HIV na Gestação Flashcards
ACONSELHAMENTO PRÉ-CONCEPCIONAL
੦ diminuir carga viral
੦ melhorar condições imunológicas (dieta, atividade física, desaconselhar álcool, drogas de vício e tabagismo)
੦ avaliar comorbidades
੦ avaliação psicossocial
੦ Avaliar a fertilidade do casal
੦ explicar redução de riscos
੦ explicar a importância do uso de preservativo
੦ coito programado x TARV pré e pós-exposição (parceiro HIV-) se concepção natural
੦ autoinseminação/FIV ou inseminação artificial
HIV com carga viral indetectável
indetectável = intransmissível
** sustentada por pelo menos 6 meses e em uso de TARV
ACONSELHAMENTO NA CONCEPÇÃO DE CASAIS SORODIFERENTES
HOMEM =
- Reprodução humana
- Inseminação/FIV
- Lavagem de esperma
MULHER =
- Autoinseminação (redução de risco da transmissão sexual)
- Procedimentos de reprodução humana assistida podem ser considerados
–> indetectável, sem coinfeção ativa, infecções genitais, infecções oportunistas = CONCEP´~AO NATURAL NO PERÍODO FÉRTIL
PROFILAXIA NA CONCEPÇÃO
Profilaxia pré (1° dia da menstruação) e/ou pós-exposição sexual parceira (2 horas antes ou até 2 horas após por 28 dias)
ACONSELHAMENTO NA CONCEPÇÃO DE CASAIS SOROIGUAIS
੦ orientações sobre estratégias para reduzir a TV
੦ TARV para casal, esquema adequado para gestação,
boa adesão
੦ CV indetectável e CD4 estável ≥ 6 meses
੦ sem infecções genitais
੦ sem coinfecções ativas
੦ sem infecções oportunistas ativas
–> Concepção natural planejada para o período fértil
–> Procedimentos de reprodução humana assistida podem ser considerados
DIAGNÓSTICO - QUANDO PEDIR
Triagem sorológica
੦ 1ª consulta pré-natal (1º trimestre)
੦ início 3° trimestre
੦ maternidade (parto)
੦ história de risco/violência
QUAL A TRIAGEM SOROLÓGICA
੦ teste rápido
੦ teste laboratorial (se resultado até 14 dias)
FLUXOGRAMA NA INTERPRETAÇÃO DO TESTE RÁPIDO
NEGATIVO –> NEG P/ HIV
POSITIVO –> 2º TESTE OUTRO FABRICANTE
- NEG = REPETIR [neg. de novo = utilizar método lab tradicional]
- POSITIVO = REAGENTE P/ HIV [SOLICITA CARGA VIRAL, GENOTIPAGEM E CD4 DE IMEDIATO]
–> NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA
FATORES DE RISCO PARA TRANSMISSÃO VERTICAL DO RECÉM-NASCIDO
੦ prematuridade e baixo peso
੦ aleitamento materno
FATORES DE RISCO PARA TRANSMISSÃO VERTICAL DA MÃE
੦ carga viral
੦ terapia antirretroviral combinada (TARV)
੦ infecções associadas: hepatites C e B, sífilis, CMV,
TB, toxoplasmose, herpes genital, HPV
੦ uso de drogas de vício/sexo desprotegido
FATORES DE RISCO PARA TRANSMISSÃO VERTICAL - OBSTÉTRICOS
੦ 3º trimestre de gestação
੦ procedimentos invasivos
੦ via de parto
੦ rotura das membranas (> 4 horas)
੦ trabalho de parto prolongado
੦ manobras no parto (amniotomia, episiotomia, uso do fórcipe)
QUAL O RISCO DE TV? (%)
੦ 30-45%
੦ se acompanhamento e condutas adequadas:
* menos de 2% TV
੦ se em uso de TARV e:
* CV < 1.000 cópias – menor que 1%
* indetectável – quase desprezíve
CUIDADOS PRÉ-NATAIS
੦ equipe multiprofissional
੦ anamnese e EF detalhados na primeira consulta
੦ perfil pré-natal geral e sorologias
EXAMES PRÉ-NATAIS - AVALIAÇÃO LABORATORIAL
੦ hematológica – hemograma, plaquetas (mensal/
bimestral/trimestral)
੦ ABO+Rh – se Rh neg, Coombs indireto
