Hormony Flashcards
MOCZÓWKA PROSTA
1) centralna
- wywołana niedoborem ADH (spada poziom ADH w osoczu)
- może być skutkiem uszodzenie neuronów jj nadwrokowych podwzgórza produkujących ADH
(objawy pojawiają się, gdy uszkodzeniu ulegnie 85% neuronów) lub lejka i tylnego płata przysadki
(które gromadzą i wydzielają ADH)
- uszkodzenie tylnego płata przysadki powoduje moczówkę przejściową
- przyczyny: guzy podwzgórza, makrogruczolaki przysadki, stany zapalne, urazy, zespół pustego
siodła, idiopatyczna
2) nerkowa
- wywołana utratą wrażliwości kanalików nerkowych na ADH (wzrasta poziom ADH w osoczu)
- przyczyną jest defekt rec.V2 lub akwaporyny 2
- przyczyny: defekt genetyczny (tylko u mężczyzn), nabyte uszkodzenie nerek, hiperkalcemia,
hipokaliemia
objawy:
– poliuria i polidypsja
– wydalane duże ilości rozcieńczonego moczu (d < 1,005)
– konieczność wstawania w nocy celem oddania moczu lub napicia się
– moczenie nocne u dzieci
– opcjonalnie objawy guza okolicy podwzgorzowo-przysadkowej
– hipernatremia => spadek reakcji na bodźce, mioklonie, padaczka, śpiączka
ZESPÓŁ NIEADEKWATNEGO WYDZIELANIA ADH (SIADH)
= zespoł Schwartza-Barttera
= zespół obejmujący objawy powodowane przez nadmierną ilość ADH we krwi w stosunku do osmolalności
osocza, przy prawidłowej objętości krążącej krwi
mechanizm
– przyczyny: uszkodzenie mózgu, choroby płuc, nowotwory, niewydolność PK, leki, narkotyki
– ADH jest nadmiernie wydzielane w podwzgórzu (np. wskutek hipoksji w chorobach płuc) lub
ektopowo (nowotwory)
– nadmiar ADH powoduje zwiększoną retencję wody z normalnym wydalaniem sodu
– efektem jest hiponatremia, hipoosmolarność osocza, duża osmolarność moczu
objawy:
– ból głowy, apatia, zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki, śmierć
– brak (!) obrzęków
– prawidłowa objętość krwi i CTK
ZESPÓŁ PUSTEGO SIODŁA
= objawy powstałe w wyniku wpuklania się opony pajęczej ze zbiornikiem CSF w obręb siodła tureckiego
przy nieszczelnej przeponie siodła i zwiększonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym (zbiornik z płynem
uciska przysadkę, przemieszcza ją na dno siodła, uciska lejek i czasami skrzyżowanie wzrokowe)
typowy chory: otyła kobieta z nadciśnieniem śródczaszkowym i zaburzeniami miesiączkowania
pierwotny = wrodzona przepuklina przepony siodła lub jej brak
wtórny = zabiegi neurochirurgiczne, radioterapia, udar, regresja guza przysadki, zapalenie pajęczynówki
objawy
– zaburzenia hormonalne (hiperprolaktynemia, hipopituitaryzm, moczówka prosta)
– objawy neurologiczne (ból głowy)
– rzadko objawy okulistyczne (ubytki pola widzenia, tarcza zastoinowa na dnie oka)
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
= zespół objawów związany z niedoborem jednego lub kilku hh przysadkowych
pojawia się, gdy zniszczeniu ulegnie 75% gruczołu
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
panhipopituitaryzm (choroba Glińskiego-Simmondsa)
niedobór wszystkich hh przysadki
– przewlekła niedoczynność spowodowana procesem nowotworowym lub zapalnym
– charłactwo, wtórna niedoczynność tarczycy i nadnerczy, hipogonadyzm
karłowatość przysadkowa = wrodzony niedobór GH
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
przyczyny
nowotwory przysadki, podwzgórza, skrzyżowania wzrokowego, przerzuty
– urazy czaszki, uszkodzenie jatrogenne
– poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana)
– udar przysadki, tętniak t.szyjnej wewnętrznej, zmiany zapalne i naciekowe, wrodzony niedorozwój
przysadki, zespół pustego siodła, izolowane niedobory hh, zespół Kallmana, histiocytoza X,
hemochromatoza
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
objawy
jako pierwsza wypada funkcja gonadotropin
– u dzieci pierwszym objawem jest niedobór wzrostu
– zaburzona proporcja między mózgoczaszką a twarzoczaszką, małe stopy, dłonie
– blada i sucha skóra, hipotensja ortostatyczna, jadłowstręt, chudnięcie, hipoglikemia, zanik lub brak
trzeciorzędowych cech płciowych
– nagły niedobór ACTH jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
zespół Sheehana
naczyniopochodne uszkodzenie przysadki, udar niedokrwienny w przebiegu poporodowej martwicy
przysadki
– objawy: brak laktacji, brak powrotu miesiączki po porodzie, męczliwość, utrata owłosienia
łonowego i pachowego
– stopniowo rozwijają się objawy wtórnej niedoczynności tarczycy i nadnerczy
– w badaniach obrazowych – cechy pustego siodła
GUZ PROLAKTYNOWY
= Prolactinoma, gruczolak przysadki wywodzący się z komórek laktotropowych, autonomicznie
wydzielający prolaktynę, która w nadmiarze powoduje hipogonadyzm hiperprolaktynowy
mikrogruczolak <10mm
makrogruczolak >10mm
– gruczolaki przysadki mają związek z mutacją białka związanego z GTP
– Prolactinoma to najczęstszy gruczolak przysadki (60-80%)
– objawy są zależne od masy guza
u kobiet => zespół braku miesiączki i mlekotoku (amenorrhea-galactorrhea)
