Diabetes e Gestação Flashcards
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA DM2
DMG
–> FILHOS = RISCO DE OBESIDADE, SD METABÓLICA, DM FUTURO
TIPOS DE DIABETES
੦ DM1
੦ DM2
੦ DMG
DEFINIÇÕES
Distúrbios metabólicos (deficiência insulínica)
* produção
* liberação
* resistência
–> Hiperglicemia
FATORES DE RISCO PARA DMG
੦ DMG anterior
੦ idade ≥ 35 anos
੦ obesidade
੦ sedentarismo
੦ feto GIG
੦ antecedente familiar
੦ malformação fetal
੦ óbito fetal
੦ polidrâmnio
੦ síndrome hipertensiva
੦ história clínica
FISIOPATOLOGIA
੦ lactogênio placentário
੦ cortisol
੦ prolactina
AUMENTA atuação insulina receptor = DIMINUI produção de insulina
DX
–> Glicemia de Jejum
≥ 126 mg/DL – DM 2
≥ 92 e ≤ 125 mg/DL – DMG
< 92 –-> realizar TOTG 75 g (24 a 28 semanas)
QUANDO SOLOCITAR O TOTG?
24 a 28 semanas
*** pela manha, jejum 8h
INTERPETAÇÃO DO TOTG
Glicemia jejum ≥ 92
Glicemia 1 hora ≥ 180
Glicemia 2 horas ≥ 153
DX DA DM2 NA GESTAÇÃO
੦ glicemia jejum ≥ 126 mg/dL
੦ TOTG ≥ 200 após 2 horas
੦ glicemia sérica ≥ 200 mg/dL em qualquer momento
੦ HbA1C ≥ 6,5%
RISCO FETAL E NEONATAL
੦ feto ou RN grande para idade gestacional
(GIG = > p90 de peso)
੦ macrossomia fetal (peso > 4 Kg)
੦ hipóxia fetal
੦ óbito fetal
੦ desconforto respiratório
੦ hipoglicemia neonatal
੦ policitemia
FISIOPATO DO RISCO FETAL
Tto negligenciado / infeccções –> mau controle metabólico –> hiperglicemia materna –> hiperglicemia fetal
- hiperinsulinemia/polidrâmnio –> macrossomia/hipoglicemia rn/desconforto respiratório
*** risco futuro = obesidade, sd metabólica, dm, has - glicosilação da hb fetal –> aumento da afinidade hb-o2 –> HIPÓXIA TECIDUAL –> óbito fetal // produção de hb –> policitemia –> hiperbilirrubinemia do rn
RISCO PARA GESTANTES
੦ infecções (urinárias e vaginais)
੦ polidrâmnio
੦ pré-eclâmpsia
੦ trabalho de parto prematuro
੦ rotura prematura de membranas ovulares
੦ atonia uterina
੦ cesárea
੦ risco futuro de diabetes e intolerância à glicose
(obesas e usuárias de insulina)
COMO EVITAR OS RISCOS?
- diagnóstico adequado e precoce da doença
- início imediato da terapêutica
- rígido controle glicêmico na gestação
- conhecimento e diagnóstico das repercussões
fetais do DMG - momento adequado para resolução da gestação e das medidas preventivas no pós-parto
QUAIS OS RISCO DE COMPLICAÇÕES MICRO
E MACROVASCULARE COM A DM PRÉVIA?
Encefalopatia
Nefropatia
Cardiomiopatia
Pé diabético Neuropatia
Retinopaita
ORIENTAÇÕES PRÉ-CONCEPCIONAIS COM PCT DM PRÉVIO
੦ controle glicêmico adequado
* HbA1c ≤ 6%
੦ assegurar contracepção e planejamento da gestação
੦ pesquisa de complicações do DM
੦ reavaliação das medicações em uso
੦ reforçar a importância do automonitoramento glicêmico
੦ adequação do peso
REPERCUSSÕES DIANTE CONTROLE GLICÊMICO RUIM NO INICIO DA GESTAÇÃO
- abortamento
- malformações congênitas
REPERCUSSÕES DIANTE CONTROLE GLICÊMICO RUIM EM IG > 12 SEM
- restrição de crescimento intrauterino
- macrossomia
REPERCUSSÕES DIANTE CONTROLE GLICÊMICO RUIM PARA A GESTANTE
- progressão de retino/nefropatia
- pré-eclâmpsia
PILAR DO TTO DA DMG
- Dieta
- Atividade física
- Insulinoterapia
–> MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
QUAL O MANEJO MULTIDISCIPLINAR?