੦ renal
੦ hepática
੦ perfil metabólico (glicemia e lipídios)
੦ TOTG – 75 g
੦ swab para pesquisa de Streptococcus do grupo B
੦ urina e urocultura
੦ sorologias
SOROLOGIAS NA AVALIAÇÃO PRÉ-NATAL
੦ sífilis
੦ rubéola
੦ toxoplasmose
੦ CMV
੦ hepatites A, B e C
੦ herpes
੦ HTLV
੦ chagas (se grupo de risco)
EXAMES PRÉ-NATAIS - COLPOCITOLOGIA ONCOLÓGICA
੦ citologia vaginal alterada
੦ lesão suspeita no trato genital inferior
੦ lesões resultantes de HPV
RASTREAMENTO PARA TUBERCULOSE
੦ teste tuberculínico de Mantoux – PPD
* se ≥ 5 mm – investigar tuberculose ativa
> se positiva – tratar com esquema
completo
> se negativa – iniciar isoniazida + piridoxina
੦ diagnóstico e tratamento de ISTs e de infecções
vaginais
੦ prevenção TPP/RPMO
੦ fundoscopia: CD4 < 50
ULTRASSONOGRAFIAS
੦ 1° trimestre morfológico
੦ 2° trimestre morfológico
੦ 3° trimestre
੦ cardiotocografia e Doppler > 30 semanas (patologias associadas)
੦ ecocardiografia fetal
GENOTIPAGEM OBRIGATÓRIA ANTES DO 1º TRATAMENTO
Carga viral e contagem de linfócitos T-CD4
੦ estágio da doença
੦ tratamento/alterações de TARV
੦ profilaxia da transmissão vertical e oportunistas
Quando fazer os três exames de CV-HIV durante a gestação?
- na primeira consulta do PN
- quatro semanas após a introdução ou mudança da TARV
- a partir da 34ª semana, para indicação da via de parto
Quando fazer a Contagem de LT-CD4+?
- na primeira consulta de PN
- a cada três meses durante a gestação
- na 34ª semana
CUIDADOS GERAIS NOS PRÉ-NATAIS
੦ evitar procedimentos invasivos
੦ ênfase no uso constante do preservativo
੦ desaconselhados tabagismo e drogas ilícitas
੦ suplementação de ferro e ácido fólico
VACINAS RECOMENDADAS
੦ Haemophilus tipo b (menores de 19 anos não vacinadas)
੦ dT/dTPa
੦ hepatite A
੦ hepatite B
੦ pneumocócica
੦ meningocócica conjugada
੦ influenza/H1N1
੦ febre amarela (risco x benefício)
–> Adiar se sintomática/imunodeficiência grave (CD4 < 200)
–> Evitar no final da gestação (pode aumentar CV - 4 semanas antes do parto)
–> Imunoglobulinas profilaxia - HBIG e VVZ (pós-exposição)
PROFILAXIA - QUAIS SÃO AS INFECÇÕES OPORTUNISTAS?
PNEUMOCYSTIS JIROVECII
TOXO
MICOBACTÉRIAS DO COMPLEXO AVIUM
QUANDO E COMO FAZER PROFILAXIA PARA TOXO?
< 100 cel/mm3
Sulfametoxazol + Trimetoprima a 800 mg/160 mg 1x/dia
QUANDO E COMO FAZER PROFILAXIA PARA PNEUMOCYSTIS JIROVECII?
< 200 cel/mm3
Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg/160 mg 3x/sem
QUANDO E COMO FAZER PROFILAXIA PARA MICOBACTÉRIAS DO COMPLEXO AVIUM?
< 50 cel/mm3
Sulfametoxazol + Trimetoprima a 800 mg/160mg 1x/dia + Azitromicina 1.200 a 1.500 mg 1x/semana
QUANDO FAZER A TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)?
TODAS as gestantes HIV+ (independente de T-CD4 ou CV)
Tratamento materno + Profilaxia TV
TARV combinada
Não interrompida após o parto
O QUE É A SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE?
QUADRO CLÍNICO DA CARÁTER INFLAMATÓRIO EXACERBADO
੦ relacionada ao início da TARV e à recuperação do sistema imunológico da pessoa em queda de carga viral do HIV
੦ piora da condição clínica do paciente após início da TARV, atribuída à recuperação da resposta imune a patógenos viáveis ou inviáveis
COMO ESCOLHER A VIA DE PARTO?