u mężczyzn => zaburzenia erekcji, niepłodność, hipogondyzm, ginekomastia
u obu płci => spadek gęstości kości
patogeneza
– możliwy jest przyzwalający efekt hamowania czynności dopaminergicznej podwzgórza (która
hamuje PRL)
– przyczyną mogą być też czynniki genetyczne
– hiperprolaktynemia upośledza wydzielanie GnRH => problemy z płodnością
GUZY WYDZIELAJĄCE HORMON WZROSTU
gigantyzm przysadkowy = nadmierny wzrost w wyniku działania nadmiaru GH na jeszcze nie zarośnięte
chrząstki wzrostowe u dzieci i młodzieży (towarzyszy temu opóźnienie
dojrzewania, hipogonadyzm)
akromegalia = efekt działania nadmiaru GH u osób dorosłych (zarośnięte chrząstki wzrostowe)
– przyczyny:
• najczęściej gruczolak przysadki wywodzący się z komórek somatotropowych
• <1% - wydzielanie GH przez guza neuroendokrynnego oskrzela, pp, trzustki
mechanizm
– nadmiar GH powoduje zwiększoną produkcję IGF-1 w wątrobie
– IGF-1 stymuluje podziały komórek w tkankach docelowych, indukując ich rozrost
objawy
– zmiana wyglądu (powiększenie stóp, dłoni, twarzoczaszki, języka)
– obrzęk tkanek miękkich
– zlewne poty
– bóle głowy
– ucisk guza na skrzyżowanie wzrokowe => zaburzenia widzenia
– nadmierne owłosienie
– zmiana barwy głosu (powiększenie chrząstek krtani)
– nadciśnienie tętnicze
– powiększenie, niewydolność i zaburzenia rytmu serca
– obturacyjny bezdech senny
– cukrzyca
– nadczynność tarczycy, wole
– zaburzenia miesiączkowania, spadek libido, mlekotok
– niedowłady
– bóle kości i stawów
– neuropatia obwodowa (ucisk obrzękniętych tkanek na nn)
CHOROBA CUSHINGA
= stan hiperkortyzolemii spowodowany nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaka przysadki
– najczęstsza przyczyna hiperkortyzolemii
– kobiety chorują 8x częściej
patogeneza:
– nadmiar ACTH powoduje rozrost kory nadnerczy i wzmożone wydzielanie kortyzolu i w mniejszym
stopniu androgenów
– rozwijają się objawy zespołu Cushinga
– w 75% rozwijają się zaburzenia czynności gonad
– należy różnicować z rakiem lub gruczolakiem nadnerczy (!!!)
zespół Nelsona
– obustronna adrenalektomia wykonana celem leczenia hiperkortyzolemii powoduje nagły rozwój
gruczolaka prod.ACTH
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
= zwiększenie wydzielania hh tarczycy, przekraczające bieżące zapotrzebowanie
– może być jawna lub utajona
– nadczynność pierwotna => spadek TSH
– nadczynność wtórna => wzrost TSH
– wzrasta poziom fT4
tyreotoksykoza = nadmiar hormonów tarczycy wywołujący objawy kliniczne, niezależnie od ich
pochodzenia (nadczynność tarczycy, wole jajnikowe, przedawkowanie leków hh itp.)
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
przyczyny
1) pobudzenie rec. TSH
- przez autoprzeciwciała w chorobie Gravesa
- wskutek mutacji somatycznej aktywującej w chorobie Plummera
- przez TSH wydzielane przez gruczolaka przysadki w nadczynności wtórnej
- przez nadmiar hCG w tyreotoksykozie ciążowej, zaśniadzie groniastym, kosmówczaku
2) uszkodzenie tarczycy i uwolnienie nadmiaru hormonów z uszkodzonych pęcherzyków w
zapaleniach tarczycy
3) przyczyny pozatarczycowe
- egzogenne (przedawkowanie leków, np. L-tyroksyny)
- endogenne (wole jajnikowe = potworniak jajnika zawierający utkanie tarczycy)
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
objawy:
– pobudzenie psychoruchowe, uczucie ciepła, drżenia drobnofaliste, wzmożenie odruchów
– nadmierna potliwość, ciepła różowa, aksamitna skóra
– osłabienie i męczliwość mięśni (miopatia tyreotoksyczna)
– kołatanie serca, zaburzenia rytmu (tachykardia nadkomorowa), objawy krążenia hiperkinetycznego,
szmer śródskórczowy
– duszność, częste oddawanie stolca, biegunka, wielomocz
– objawy oczne: Graefego, Kochera, Mobiusa, Stellwaga
– zaburzenia miesiączkowania
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Choroba Gravesa-Basedowa (wole toksyczne rozlane)
= choroba autoimmunologiczna tarczycy, w której produkowane są Ig przeciwko receptorowi dla TSH,
które pobudzają go, nasilając przez to produkcją i wydzielanie hh tarczycy
– te same Ig działają na fibroblasty oczodołów powodując orbitopatię tarczycową
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Choroba Gravesa-Basedowa (wole toksyczne rozlane)
patogeneza
nieznany jest mechanizm powstawania Ig
– czynniki ryzyka: predyspozycja genetyczna, palenie tytoniu, stres, estrogeny
– uczulone limf.B produkujące Ig gromadzą się w miąższu tarczycy, dlatego usunięcie gruczołu znosi
objawy nadczynności
– u części chorych pobudzenie rec. TSH indukuje wzrost i unaczynianie tarczycy
– orbitopatia wynika z działania auto-Ig na fibroblasty oczodołu (nadmiar cytokin prozapalnych
powoduje obrzęk mm gałkoruchowych, spadek ich ruchomości i wzrost ciśnienia
śródoczodołowego), orbitopatia może się pojawić przed nadczynnością lub wiele lat po
– obrzęk przedgoleniowy wynika z autoimmunologicznego zapalenia skóry
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Choroba Gravesa-Basedowa (wole toksyczne rozlane)
