) estão em equilíbrio, sendo que quando um aumenta, os outros diminuem para manter a PIC constante.

Question 12

Imagem doutrina de Monro-Kellie.

Answer 12

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Question 13

A partir de qual PIC começa o tto da HIC?

Answer 13

À partir de PIC > 22 e > 15 em adultos e crianças, respectivamente.

Question 14

Como diferenciar HIC compensada de HIC descompensada?

Answer 14

A HIC descompensada produz rebaixamento do nível de consciência no paciente, já evidenciando algum grau de herniação cerebral.

Question 15

Qual o QC da HIC compensada?

Answer 15

Paciente acordado, cefaleia (holo, occipital ou frontal - piora pela manhã e no esforço/espirros/tosse), vômitos (em jato ou não), náuseas, papiledema, alterações visuais (embassamento - papiledema - e diplopia - NC VI), alterações da marcha, comportamentais e convulsões generalizadas.

Question 16

Quais as consequências da compressão do NC VI?

Answer 16

Diplopia, estrabismo convergente (pupilas preservadas e fotorreagentes).

Question 17

Qual a peculiaridade do papiledema?

Answer 17

Ocorre após um longo período de elevação da PIC (ao menos 1 mês), já evidenciando um sinal de HIC grave. Além disso, o papiledema é SEMPRE bilateral.

Question 18

Qual o QC da HIC descompensada?

Answer 18

Rebaixamento do nível de consciência (ECG) por herniações, podendo chegar ao coma, alterações respiratórias (Cheynes-Stokes, hiperpneia central) e o reflexo de Cushing (hipertensão, bradicardia e), sendo que estes 2 últimos são sinais de HIC GRAVE.

Question 19

Por que ocorre o coma na HIC?

Answer 19

Por compressão uni ou bilateral o tálamo e do mesencéfalo (SARA) e por hipofluxo cerebral.

Question 20

Quais os tipos de herniação cerebral?

Answer 20

Transtentorial central, sub-falcina, de uncus e de amígdalas.

Question 21

Explique a hérnia transtentorial central.

Answer 21

Ocorre por uma herniação no sentido vertical, de cima para baixo, do tálamo sobre o mesencéfalo.

Question 22

Qual o QC da hérnia transtentorial central?

Answer 22

A compressão acentuada do mesencéfalo produz coma profundo e pupilas médio-fixas (perda do reflexo fotomotor e consensual por lesão no NC III, Cheynes-Stokes, hiperventilação central e raramente há decorticação. Com a evolução, há compressão da ponte e bulbo, produzindo descerebração.

Question 23

Qual a diferença entre decorticação e descerebração?

Answer 23

Decorticação: movimento hipertônico em flexão dos braços e extensão das pernas. Descerebração: movimento hipertônico em extensão dos braços e pernas.

Question 24

Explique a hérnia de uncus.

Answer 24

Ocorre em lesão expansiva no lobo temporal, havendo herniação do uncus pela fenda tentorial.

Question 25

Qual o QC da hérnia de uncus?

Answer 25

Midríase paralítica ipsilateral à lesão (comprime o NC III ipsilateral e o mesencéfalo no sentido laterolateral), coma, compressão da ACP (isquemia do mesencéfalo e coma irreversível) e hemiparesia ipsilateral da lesão (compressão do pedúnculo cerebral mesencefálico contralateral - síndrome de Kernohan). É a única hérnia que afeta as pupilas unilateralmente.

Question 26

Explique a hérnia subfalcina.

Answer 26

É a protrusão do giro do cíngulo por baixo da foice do cérebro, podendo comprimir fibras piramidas contralaterais, produzindo hemiparesia do lado da lesão expansiva (~síndrome de Kernohan).

Question 27

Explique a hérnia de amígdalas.

Answer 27

É a protrusão da amígdala cerebelar pelo forâme magno, comprimindo o centro respiratório bulbar e provocando apnéia súbita.

Question 28

Qual a relação entre hérnia e rebaixamento do nível de consciência?

Answer 28

Todo paciente com hérnia possui rebaixamento, mas nem todo rebaixamento é por hérnia.

Question 29

Quais exames podem ser realizados na suspeita de HIC e quais não devem ser realizados?

Answer 29

TC e RNM podem ser usados para visualizar desvio de linha média, lesões expansivas, etc. NUNCA deve ser realizada coleta de LCR em caso de suspeita de HIC pela possibilidade de herniação.

Question 30

Como é feita a monitorização da PIC?

Answer 30

Cateter por ventriculostomia, cateter no parênquima cerebral ou subdural, sendo que o 2° é o mais utilizado por poder aferir PIC, temperatura, glicose, etc.

Question 31

Qual o tto da HIC?

Answer 31

Causal (mais importante - tumor, hematoma, …), paciente em decúbito dorsal em 45-60° (permitir o adequado retorno venoso), vias aéreas livres (IOT caso ECG < 8), PA adequada (PPC > 70 mmHg).

Question 32

Quais outras medidas podem auxiliar no manejo da HIC?

Answer 32

Corticoide em caso de edema citotóxico (não atua em vasogênico), manitol, hiperventilação (PCO2 ~30), sedação (diminuição do metabolismo cerebral), Cx (craniotomia descompressiva se necessário).