SOLICITAR TARV CARGA VIRAL (34 SEM)
*** > 1.000 cópias/mL ou desconhecida = Cesárea eletiva 38 semanas, empelicado, com AZT EV, Manter TARV VO
*** Detectável < 1.000 cópias/mL = Sem contraindicação obstétrica // Parto vaginal com AZT EV, Manter TARV VO
*** Indetectável sustentada (< 50 cópias/mL) TARV = Sem contraindicação obstétrica // Parto vaginal, Manter TARV VO
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL
AZT frasco com 200 mg em 20 mL (10 mg/mL)
–>
Ataque – 2 mg/kg na primeira hora
Manutenção – 1 mg/kg/h até clampear cordão
–>
AZT IV iniciado 3 horas antes da intervenção cirúrgica ou antes do nascimento
*** manter horário habitual do TARV VO no dia do parto
Gestante HIV + com diagnóstico de TPP antes de 34 semanas e bolsa íntegra. Conduta?
- Realizar tocólise
- Realizar corticoterapia 24-34 semanas
- Profilaxia para infecção neonatal por GBS
- Infundir AZT EV em conjunto com a tocólise, enquanto houver dinâmica uterina
Gestante HIV + com diagnóstico de TPP após 34 semanas e bolsa íntegra. Conduta?
- Profilaxia para infecção neonatal por SGB
- Infundir AZT EV
- Conduta baseada na CV
Gestante HIV com necessidade de procedimento invasivo. Conduta?
- Infundir AZT EV 2 mg/kg, 3 horas antes da punção
Puerpério imediato de paciente HIV com atonia uterina. Conduta?
- Não administrar derivado do Ergot em pacientes em uso de AR que utiliza citocromo P450 (IP)
Gestante HIV + com RPMO < 34 semanas. Conduta?
- Hiper-hidratação oral no oligoâmnio
- Corticoide 24-34 semanas
- Antibioticoterapia (latência e SGB)
- Vigilância de infecção
Gestante HIV + com RPMO > 34 semanas. Conduta?
- AZT
- Antibioticoterapia (SGB)
- Depende do tempo de bolsa rota e trabalho de parto
- NÃO INDUZIR (considerar somente em CV indetectável)
Gestante com diagnóstico de HIV na admissão da maternidade ou que tinha cesariana agendada com 38 sem, em trabalho de parto com < 4 cm, bolsa íntegra ou BR. Conduta?
- AZT EV
- Cesárea
Gestante com diagnóstico de HIV na admissão da maternidade, em trabalho de parto com ≥ 4 cm e BR ou íntegra. Conduta?
- AZT EV
- Individualizar
- Parto vaginal, se parto com evolução rápida (preferência pela cesariana)
CUIDADOS NO PARTO VAGINAL
੦ não realizar procedimentos invasivos
੦ iniciar AZT (se indicado) assim que chegar ao hospital
੦ preferir condução do trabalho de parto à indução (se membranas íntegras) – pode-se usar ocitocina
੦ evitar amniotomia e bolsa rota ≥ 4 horas
੦ evitar toques repetidos e conduzir o TP (partograma)
੦ evitar episiotomia e parto instrumentado
੦ clampear imediatamente o cordão (sem ordenha)
੦ limpar delicadamente as vias aéreas do RN
CUIDADOS NO PUERPÉRIO
੦ inibição da lactação
* cabergolina – 2 comprimidos (0,5 mg), dose única
* enfaixamento/top
੦ reforçar adesão TARV – continuidade
੦ não isolar a paciente e o RN
੦ anticoncepção
੦ agendar retorno precoce
੦ apoio emocional e psicológico
੦ encaminhar para infectologista:
* seguimento/alteração TARV
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (MENOS DE 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL) - COM GENOTIPAGEM E AUSÊNCIA DE MUTAÇÕES CONTRA OS ITRNN
TENOFOVIR + LAMIVUDINA + EFAVIRENZ
(TDF + 3TC) + EFV
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (MENOS DE 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL) - SEM GENOTIPAGEM OU RESISTÊNCIA AOS ITRNN
TENOFOVIR + LAMIVUDINA + ATAZANAVIR
(TDF + 3TC) + ATV/r
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (ACIMA DE 13 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL)
TENOFOVIR + LAMIVUDINA + DOLUTEGRAVIR
(TDF + 3TC) + DTG