objawy
typowe objawy tyreotoksykozy (u młodych i starych mogą być niecharakterystyczne)
– wole (nie u wszystkich chorych)
– wytrzeszcz (chociaż orbitopatia może przebiegać bez wytrzeszczu)
– obrzęk przedgoleniowy (patognomoniczny, ale obecny tylko u 1-3% chorych)
– akropachia tarczycowa (zgrubienie i zaokrąglenie paliczków końcowych rak, bardzo rzadkie)
– przebieg nawracający z okresami zaostrzeń i remisji
– wzrost fT4, wzrost wychwytu znakowanego jodu, brak wzrostu TSH w teście stymulacji TSH, niski
poziom wyjściowy TSH
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY Choroba Plummera (wole toksyczne wieloguzkowe)
= choroba, w której niedoczynność tarczycy rozwija się na podłożu guzkowego rozrostu tarczycy i nie ma
charakteru autoimmunizacji
– guzki wydzielanią hh tarczycy autonomicznie (niezależnie od TSH)
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Choroba Plummera (wole toksyczne wieloguzkowe)
patogeneza
ch.Plummera to końcowe stadium rozwoju wola guzkowego na podłożu niedoboru jodu
– częstość w danej populacji zależy od podaży jodu w ciągu ostatnich 20-40 lat
– nadczynność rozwija się bardzo powoli, często niezauważalnie dla chorego
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Choroba Plummera (wole toksyczne wieloguzkowe)
objawy
– wole guzkowe (potwierdzone za pomocą USG)
– czasami rozsiana autonomia tarczycy bez obecności guzków
– „guzki gorące” w scyntygrafii (wzmożony wychwyt jodu w guzkach nadczynnych, zmniejszony w
pozostałej części gruczołu
– szerokie spektrum zmian hormonalnych
– brak wytrzeszczu i obrzęku przedgoleniowego
– wzrost T2, spadek TSH
– patologiczny test stymulacji TRH/TSH
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Przełom tarczycowy
= nagłe i gwałtowne zaburzenie homeostazy wskutek niekontrolowanej nadczynności tarczycy, prowadzące
do śpiączki włącznie, z niewydolnością serca, objawami wstrząsu i wysoką temperaturą ciała (41 st.C)
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Przełom tarczycowy
patogeneza
– przełom tarczycowy rozwija się często w związku z zakażeniem lub inną ciężką chorobą, lub też po
operacji wykonanej mimo niedostatecznego przygotowania przeciwtarczycowego
– być może istotną rolę pełni interakcja z katecholaminami
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Przełom tarczycowy
objawy prodromalne:
bezsenność, halucynacje – znaczne zmniejszenie masy ciała – nasilenie drżenia mięśniowego – gorączka – nudności, wymioty
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Przełom tarczycowy
pełnoobjawowy przełom tarczycowy:
nagłe nasilenie objawów tyreotoksykozy ze strony układu krążenia i układu oddechowego
– gorączka
– odwodnienie (często poprzedzone wzmożoną potliwością)
– pobudzenie / apatia
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Tyreotoksykoza polekowa
efekt spożycia leków (hormony tarczycy, amiodaron)
– przebiega bez wola
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Wtórna nadczynność tarczycy
wzrost produkcji TSH przez gruczolaka przysadki
– potworniak jajnika
– przerzuty raka pęcherzowego tarczycy
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
= zespół objawów klinicznych wywołany niedoborem T4 i wynikającym z niego upośledzeniem
działania T3, prowadzacym do uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych
u dorosłych => obrzęk śluzowaty
u dzieci => kretynizm
kretynizm endemiczny = wywołany drastycznym niedoborem jodu w życiu płodowym i niedoczynnością
tarczycy u matki => wole, niski wzrost, zmiany wyglądu twarzy i znaczne upośledzenie umysłowe
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
niedoczynność pierwotna
= spowodowana uszkodzeniem gruczołu tarczowego (wzrost TSH >20mU/l)
- choroba Hashimoto
- inne zapalenia tarczycy
- wycięcie tarczycy
- leczenie 131-J
- napromienianie okolicy szyi
- nadmierne spożycie jodków (efekt Wolffa-Chaikoffa)
- stosowanie amiodaronu
- niedobór jodu w środowisku
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
niedoczynność wtórna
a = w następstwie niedoboru bądź braku wydzielania TSH (uszkodzenie przysadki) lub TRH (uszkodzenie podwzgórza) - rzadko izolowane, na ogół składowa zespołu niedoczynności przysadki
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
niedoczynność trzeciorzędowa
= spowodowana brakiem lub niedostatecznym działaniem
podwzgórzowej tyreoliberyny (TRH)
- guzy podzwgórza
- sarkoidoza
- stany prowadzące do przerwania ciągłości szypuły przysadki
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
patogeneza
– niedoczynność tarczycy powoduje uogólnione spowolnienie procesów metabolicznych i
zmniejszenie rozkładu GAG (zwłaszcza kwasu hialuronowego)
– nagromadzenie GAG w tkankach powoduje zatrzymanie w nich wody => obrzęk śluzowaty,
obrzęki powiek, mięśni poprzecznie prążkowanych, serca
