HIV Flashcards
Quais os tipos de vírus? Qual o tipo responsável pela maioria dos casos?
Dois tipos, HIV-1 e 2. Cada tipo é dividido em grupos M, N, O, P para o tipo 1. A-G para o tipo 2. Cada grupo é subdividido em clades.
(*) as clades podem se combinar entre si e formar formas recombinantes circulantes!
O HIV-1 do grupo M é responsável pela maioria dos casos.
Descrever o ciclo replicativo do HIV
1 - ligação da gp120 a molecula de cd4, ela está presente em três tipos celulares = linfócito t helper, monócito, célula dentrítica/langerhans
2- gp41 faz fusão do envelope com a memb da célula, seguido da inoculação do capsídeo com o rna dentro.
3- transcrição reversa
4- integração ao dna (a célula precisa estar ativada p/ o dna viral entrar no núcleo)
(*) o hiv causa ativação imune aberrante para a infecção ter sucesso.
História natural da doença
- infecção primária - o vírus consegue atravessar uma mucosa íntegra pegando carona pelas céls dendríticas
- entra em contato com linf tcd4 ativados
- resposta imune controlando parcialmente a infecção
- doença avançada - queda do cd4 até nível de imunossupressão
- ativação aberrante do sistema inflamatório - o sistema imune fica ativado continuamente, isso facilita a replicação viral, causa exaustão celular, aterosclerose acelerada devido disfunção endotelial
- fenômenos autoimunes - devido estimulação dos linf t e b ocorre hipergamaglobulinemia policlonal podendo ocorrer tbm produção de autoanticorpos
CCQ: infecção primária -> ataca GALT -> ataca linf t cd4 -> imunossupressão/inflamação/autoimune -> sintomática
Por que o indivíduo não fica imune ao HIV
pela grande capacidade de evoluir, quando o sistema imune está pronto pra combater (leva tempo) o vírus já mudou completamente. “o vírus está sempre um passo a frente do sistema imune”.
Por que o CD4 cai no HIV
Na infecção pelo HIV a todo momento os linfócitos T CD4+ são destruídos, sendo que aqueles que apresentam especificidade contra o vírus tendem a ser destruídos primeiro. Com o tempo, a capacidade do organismo em sustentar a produção de novos linfócitos T CD4+ é exaurida (possivelmente pela destruição de precursores no timo), e sua contagem entra em declínio progressivo!
Condições causadas pela ativação inflamatória crônica do HIV
É a sínd do envelhecimento acelerado.
• Osteopenia/Osteoporose.
• Diversas formas de câncer.
• Doenças cardiovasculares (ex.: IAM, AVC).
• Diabetes Mellitus (indução de resistência à
insulina).
• Doença renal crônica.
• Doença hepática crônica.
• Disfunção neurocognitiva (encefalopatia do
HIV).
Por que ocorre inflamação crônica no HIV
O GALT é um dos primeiros componentes do tecido linfoide a ser destruído fazendo com q a parede do tubo digestivo fique desprotegida favorecendo a invasão de germes.
Principais enzimas de replicação desse vírus
transcriptase reversa
protease
integrase
Alteração genética que protege contra o HIV
mutação do receptor CCR5
O que é a sínd retroviral aguda
“HIV aguda” sintomas inespecíficos na primo infecção.
Ocorre sínd mononucleose like: febre/rash, úlceras mucosas, adenomegalias, faringite/mialgia,
(**) infecção oportunista em 10 % dos casos (candidíase oral)!
Como fazer diagnóstico laboratorial do paciente que tem sínd retroviral aguda
detectar rna viral.
sorologia não serve nesse caso.
Conceito de linfadenopatia generalizada progressiva
linfonodos aumentados em 2 ou + cadeias extrainguinais, elásticos, >1cm, >3 meses.
Geralmente nas cadeias cervicais anterior e posterior.
Descrever os sintomas da fase sintomática
A fase sintomática (ao fim da história natural da doença*) tem duas fases, a precoce e a de aids propriamente dita.
Precoce (CD4 200-500): pode ocorrer candidíase oral, leucoplasia pilosa oral, herpes zoster, CA cervical in situ, tb pulmonar.
