Hoofdstuk 4: Locoregionale anesthesie Flashcards
NEUROAXIALE ANESTHESIE
Wat valt onder neuroaxiale anesthesie?
- Spinale anesthesie
- epidurale anesthesie
–>worden ook centrale blokkades genoemd
NEUROAXIALE ANESTHESIE
Wat is het precies?
lokaal anestheticum wordt ingebracht ter hoogte van het ruggenmerg (centraal of neuroaxiaal dus)
Contra indicaties voor EA of CSE?
- infectie op prikplaats
-
bloedstolling problemen
-HELLP
-Heparine/fraxiparine gebruik
-Coumarinederivaten (vit K) - ondervulling (steeds goede perifere vaatvulling voor plaatsing)
- shock
- anatomische problemen wervelkolom
Wanneer gebruik van EA?
- alle operaties aan benen en onderlichaam
- arbeid
- sacrale toediening enkel bij kinderen (caudaal blok)
Wanneer kan beademing nodig zijn bij EA?
afhankelijk van de hoogte waar de EA wordt gegeven.
doordat de ademhalingsspieren worden geblokkeerd
Waarom werkt 23% van de katheters onvoldoende?
- meest voorkomende door lekkage of migratie van de katheter (66%)
- door knik, knoop, overdosering, mechanische problemen aan de katheter, vastkleven aan epiduraal septum
Waarom PCEA effectiever post op?
- significante verbetering van post op pijnstilling
- tot 3 dagen na de ingreep
- patientvriendelijk gebruik: zelf bolus toedienen
- minder gebruik van opioïden
Welke voorbereiding EA?
- gelijklopend met AA
- voor infiltratie anesthesie niet nuchter
- voor perifere zenuwblokkades of neuro-axiale anesthesie, pt moet nuchter zijn
- kans op AA bestaat door
-falen van locoregionale anesthesie
-complicaties tijdens ingreep die uitgebreide narcose wensen
-ingreep duurt te lang en verdoving is al uitgewerkt
Uitvoering EA: assistentie
- belangrijke taak pt goed informeren en fixeren/positioneren
- afhankelijk van de dienst, liggend of zittend
leg uit: positionering patient zittend
- rug nr arts op rand van bed
- bolle rug
- gebogen hoofd
- schouders naar beneden
- armen rusten op schoot
- benen rusten op bankje, of bed en lichtjes opgetrokken
- algemene ontspannen houding
Waar worden de meeste epidurales geprikt?
thv L3-L4, anatomisch makkelijk te herkennen door bekkenkam
bredere toegangsplaats, geen risico dat ruggenmerg wordt aangeprikt
leg uit: positionering patiënt liggend
- rug naar arts op rand van het bed
- op linkerzijde
- knieën opgetrokken en hoofd gebogen
De uitvoering van EA, bespreek:
- lokalisatie niveau (afhankelijk welk doel de EA)
- huid en de subcutis wordt verdoofd met kleine naald
- de EA naald “touchy naald-18gauche” kan ingebracht worden
- met zoutoplossing gevulde spuit wordt op naald gezet
- onder constante druk op de spuit, naald dieper schuiven richting epidurale ruimte
- stevige weerstand, door ligamentum flavum (je kan een krak horen) pt kan schok voelen
- weerstand verdwijnt plotseling na 1mm verder inschuiven (LOST OF RESISTANCE) = tip v/d touchy naald zit in de epidurale ruimte
- EA ruimte op gemiddeld 5 cm van de afstand huid ( variatie tss 3-9cm)
- Via touchy naald wordt dunne katheter in de epidurale ruimte geplaatst
Werking anestheticum in EA? Leg uit
Anestheticum doordringt geleidelijk aan de dura mater, arachnoïdea, pia mater v/d zenuwwortels
→ pas na aanraking met zenuwwortels kan de werking starten
een laatste deel dringt ook door in de zenuwwortels v/d spinale ruimte
Wat bepaalt de inwerkingssnelheid, intensiteit en werkingsduur van lokaal anestheticum in de EA?
- hoeveelheid en concentratie v/h anestheticum
- de snelheid waarmee het de zenuwwortels bereikt
- de snelheid van resorptie en eliminatie
Hoe lang duurt het vooraleer een EA begint te werken?
begint na 2-6 minuten en bereikt hoogtepunt na 15-20min
Cave hoeveelheid anestheticum bij EA?
CAVE: gebruik van groot volume in goed doorbloed kleine ruimte, kans op toxische plasmadosis
Wanneer is er sprake van een sensibel en motorisch blok?
- het warm worden of een verdoofd gevoel na 20min bij lumbaal blok
- pas na 20 minuten sensibel en motorisch blok
- intensiteit wordt bepaald door het type gebruikte medicatie en dosis
Wat zijn de gradaties van Bromage?