– hipotyreoza może też być wynikiem wydzielania dejodynazy typu 3. przez naczyniaki i niektóre
nowotwory
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
objawy podmiotowe
przyrost masy ciała
– osłabienie, zmęczenie, zmniejszona tolerancja wysiłku
– senność, ogólne spowolnienie
– zmniejszona zdolność do skupiania uwagi
– zaburzenia pamięci
– uczucie chłodu
– zaparcie
– zaburzenia miesiączkowania, osłabienie libido, zaburzenia wzwodu
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
objawy przedmiotowe
– sucha, zimna, żółto zabarwiona skóra
– obrzęk podskórny – głównie powiek, dłoni => parestezje
– suche, łamliwe włosy
– zwolnienie czynności serca, osłabienie tętna, powiększenie sylwetki serca, nieprawidłowe CTK
– ochrypły, matowy głos
– spłycenie i zmniejszenie częstotliwości oddechów
– ciężkie zaparcie
– wodobrzusze
– mononeuropatie (np. zespół cieśni nadgarstka), parestezje, osłabienie odruchów, otępienie,śpiączka
– zmniejszenie siły mięśni, osłabienie dojrzewania kości
– obrzęk stawów (zwłaszcza kolanowych)
– anemia normochromiczna
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Choroba Hashimoto
= przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
= zapalenie tarczycy związane z obecnością przeciwciał przeciwko tyroperoksydazie (anty-TPO) i
tyreoglobulinie (anty-TG) oraz naciekami limfocytarnymi w tarczycy, które może przebiegać z eutyreozą
lub prowadzić do niedoczynności tarczycy
postaci
1) z wolem = niebolesne powiększenie i zwiększona spoistość gruczołu
2) zanikowa
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Choroba Hashimoto
objawy
– może przebiegać subklinicznie lub jawnie (objawy niedoczynności tarczycy)
– charakter przewlekły, często postępujący
– rzadko występują nagłe zaostrzenia z objawami nadczynności
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
zespół Schimdta
= wole Hashimoto + endokrynopatie (choroba Addisona, niedoczynność przytarczyc, cukrzyca t.I)
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
podostre zapalenie tarczycy (=zespół de Quervain)
– etiologia wirusowa (zapalenie przyusznic w wywiadzie)
– rozwija się niedoczynność tarczycy, powstają ziarniniaki
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
choroba Riedla
– zapalenie tarczycy, powodujące włóknienie gruczołu (tarczyca „deskowata”)
– w późnym stadium powoduje niedoczyność
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
wole eutyreotyczne
– powiększenie
– powiększenie tarczycy spowodowane niedostatecznym wytwarzaniem hh tarczycy
– najczęstsza przyczyna wola
– występuje w czasie dojrzewania płciowego, u kobiet w ciąży, w czasie menopauzy, przy spożywaniu
czynników wolotwórczych z dietą
– może przekształcić się w wole wieloguzkowe
– spada T4, rośnie T3, rośnie TSH
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
= stan nadmiernego wydzielania PTH spowodowany defektem komórek przytarczyc, niewrażliwy
na na supresyjne działanie hiperkalcemii
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
przyczyny
najczęściej pojedynczy gruczolak
– rzadziej mnogie gruczolaki, przerost przytarczyc, rak przytarczyc
– może być składową MEN1 lub MEN2
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
wzrost uwalniania PTH powoduje:
wzmożoną osteolizę i uwalnianie wapnia do krwi
– zwiększone wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym
(przez wzrost biosyntezy 1,25(OH)2D3)
– zwiększone wydalanie fosforanów z moczem
=> hiperkalcemia, hipofosfatemia, kwasica hiperchloremiczna
w war.fizj. produkcja PTH zależy od poziomu wapnia zjonizowanego!!!
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
czynniki sprzyjające rozwojowi PNP
przyjmowanie soli litu
– naświetlanie szyi promieniowaniem jonizującym
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
objawy
- często przebiega bezobjawowo i wykrywa się ją w badaniach biochemicznych (hiperkalcemia,
zwiększony poziom PTH w surowicy, zwiększona aktywność izoenzymu kostnego fosfatazy
zasadowej w surowicy, rzadziej hipofosfatemia, zwiększone wydalaniewapnia i fosforanów z
moczem itp.) - PNP może przebiegać pod maską
• nefrologiczną (nawrotowa kamica, odmiedniczkowe zapalenie nerek, PNN)
• reumatologiczną (bóle kości, stawów i mięśni)
• gastroenterologiczną (choroba wrzodowa, OZT, kamica dróg żółciowych)
• psychiatryczną (depresja)
• endokrynologiczną (cukrzyca po OZT, moczówka nerkowa)
• kardiologiczną (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca)
• hematologiczną (niedokrwistość oporna na leczenie)
– najczęściej przebieg kliniczny jest jednoobjawowy, pełny obraz kliniczny tylko u 20%
– przełom hiperkalcemiczny: poprzedzony męczącym pragnieniem, wymiotami, bólem brzucha
– osteitis fibrosa cystica = ogniskowe ubytki kości w PNP
– u większości chorych z PNP występują objawy ze strony nerek
– objawem PNP może być nadziąślak (guz dziąsła o zróżnicowanej budowie hist.)