- Nutricionista
- Psicólogo
- Médico especialista
- Enfermeiro
MANEJO DA TERAPIA NUTRICIONAL
Avaliação antropométrica
੦ IMC
੦ tabela de ganho de peso
GANHO DE PESO DURANTE GESTAÇÃO CONFORME IG EM IMC < 18,5
ATÉ 14 SEM = 1-3KG
> 14 SEM = 0,44-0,58 POR SEM
TOTAL = 12,5 - 18
GANHO DE PESO DURANTE GESTAÇÃO CONFORME IG EM IMC 18,5-24,9
ATÉ 14 SEM = 1-3KG
> 14 SEM = 0,35-0,5 POR SEM
TOTAL = 11,5-16
GANHO DE PESO DURANTE GESTAÇÃO CONFORME IG EM IMC 25-29,9
ATÉ 14 SEM = 1-3KG
> 14 SEM = 0,23-0,33 POR SEM
TOTAL = 1-11,5 KG
GANHO DE PESO DURANTE GESTAÇÃO CONFORME IG EM IMC >30
ATÉ 14 SEM = 0,2-2,0
> 14 SEM = 0,17-0,27 POR SEM
TOTAL = 5-9 KG
ORIENTAÇÕES PARA TERAPIA NUTRICIONAL
Avaliação de hábitos alimentares (acessibilidade)
Orientações da terapêutica nutricional
- alimentos in natura, integrais
- refeições a cada 3 horas (6 refeições 1.800 a 2.200 kcal/dia)
- adoçantes: sucralose, stevia e aspartame
ORIENTAÇÕES SOBRE EXERCÍCIOS FÍSICOS
–> Diminuem resistência insulínica
- Mínimo: 30 min 3x/sem
- Moderada – não subir além de 30 - 40% da FC basal
- Refeição leve antes
Caminhada
Hidroginástica
Alongamento
CONTRAINDICAÇÕES MATERNAS AOS EXERCÍCIOS FÍSICOS
- Doenças cardíacas (com repercussão)
- Anemia grave
- HAC e pré-eclâmpsia
- Doença pulmonar (restritiva)
CONTRAINDICAÇÕES OBSTÉTRICAS AOS EXERCÍCIOS FÍSICOS
- Trabalho de parto prematuro atual
- Gestação múltipla
- Incompetência istmocervical
- Rotura prematura de membranas ovulares
- Placenta prévia
- Hemorragia de segundo e terceiro trimestres
PERÍODO DE CONSULTA NA DMG
Consultas frequentes (7 a 14 dias)
–> Acompanhamento com glicosímetro
META GLICÊMICA NO GLICOSÍMETRO
Jejum < 95
1 hora pós-prandial < 140
2 horas pós-prandiais < 120
QUANTIDADE DE MEDIDAS NO GLICOSÍMETRO EM PCT SEM MEDICAÇÕES
- Perfil diário de 4 pontos (Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar)
- Perfil de 4 pontos, 3 vezes por semana (Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar)
QUANDO CONSIDERO MAU CONTROLE GLICÊMICO?
30% de valores alterados
OU
Média glicêmica > 120 mg/dl
QUANTIDADE DE MEDIDAS NO GLICOSÍMETRO EM PCT COMMEDICAÇÕES
- Perfil diário de 6 pontos (Jejum, pós-café, antes do almoço, pós-almoço, antes do jantar, pós-jantar)
- Perfil diário de 4 pontos (Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar)
MANEJO DMG - DOSE DA INSULINA
NPH em 3 doses diárias
Dose: 0,5 UI/kg/dia – ½ + ¼ + ¼
੦ exemplo: 80 kg x 0,5 = 40 UI/dia
੦ 20 + 10 + 10
META GLICÊMICA NO CONTROLE COM MEDICAÇÃO
6 VEZES AO DIA
- Jejum
- Pré-almoço, pré-jantar
- 1 hora ou 2 horas pós-café, pós-almoço e pós-jantar
Jejum < 95
1 hora pós-prandial < 140
2 horas pós-prandial < 120
Pré-prandial < 100
MANEJO EM UMA PCT COM MAU CONTROLE EM USO DE NPH
- AUMENTA A DOSE DA NPH
- SE CONTINUAR = REGULAR // LISPRO // ASPARTE
O QUE FAZER SE A GLICEMIA DE JEJUM ESTIVER ELEVADA?
INSULINA NPH + regular
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA
Alterações de humor
Fome
Dor de cabeça
Sudorese
Tontura
Visão embaçada
Cansaço extremo ou palidez
Tremores
–> dextro < 70 mg/dl
COMO USAR A METFORMINA NA GESTAÇÃO?
–> Categoria B (FDA) // Porém ñ é 1ª escolha
- MONOTERAPIA (sem adesão à insulina)
- ASSOCIADA À INSULINA (mau controle)
Dose: 500 a 2.500 mg/dia
Junto ou logo depois das refeições
QUANDO OPTAR POR METFORMINA?
- Não acessibilidade à insulina
- Dificuldade na autoadministração de insulina
- Estresse para a paciente (determina restrição alimentar), mesmo orientada
- Necessidade de altas doses diárias de insulina (>100UI)
- Ganho de peso excessivo em uso de insulina
SEGUIMENTO DA DMG
- USG obstétrica mensal a partir de 28 semanas
- Perfil biofísico fetal
- Retornos semanais ou de acordo com controles
QUANDO FAZER O PARTO NA DMG?