- de intensiteit van motorische blokkades wordt in 4 gradaties uitgedrukt
GRAAD 1: compleet motorisch blok, voeten en knie niet meer beweegbaar
GRAAD 2: bijna compleet motorisch blok, alleen voeten nog beweegbaar
GRAAD 3: partieel motorisch blok, in geringe mate ook ng knieën beweegbaar
GRAAD 4: geen motorisch blok, pt kan voeten en knieën nog volledig bewegen
Waarom is de nazorg van een EA belangrijk?
- hoogste plasmaconcentratie wordt bereikt na 10-20min
- eerste toxische reactie kan verwacht worden binnen de eerste 30 min
Uit wat bestaat de nazorg van een EA ?
- Fixatie is uitermate belangrijk→ op rechte rug ipv gebogen rug
- monitoren en RR!
Wat moet je monitoren tijdens nazorg EA?
- RR
- hartritme
- diurese
- mobiliseren
- alertheid (suf)
- pijn
Aan welke criteria moet worden voldaan om EA te verwijderen?
- INR < 1.8
- 2u voor sc antistolling of 10u na sc antistolling
- pt op dezelfde wijze installeren bij verwijdering als voor plaatsing
Wat controleer je bij verwijdering van katheter EA?
- cultuur kathetertip bij verdenking infectie
- controle van prikplaats op liquor lekkage met stick
- controle of volledige katheter weg is (uiteinde blauw)
Welke bijwerkingen van EA?
- RR daling
- urineretentie als gevolg van blokkade v/d innervatie v/d blaas
Welke complicaties bij EA?
- onschadelijke zoals jeuk, misselijkheid, braken
- ernstige complicaties
1. dura lek
2. totaal spinaal blok in 3’
3. hoog epiduraal blok (geleidelijk 5-20’) - injectie in epidurale vene ->ritmestoornis->stuipen->shock
- bloeding i/d EA ruimte –>dwarslaesie
- infectie
Dura lek, leg uit:
- door perforatie dura mater
- lekkage liquor
- hoofdpijn als gevolg –> post dural punction headache
- epidurale bloedpatch als behandeling (kleine hoeveelheid bloed wordt in de EA ruimte gebracht)
Spinaal blok, leg uit:
- treedt op als bepaalde hoeveelheid lokaal anestheticum in liquor komt ipv in de EA
- snelle uitval van CZ
- pt krijgt lage RR, bradycard, ademhalingsstilstand en bewusteloos
Hoog epiduraal blok, leg uit:
- massale uitbreiding van de verdoving
- komt zelden voor, onstaat geleidelijk
- symptomen zijn
1. tintelende vingers
2. AH problemen
3. spraak en slikproblemen
4. trage pols
5. geeuwen
= circulatiestilstand
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wat houdt de initiële bolusinjectie in?
10-20ml bupivacaïne®, levobupivacaïne® of ropivacaine®
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wat houdt de onderhoudsdosis in?
50-100ml oplossing van bupivacaïne®
Twee methoden:
- Continue inlopend: CLEA/CLEI
- Intermittent: PCEA
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Leg uit: CEI/CLEA
- Via perfusiezak en leiding in spuitpomp
- Gewenste dosis per uur op basis lichaamsgewicht (8-10ml/u)
-
Trend: lagere concentratie van het lokale verdovingsmiddel
→ minder motorische blokkade
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Leg uit: PCEA
- Achtergrondperfusie
- Bolus van 6ml/15min
- Meer controle over het niveau van blokkade
- Minder medische interventie bij arbeid en bij uitdrijving
- = walking epidural
Welke complicaties zie je bij spinale anesthesie?
- Duralek
- Urineretentie (werkt langer)
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Aandachtspunten tijdens epidurale?
- Overgang van ontsluitingsfase → uitdrijvingsfase: rechtop positioneren
-
RR en P opvolgen
→ Elke minuut de eerste 5 minuten
→ 1x/3-5min tot een half uur
→ Indien stabiel: om de 15min - Continu CTG/STAN
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wanneer anesthesist verwittigen?
- oorsuizen,
- gevoelloosheid,
- metaalsmaak,
- duizeligheid,
- hoge sensorische anesthesie
- overmatige motorische blokkade
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Welke complicaties?
- Inadequate verdoving
- Asymmetrische gevoelsblokkade
- Afnemende verdoving
- Motorisch blok
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wat bij afnemende verdoving?
- De aan/uit-schakelaar van de pomp kan uitstaan.
- De perfusieleiding kan losgekoppeld zijn.
- De perfusievloeistof kan leeg zijn.
- De katheter bevindt zich mogelijk niet meer in de epidurale ruimte en intravasculaire migratie moet worden uitgesloten.
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Welke bevoegdheden heeft de vroedvrouw?
- Verwijderen katheter achteraf
- Observeren pt
- Problemen melden aan anesthesist
Epidurale anesthesie in de verloskunde
Kan je bij een ongeplande sectio gewoon de infusiesnelheid verhogen?