– nieleczona PNP prowadzi do dużych zniekształceń szkieletu i przewlekłej mocznicy
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
powikłania
1) przewlekła niewydolność nerek
2) osteoporoza ze złamaniami kości
3) przełom hiperkalcemiczny => zaburzenia świadomości, obrzęk płuc, hipowolemia
poprzedzone wzrostem pragnienia, nudnościami, bólem brzucha
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
= odwracalny stan nadmiernego wydzielania PTH przez wtórnie powiększone przytarczyce, wskutek
ograniczonego napływu do nich jonów wapnia (hipokalcemii)
– klinicznie częstą przyczyną hipokalcemii jest hipoproteinemia! (transport Ca poprzez albuminy)
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
przyczyny
– występuje u wszystkich osób z przesączaniem kłębuszkowym < 60ml/min
– najczęściej spowodowana przez hipokalcemię (u dorosłych spowodowana niewydolnością nerek i
hipofosfatemią w jej wyniku)
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
mechanizm
hipokalcemia nasila wydzielania PTH, który uruchamiając osteolizę, zwiększone wchłanianie
wapnia w pp i cewkach nerkowych zwiększa ilość wapnia we krwi
– jeżeli te mechanizmy są niewystarczające, dochodzi do rozrostu przytarczyc
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
rozpoznanie
hipokalcemia i zwiększone steżenie PTH w surowicy
TRZECIORZĘDOWA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
= pojawienie się hiperkalcemii u chorego z wtórną nadczynnością przytarczyc
przyczyny:
– autonomizacja wydzielania PTH przez przerośnięte przytarczyce
– główną przyczyną jest nieskuteczne leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc
– sprzyjają: kwasica nieoddechowa, współwystępująca cukrzyca
objawy
– dominują objawy przewlekłej niewydolności nerek
– nieleczona prowadzi do powikłań sercowo-naczyniowych, zakażeń i śmierci
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
= stan wywołany pierwotnym brakiem lub niedoborem PTH
najczęściej nabytym, rzadziej wrodzonym
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
przyczyny
– operacyjne usunięcie przytarczyc podczas tyroidektomii (80% przypadków) i innych zabiegów
operacyjnych w obrębie szyi
– zniszczenie przytarczyc w wyniku zapalenia tarczycy, naświetlania promieniowaniem jonizującym,
zwyrodnienia wskutek odkładania miedzi, żelaza, amyloidu, urazu szyi, procesu
autoimmunologicznego
– brak przytarczyc (zespół di George’a)
– wrodzona niedoczynność przytarczyc
– choroby mitochondrialne
– produkcja PTH o nieprawidłowej strukturze
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
mechanizm
– brak / niedobór PTH powoduje:
1) zmniejszoną mobilizację wapnia z kości
2) zmniejszone wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego
3) zmniejszone wydalanie fosforanów z moczem => hiperfosfatemia
– hipokalcemia obniża próg pobudzenia włókien nerwowych i powoduje tężyczkę (lub równoważniki
tężyczkowe)
– przewlekła hipokalcemia powoduje zaburzenia troficzne, zwłaszcza w tkankach pochodzenia
ektodermalnego
– hiperfosfatemia sprzyja odkładaniu soli wapnia w OUN i tkankach miękkich
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
objawy
tężyczka (symetrycznie występujące skurcze toniczne mm), obejmuje najpierw dłonie, potem
ramiona, aż w końcu twarz
– objaw Chvostka i Trousseau
– znużenie, zmęczenie
– objawy neurologiczne: pląsawica, parkinsonizm, porażenie spastyczne
– stany lękowe, wzmożone napięcie nerwowe, depresja, psychozy
– osłabienie pamięci
– zmiany troficzne: zaćma, szorstka skóra, łamliwość włosów i rzęs, rozwarstwienie paznokci,
bielactwo, ubytki szkliwa
Wtórna niedoczynność przytarczyc
= stan chorobowy wywołany
1) hiperkalcemią PTH-niezależną
2) mutacją aktywującą receptora PTH-1 (zespoł Jansena)
3) mutacją aktywującą receptora wapniowego
objawy:
– objawy choroby podstawowej + zespół hiperkalcemiczny
Rzekoma niedoczynność przytarczyc
= genetyczna choroba uwarunkowana niewrażliwoścą tkanek docelowych na PTH
(jeśli oporność obejmuje kości, mówimy o wrodzonej osteodystrofii Albrighta)
OSTEOPOROZA
= choroba szkieletu, charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem złamań kości, wskutek zmniejszenia ich
odporności mechanicznej
osteoporoza pierwotna = rozwija się u kobiet po menopauzie, rzadziej u starszych mężczyzn
osteoporoza wtórna = następstwo stanów patologicznych lub przyjmowania leków (np. GKS)
OSTEOPOROZA
czynniki ryzyka
– uwarunkowania genetyczne – płeć żeńska – niedobór hh płciowych – stan pomenopauzalny – mała podaż wapnia – niedobór witaminy D – mała lub nadmierna podaż fosforu – niedobory białkowe lub dieta bogatobiałkowa – zaburzenia hormonalne • nadczynność przytarczyc • nadczynność kory nadnerczy • nadczynność tarczycy • akromegalia • choroba Addisona • wydzielanie peptydu podobnego do PTH przez nowotwór – celiakia, choroby zapalne jelit – nefropatie z ucieczką wapnia i fosforu, narczyca, przewlekła choroba nerek – choroby reumatyczne – POChP, mukowiscydoza – choroby szpiku i krwi – hiperwitamnoza A – stan po przeszczepieniu narządu – leki – GKS, hh tarczycy, leki przeciwpadaczkowe, heparyna i inne
OSTEOPOROZA
objawy
do czasu wystąpienia złamań przebiega bezobjawowo
– pierwsze złamania kręgów => bezobjawowe, poza obniżeniem wzrostu chorego
– mnogie złamania => przewlekły ból, hiperkifoza, obniżenie wzrostu, ból głowy i karku, ból brzucha,
zaparcie, niewydolność oddechowa, ból w czasie kaszlu
– w przypadku osteoporozy wtórnej towarzyszą objawy choroby podstawowej
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY
= choroba Addisona
= zespół objawów klinicznych wywołany długotrwalym niedoborem hormonów kory nadnerczy
(głównie kortyzolu), wskutek jej bezpośredniego uszkodzenia (objawy pojawiają się po zniszczeniu 90%
gruczołu)
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY
przyczyny
autoimmunizacja (najczęściej)
– gruźlica, inne choroby zakaźne
– nowotwory, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia wrodzone lub polekowe
– stan po obustronnej adrenaektomii, stan po krwotoku nadnerczy
– AIDS
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY
formy
APS1
– dziedziczenie AR, ujawnia się w dzieciństwie
– niewydolność nadnerczy + niedoczynność przytarczyc + grzybica
APS2
– Addison + Hashimoto + niedoczynność tarczycy (zespół Schmidta) / cukrzyca t.1 (zespół
Carpentera)
– ujawnia się w 3 dekadzie życia
– związek z HLA-B8
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY
objawy
osłabienie, męczliwość
• chudnięcie, brak apetytu, nudności, luźne stolce
• ból mięśni i stawów
• ciemnienie skóry, zwłaszcza miejsc eksponowanych na słońce i zgięć
• niskie ciśnienie, hipotonia ortostatyczna
hiponatremia, hipochloremia + hiperkaliemia (!) => kwasica hiperkaliemiczna
rozpoznawanie: spadek kortyzolu + brak reakcji na ACTH
niedoczynność kory nadnerczy wtórna:
= wynika z niedoboru hh nadnerczy wskutek niedoboru ACTH
– objawy podobne do choroby Addisona, ale występuje odbarwienie skóry i objawy choroby podstawowej
PRZEŁOM NADNERCZOWY
= zespół objawów klinicznych, wywołanych nagłym, znacznym niedoborem kortyzolu
– jest to stan zagrożenia życia
PRZEŁOM NADNERCZOWY
patogeneza
– przełom nadnerczowy powstaje:
1) w przebiegu przewlekłej niewydolności kory nadnerczy w sytuacjach stresowych
2) w uszkodzeniu nadnerczy w wyniku urazu, DIC, leczenia przeciwzakrzepowego, rzucawki
cieżarnych
3) u chorych w krytycznej fazie chorób o ciężkim przebiegu (zaburzenie czynności układu
podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego, połączone z tkankową opornością na kortykosterydy i
nasiloną odpowiedzią zapalną)
PRZEŁOM NADNERCZOWY
objawy
– znaczne osłabienie, spadek CTK
– utrata świadomości
– wymioty, biegunka
– tachykardia
– wstrząs
– przełom poprzedzają nasilające się osłabienie, nudności i spadek CTK
– hiponatremia, hiperkaliemia
– hipoglikemia
– limfocytoza, eozynofilia
zespół Waterhouse’a-Friedrichsena = krwotok do nadnerczy w przebiegu ostrej posocznicy
meningokokowej (obecne tez wylewy krwawe w skórze)
ZESPÓŁ CUSHINGA
= zespół objawów klinicznych powstały w wyniku nadmiaru GKS
1) endogenny = nadmierne wydzielanie hormonów przez korę nadnerczy
– niezależny od ACTH (pierwotna nadczynność nadnerczy – guz, zmiany rozrostowe)
– zależny od ACTH (wtórna nadczynność nadnerczy – gruczolak przysadki, ektopowo)
2) egzogenny = wynika z nadmiernej podaży leków GKS
ZESPÓŁ CUSHINGA
objawy podmiotowe:
– osłabienie, spadek tolerancji wysiłku
– podatność ścieńczałej skóry na urazy, trudno gojące się owrzodzenia
– hiperglikemia => poliuria, polidypsja
– nadmierny apetyt => otyłośc
– nadciśnienie => ból i zawroty głowy (efekt wzrost angiotensynogenów)
– chwiejność emocjonalna, zaburzenia pamięci
– ból kostny (złamania patologiczne wskutek osteoporozy wywołanej GKS)
– skłonność do zakażeń (w tym oportunistycznych)
– zaburzenia potencji / miesiączkowania
– objawy wtórnej niedoczynności tarczycy (zahamowanie produkcji TRH i TSH)
– zaburzenia widzenia (jaskra, zaćma)
– objawy ChNS, choroby wrzodowej
- nadkrwistość
ZESPÓŁ CUSHINGA
objawy przedmiotowe
– otyłość typu centralnego (szczupłe kończyny, twarz księżycowata, zaczerwieniona, otłuszczenie karku
– szerokie, czerwone rozstępy
– ścieńczenie skóry, wylewy krwawe do skóry
– zanik mm kończyn i tułowia
– nadciśnienie tętnicze
ZESPÓŁ NADNERCZOWO-PŁCIOWY
= nadprodukcja androgenów przez korę nadnerczy,czego efektem jest wirylizacja
najczęstsze przyczyny:
– brak 21-hydroksylazy
– brak 11b-hydroksylazy
HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY
= zespół Conna
= zespół charakteryzujący się nadmiernym wydzielaniem aldosteronu, niezależnym od układu RAA i nie
podlegającym hamowaniu po obciążeniu sodem
HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY
przyczyny
– najczęściej jedno- lub obustronny rozrost kory nadnerczy
– gruczolak nadnerczy wydzielający aldosteron
– GRA = hiperaldosteronizm rodzinny (dziedziczenie AD)
– rak kory nadnerczy wydzielający aldosteron
– ektopowe wydzielanie aldosteronu przez nowotwór
HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY
mechanizm
nadmierne wydzielanie aldosteronu powoduje retencję sodu i wody, a także skurcz i uszkodzenie
naczyń, a przez to nadciśnienie tętnicze
– aldosteron działa na cewkę nerkową dalszą (zwiększa wchłanianie sodu, a wydalanie potasu i jonów
wodorowych) => nadciśnienie, hipokaliemia
– po początkowej hiperwolemii następuje nasilona diureza (wskutek podniesienia syntezy ANP) i
objętość ECF ulega wyrównaniu
– aldosteron wykazuje niekorzystne działanie bezpośrednie na serce i naczynia (przerost iprzebudowa
mięśnia sercowego, dysfunkcja śródbłonka)
– w nerkach dochodzi do uszkodzenia średnich i małych tętniczek i rozwoju nefropatii
HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY
objawy
• nadciśnienie tętnicze o ciężkim przebiegu, oporne na leczenie hipotensyjne • osłabienie mięśni • wielomocz • parestezje i kurcze mięśni, tężyczka hipernatremia hiperwolemia hiperchlorhydria alkaloza hipokaliemiczna => spadec Ca2+ => tężyczka
HIPOALDOSTERONIZM
– powstaje w wyniku zniszczenia kory nadnerczy (uraz, nowotwór) lub zaburzenia syntezy MKS
1) nisko reninowy => chorzy z niewydolnością nerek
2) nerkowy => oporność cewek nerkowych na MKS
objawy:
• hiponatremia
• hipowolemia, spadek CTK
• hiperkaliemia
• kwasica metaboliczna
GUZ CHROMOCHŁONNY
= nowotwór rozwijający się z komórek chromochłonnych , zlokalizowany w nadnerczach, którego
objawy są związane z nadmiernym wytwarzaniem katecholamin
przyzwojaki = guzy wywodzące się z ciałek przyzwojowych, mogą produkować katecholaminy
(mogą znajdować się poza nadnerczami!)