BOM CONTROLE = 40 semanas
MACROSSOMIA = imediato
DIFÍCIL CONTROLE = Avaliar bem, se antes de 37 semanas, devido a desconforto respiratório
–> Via de parto – obstétrica
MANEJO INTRAPARTO
- 86% não necessitam de insulina
- Glicemia entre 70 e 120
- Dextro a cada =
੦ 1 – 2 horas, se insulina
੦ 4 horas, se controle com dieta
MANEJO NO PÓS-PARTO IMEDIATO
- Suspender dieta
- Suspender insulina ou hipoglicemiante
- Suspender perfil glicêmico
MANEJO NO PÓS-PARTO TARDIO
- 6 semanas – TOTG 75g (0, 2h)
- Benefício amamentação (>3 m)
- Risco de DM
੦ 5% DM2
੦ 25% intolerância à glicose
INTERPETAÇÃO DO TOTG NO PÓS-PARTO (6 SEM)
Jejum: <100mg/dL e 2ª hora <140mg/dL = NORMAL
Jejum: 100 a 125mg/dL e 2ª hora <140mg/dL = GJ ALTERADA
Jejum: <126mg/dL e 2ª hora 140 a 199mg/dL = INTOLERÂNCIA À GLICOSE
Jejum: ≥126mg/dL e/ou 2ª hora ≥200mg/dL = DM
INTERPETAÇÃO DA GJ NO PÓS-PARTO (6 SEM)
Glicemia de jejum: < 100 mg/dL = NORMAL
Glicemia de jejum: 100 a 125 mg/dL = ALTERADA
Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL = DM
SE CONTROLE NORMAL APÓS PUERPÉRIO, QUAL CONDUTA?
ANUALMENTE =
TOTG 75 g
Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada
CONTROLE GLICÊMICO DIANTE DM PRÉVIO
4, 6 OU 7 VEZES AO DIA
Jejum
Pré-almoço, pré-jantar, 3 horas
1 hora pós-café, pós-almoço e pós-jantar
META GLICÊMICA EM DM PRÉVIO
Jejum = < 95
1 hora pós-prandial = < 140
2 horas pós-prandial = < 120
Pré-prandial e madrugada = < 100
TRATAMENTO PARA DM 2
- Dieta
੦ reforçar orientações e importância do perfil
glicêmico simples - Dependentes de insulina
੦ reavaliar esquema utilizado e perfil glicêmico completo - Hipoglicemiantes orais
੦ trocar por insulina (controverso)
੦ introduzir, se dose total, insulina > 100 UI
TRATAMENTO PARA A DIABETES MELLITUS TIPO 1
- Dieta
੦ reforçar orientações e importância perfil glicêmico completo - Reavaliar esquema de insulina utilizado
- Bomba de insulina
DOSES NA INSULINOTERAPIA DA DM PRÉVIA
Esquema multifracionado → 2/3 NPH + 1/3 insulina rápida ou ultrarrápida
1º trimestre: 0,5 – 0,6 UI/kg/dia
2º trimestre: 0,7 – 0,8 UI/kg/dia
3º trimestre: 0,9 – 1,0 UI/kg/dia
EX =
੦ gestante de 82 kg no 2º trimestre
੦ segundo trimestre – 0,7 – 0,8 UI/kg/dia
੦ 0,7 UI – 0,8 UI x 82 kg = 57,4 UI – 65,6 UI dose total
੦ 58 UI 2/3 NPH: 40 UI NPH (20/10/10)
1/3 rápida: 18 UI (6/6/6)
AVALIAÇÃO FETAL NA DM PRÉVIA
- US morfo 1º e 2º trimestres
- US obstétrico mensal
- Ecocardiograma fetal → 26-28 sem
- Vitalidade fetal
*** Doppler com 20, 26 e 32 semanas
** PBF semanal, a partir 28 semanas
PARTO NA DM PRÉVIA
- 40 semanas, se bom controle
- Macrossomia – imediato
- Difícil controle glicêmico
*** Avaliar bem, se antes de 37 semanas, devido a desconforto respiratório
Via de parto – obstétrica
Se piora do controle glicêmico, após 37 semanas, qual conduta?
internação + controle glicêmico, até 39-40 semanas
Se impossibilidade de controle glicêmico adequado,
apesar de otimização de tratamento, na dm prévia, quando fazer o parto?
37 sem
Se Nefropatia na dm prévia, qunado fazer o parto?
37 semanas – se creatinina ≥ 1,4 mg/dL e/ou Proteinúria de 24 horas ≥3 g/vol na 36ª semana ou se piora progressiva de função renal
PUERPÉRIO DA DM PRÉVIA
- Ajustes nas medicações e doses → controle glicêmico prévio à gestação
੦ hipoglicemiantes orais → mantidos
੦ insulina
* bom controle → dose prévia à gestação
* controle ruim → metade da dose final da gestação
DEXTRO ANTES DA AMAMENTAÇÃO!