Neen, hogere concentratie nodig van medicatie → hoger niveau van sensorische anesthesie
Leg het verschil uit tussen epidurale en spinale anesthesie
Het belangrijkste verschil is waar het lokale anestheticum wordt geïnjecteerd:
- Epidurale anesthesie: Het anestheticum wordt in de epidurale ruimte geïnjecteerd, de ruimte buiten het ruggenmerg.
- Spinale anesthesie: Het anestheticum wordt in de subarachnoïdale ruimte geïnjecteerd, de ruimte gevuld met liquor (hersenvocht) rond het ruggenmerg.
Daarnaast is het niveau ook verschillend (afbeelding).
Waarin is de spinale anesthesie beter dan de epidurale?
- Eenvoudig
- Snelle en effectieve werking
- Lage dosis: geen toxische effecten
Waarin is de epidurale anesthesie beter dan de spinale?
- Op verschillende niveaus mogelijk
- Langdurige pijnstilling dmv katheter
- Sensibel block met behoud motoriek
- Minder kans op post-dural-headache
Welke ruggenprik is een optie bij een vaginale bevalling?
Enkel epidurale
Spinale → sectio!
Wat is CSE?
Combinatie van spinale en epidurale anesthesie
Methode van CSE?
- EA naald wordt ingebracht tot epidurale ruimte
- Spinale naald wordt ingebracht via de epidurale naald
→ Deze naald gaan 12mm verder - Stromen liquor = toedienen van vetoplosbare opoïden (fentanyl)
- Spinale naald wordt verwijderd
- EA katheter wordt ingebracht
Voordelen van CSE?
- sneller begin van de analgesie,
- minder of geen motorische blokkade
- minder cardiovasculaire instabiliteit,
- lagere hoeveelheid lokaal anestheticum in de systemische circulatie,
- kortere eerste fase van de bevalling bij nullipara vrouwen in vergelijking met de CEI-techniek,
- minder opioïden in de eerste fase van de bevalling.
Bijwerkingen van CSE?
- Pruritus
- Misselijkheid/ braken
- Ademdepressie
- Foetale bradycardie
Welke soorten verdoving voor sectio?
- Epidurale
- Spinale
- CSE
Nadelen bij spinale verdoving?
- Meer hypotensie
- Nausea, braken
- Meer hoofdpijn nadien
- Beperkte werkingsduur
Contra-indicaties voor spinale verdoving?
- Ernstige hypotensie
- Bloeding
- Stollingsstoornis
- Morbide obesitas
Nadelen aan epidurale verdoving?
- Moeilijker → mislukt vaker
- Trage start
- Grotere hoeveelheid medicatie nodig
Contra-indicaties epidurale verdoving?
- Ernstige hypotensie
- Bloeding
- Stollingsstoornis
- Morbide obesitas
Idem spinale!
Wat zijn de voordelen van CSE?
- Korte inwerktijd
- Superieure analgesie en spierontspanning
- Minder aanvullende medicatie nodig
- Minder hypotensie
- Lagere dosis medicatie
- Blokkering sacrale zenuwwortels
Effect van epidurale verdoving op arbeid, bevalling en foetus.
Welk effect op de duur van de arbeid?
- Langere arbeid & minder kans op spontane bevalling
- Hoe vroeger EA → hoe langer arbeid → hoe hoger kans sectio
- Vermindering van frequente contracties (afname oxytocine)
Effect van epidurale verdoving op arbeid, bevalling en foetus.
Welk effect op de kans op instrumentele bevalling?
Kans vergroot door:
- Veranderd perineaal gevoel (persdrang)
- Verandering in bekkenspiertonus (rotatie en indaling foetus)
- Verandering in afgifte van oxytocine → Ferguson reflex?
Hierdoor ook grotere kans op perineumletsel!
Complexe relatie!
Helpt het om de epidurale anesthesie te stoppen tijdens de uitdrijvingsfase?
Werd vroeger gedacht maar brengt geen betere uitkomst.
Welke maternale bijwerking zien we nog na EA?
Maternale koorts
EA = slechte start van borstvoeding?
Geen bewijs.
Geef wat uitleg over lokale bijwerkingen na lokale anesthetica.
Er is lokale ‘schade’ aan zenuwen door de naald, druk door hematoom of druk door infectie
→ Verlengde werking van de verdoving
→ Paresthesieën
Verdwijnt spontaan na enkele weken/maanden
Geef wat uitleg over systemische bijwerkingen na lokale anesthetica.
Door accidentele intravasale injectie of te hoge dosis.
Eerst symptomen van CZS:
→ Onrust, duizelig, tinnitus…
→ Convulsies en coma
Dan cardiale symptomen:
→ Bradycardie, hypotensie
→ Cardiale collaps
Meteen stoppen en vitale functies herstellen