objawy:
• występują napadowo pod wpływem wysiłku, posiłku, leków, stresu, alkoholu, wzrostu p śródbrzusznego
• różne nasilenie i częstotliwość
• nadciśnienie tętnicze
• ból głowy
• pocenie się
• kołatanie serca
• bladość skóry
• drżenie mięśni
• niepokój
CUKRZYCA
= grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią w wyniku niedoboru lub
upośledzenia działania insuliny
CUKRZYCA
kryteria diagnostyczne cukrzycy
1) glukoza na czczo >126mg/dl
2) glukoza pryzgodna >200mg/dl + objawy
3) glukoza na czczo >200mg/dl w 120 min doustnego testu tolerancji glukozy
normoglikemia = 60-99 mg/dl
CUKRZYCA
przyczyny hiperglikemii
zmniejszone wydzielanie insuliny przez komórki B wysp trzustkowych
– zmniejszona wrażliwość tkanek docelowych na insulinę (insulinooporność)
– zwiększone wydzielanie hh o działaniu przeciwstawnym do insuliny (katecholaminy, GH, PRL,
kortyzol, hh tarczycy)
CUKRZYCA
typy cukrzycy
1) cukrzyca typu 1 – zniszczenie komórek beta trzustki przez proces autoimmunologiczny
2) cukrzyca typu 2 – upośledzenie wydz.insuliny w warunkach insulinooporności
3) inne typy cukrzycy
4) cukrzyca ciążowa
CUKRZYCA
objawy
• hiperglikemia, poliuria, nykturia (diureza osmotyczna!), glukozuria
• polidypsja, polifagia
• osłabienie i senność spowodowane odwodnieniem
• chudnięcie
– objawy te są bardziej typowe dla cukrzycy typu I
– również cukrzyca typu I często manifestuje się po raz pierwszy śpiączką ketonową (zwłaszcza u
dzieci i młodzieży)
cukrzyca typu I
90% - cukrzyca na tle autoimmunologicznym
10% - cukrzyca na tle idiopatycznym
– w cukrzycy autoimmunologicznej komórki beta trzustki są niszczone w procesie
autoimmunologicznym po zadziałaniu konkretnych czynników na osobę o predyspozycjach
genetycznych
– w procesie tym biorą udział głównie limfocyty T CD8+
– rozwija się zapalenie wysp trzustkowych
– objawy pojawiają się po zniszczeniu 90% wysepek B
– dochodzi do bezwzględnego niedoboru insuliny
– we krwi pojawiają się przeciwciała przeciwwyspowe ICA, oraz IAA, anty-GAD, IA-2
– zniknięcie peptydu C z surowicy oznacza całkowite zniszczenie komórek beta i zakończenie procesu
autoimmunologicznego
– przebieg zależy od tempa utraty komórek beta
– często współwystępują inne choroby z autoimmunizacji
– udział czynników genetycznych jest mniejszy niż w cukrzycy typu II
– z czynników środowiskowych wpływ mogą mieć zakażenia wirusowe, zbyt wczesne wprowadzenie
do diety niemowlęcia białka krowiego lub glutenu
cukrzyca na tle idiopatycznym jest spowodowana niszczeniem kom.B przez nieznany czynnik
cukrzyca typu II
spowodowana insulinoopornością i pierwotnym bądź wtórnym defektem wydzielania insuliny
– w patogenezie biorą udział czynniki genetyczne i środowiskowe
– na przebieg wpływa stopień upośledzenia wydzielania insuliny i insulinooporności
– czynniki ryzyka: otyłość (zwłaszcza brzuszna), mała aktywność fizyczna
– czynniki genetyczne są bardziej znaczące niż w cukrzycy typu I
– dynamicznie zmieniający się przebieg
– z początku hiperglikemia jest kompensowana hiperinsulinemią
– dochodzi do względnego niedoboru insuliny
– wysoki poziom glikemii dodatkowo upośledza czynność kom.B => błędne koło
cukrzyca typu II
przyczyny insulinooporności
1) defekt rec. dla insuliny (insulinooporność typu A)
2) obecność Ig przeciwko rec. dla insuliny (insulinooporność typu B)
3) mutacja powodująca brak przekształcenia proinsuliny w insulinę
4) defekt sygnalizacji postreceptorowej
5) defekt transportera GLUT-4
6) regulacja w dół ilości receptorów na komórkach docelowych
7) zwiększona ilość hh o działaniu przeciwnym do insuliny
cukrzyca LADA
– etiologia charakterystyczna dla typu 1 (zniszczenie kom.B, obecność autoprzeciwciał,
współwystępujące inne choroby z autoagresji, antygeny HLA, małe stężenie peptydu C, brak
nadciśnienia)
– objawy charakterystyczne dla typu 2 (powolny rozwój, ujawnia się w późniejszym wieku, pozorna
wrażliwość na pochodne sulfynylomocznika)
– powinna być leczona insuliną
cukrzyca MODY
etiologia charakterystyczna dla typu 2 (uwarunkowane genetycznie upośledzenie wydzielania
insuliny, możliwość leczenia pochodnymi sulfonylomocznika)
– objawy charakterystyczne dla typu 1 (pojawiają się w młodym wieku, występuje rodzinnie)
– najczęściej jest spowodowana defektem czynników transkrypcyjnych
– najczęstsza jest MODY 3 związana z wątrobowo-jądrowym czynnikiem 1alfa
– często współistnieje z wadami wrodzonymi (głuchota, zaburzenia funkcji nerek lub OUN)
inne postaci cukrzycy
przy uszkodzeniu cz.zewnątrzwydzielniczej trzustki
– w przebiegu endokrynopatii (insulinę antagonizują GH, hh tarczycy, kortyzol, aldosteron,
katecholaminy, glukagon, somatostatyna)
– cukrzyca polekowa (beta-blokery, diuretyki, sterydy, L-tyroksyna)
– indukcja cukrzycy przez podanie streptozycyny, pankreatektomię
CUKRZYCA
efekty wysokiego współczynnika glukagon/insulina w cukrzycy
hiperglikemia
– lipoliza => przyspieszenie miażdżycy
– zmniejszenie wychwytu aminokwasów i produkcji białek => osłabienie mm
CUKRZYCA
ostre powikłania cukrzycy
– kwasica ketonowa (typowa dla źle leczonej cukrzycy 1, ale występuje też w 2)
=> hiperglikemia i glikozuria (wynik przekroczenia progu nerkowego dla glukozy)
=> ketonemia, ketonuria (wynik lipolizy, kwasy tłuszczowe są przekształcane w ciała ketonowe)
=>śpiączka ketonowa
- powstaje w ok.10% przypadków kwasicy
- efekt odwodnienia komórek mózgowych (hiperosmolarne osocze „wyciąga” z nich wodę)
- oddech Kussmaula, zapach acetonu w wydychanym powietrzu
=> hiponatremia (wynik utratu Na z moczem wskutek diurezy osmotycznej i rozcieńczenia ECF
wskutek wyciągania wody z komórek do naczyń)
=> hipertriglycerydemia (wynika ze zwiększonej produkcji i zmniejszonego klirensu VLDL (wynik
zmniejszonej aktywności lipazy lipoproteinowej)
– śpiączka hiperosmolarna
- najczęściej w cukrzycy typu 2
- początek związany ze zmniejszoną podażą płynów, często u osób starszych i zaniedbanych
- nawet niewielka ilość insuliny hamuje lipolizę, nie dochodzi więc do ketogenezy i kwasicy
- powstaje bardzo duża hiperglikemia, często prowadząca do śpiączki
– hipoglikemia
- stężenie glukozy we krwi < 60mg/dl
- wstrząs hipoglikemiczny < 50 mg/dl
- konsekwencja leczenia, wysiłku fizycznego, głodu
- szczególnie częsta w cukrzycy typu 1
- neuroglikopenia – objawy neurologiczne w hipoglikemii (niepokój, splątanie, zaburzenia
zachowania, dezorientacja, drgawki)
– kwasica i śpiączka mleczanowa
- nagromadzenie mleczanu > 5 mmol/l i spadek pH <7,3
- przyczyny: pobudzenie glikolizy beztlenowej, obniżenie wewnątrzkomórkowego pH, niedobór
ATP, acetylo-CoA, wzrost poziomu kwasów tłuszczowych, leki
- zaburzenia świadomości, nudności, biegunka, oddech Kussmaula
CUKRZYCA
przewlekłe powikłania cukrzycy
powikłania mikroangiopatyczne - wywołane hiperglikemią, która powoduje
1. stres oksydacyjny
2. aktywację szlaku poliolowego
3. tworzenie późnych produktów glikacji
4. aktywację szlaku heksozoaminowego
5. aktywację kinazy białkowej C
6. zapalenie
7. wzmożoną syntezę cytokin
– retinopatia (nieproliferacyjna => makulopatia => proliferacyjna)
– nefropatia (zaburzenie budowy i funkcji kłębuszków)
– neuropatia (najczęściej dystalna symetryczna, autonomiczna, przejściowa asymetryczna)
– powikłania makroangiopatyczne – miażdżyca i jej konsekwencje (wpływają na nią nadciśnienie,
hipertriglycerydemia)
– stopa cukrzycowa (neuropatyczna / niedokrwienna / mieszana)
– skłonność do infekcji
cukrzyca ciężarnych
cukrzyca u kobiety w ciąży wykrywana rutynowym badaniem między 24. a 28. tygodniem
– patogeneza wiąże się ze zwiększoną produkcją hormonów mających działanie przeciwstawne do
insuliny, a wspomagających rozwój płodu (laktogen łożyskowy, progesteron, prolaktyna, kortyzol)
– dotyczy 8% ciężarnych
– czynniki ryzyka: starszy wiek, otyłość, dodatni wywiad rodzinny, przynależność do określonych
grup etnicznych