AIDS (CD4<200): pneumonia p. jiroveci, neurotoxo, sarcoma kaposi, linfoma primário, ca invasivo colo uterino, retinite por cmv, candidíase (esofago e taqueobronquica), criptococo extrapulmonar, tb extrapulmonar, reativação chagas
*tentar lembrar de toda a história natural (questão 3)
Doenças definidoras de AIDS
sarcoma kaposi carcinoma invasivo colo uterino candidíase "profunda" - esofago, traqueo bronquica tb extrapulmonar reativação de chagas
Como é feito o diagnóstico de AIDS
Diferente em dois grupos - de 18 meses pra baixo e a partir de 19 meses. Pois nos com menos de 18 meses (princ 12) a sorologia não garante diagnóstico! Pois tem anticorpo da mãe na criança dando falso positivo.
a) Em pct com 18 meses ou menos fazer a carga viral (quantifica rna viral) - 2 exames positivos fecham diagnóstico.
b) Sorologia + carga viral
Confirma com 2 testes rápidos positivos ou 1 elisa de 4ª geração + RNA acima de 5000 cópias.
Síndrome retroviral aguda (sintomas, quando ocorre)
Parece mononucleose: febre, rash, úlceras mucosas, adenomegalias, faringite, mialgia, infeccoes oportunistas em 10% dos pct (candidíase oral)
Ocorre entre a primeira e terceira semana apos a infeccao na maioria dos pct (50-90%)
O que é a molécula de cd4
cluster of differentation (grupamento de diferenciação 4) - cd4 é uma molécula que fica na superfície de algumas cels t, macrófagos, monócitos e céls dendríticas, é uma glicoproteína que tem 4 domínios de tipo imunoglobulinas
Duração do período de latência clínica
em média 10 anos
Fator mais importante na determinação da taxa de progressão da doença
carga viral, analisada apos 6 meses da infeccao inicial pois é nesse momento em que a cv atinge o set point, a magnitude desse set point tem relacao direta com a velocidade de queda do cd4
Que exame usar quando o teste molecular nao estiver disponivel
western blot
Quais os testes disponíveis
teste molecular, western blot, imunoblot elisa e quarta e terceira geracao
O elisa de quarta geração detecta: anticorpos anti-hiv e o antígeno p24
Depois de quanto tempo da infecção a pesquisa de anticorpos ant-hiv fica positiva
cerca de 8 semanas
Exames complementares iniciais para todo pct hiv+
Contagem cd4, carga viral, hemograma, lipidograma, gj, bioquimica hepatica, bioquimica renal, eas,
Parasitologico de fezes, testes nao treponemicos, sorologias para hepatites virais (A, B e C), igg anti-toxoplasma, sorologias para htlv I e II e chagas,
Prova tuberculinica (ppd), rx de tórax.
(*)htlv - virus linfotropico da celula humana
Como definir a via de parto na gestante HIV positivo
Por critérios obstétricos e não há relação com a carga viral
Segunda causa mais comumente associada a lesões no SNC
Linfoma primário
Como tratar o paciente com coinfecção HIV/Tuberculose Pulmonar
Se cd<50 iniciar tarv só dps de 2 semanas, Se cd>50 iniciar tarv só dps de 8 semanas
Qual a periodicidade em que os exames devem ser feitos e avaliação de itens clinicos importantes
Anuais - bioquimica hepatica e renal, eas, anti-hcv, lipidograma, gj, ppd (lembrar das dç causadas pela inf cronica como dlp, dm, dç hepatica, drc)
Semestral - carga viral, testes nao treponemicos, fundoscopia, hemograma (3-6 meses), funçao neurologica (6-12 meses), cd4? (ver estrategia de monitoramento do cd4)
2-5 anos - densitrometria ossea
(*) Atenção - no pct assintomatico em uso de tarv, carga viral indetectavel e cd4>350 nao precisa solicitar cd4 periodicamente.
Como proceder no teste tuberculinico no pct hiv+
Fazer ele anualmente, se o ppd>5 mm indica infeccao latente por tuberculose (ILTB) -> fazer tto (isoniazida em monoterapia por 9 meses), mas pra isso tem q descartar TB ativa por meio de criterios clinicos, radiograficos e escarro pois esse esquema não é para TB em atividade e sim p/ latente.
Se ppd<5mm indica apenas repetição anual.
Estratégia de monitoramento do cd4
- Se tiver em uso de tarv/assintomatico/carga viral indetectavel: acompanhamento depende do cd4, se menor que 350 medir a cada 6 meses, se >350 não solicitar mais cd4.
- Se sem uso de tarv/evento clínico/em falha virologica: solicitar cd4 independente do valor do cd4.
Atb de escolha para tratar pneumocistose
bactrim: sulfametoxazol + trimetoprima
Manifestacões neurológicas da aids
- meningite na aids: crypotococus neoformans - clinica febre cefaleia e confusao mental - diag puncao lombar
- lesao focal: toxoplasma gondii - clinica de hemiparesia e crise convulsiva, diag clinico-radiologico
- lesoes multifocais (princ subs branca) : leucoencefalopatia multifocal progressiva
- lesao difusa (afeta subst branca e cortex)
Clinica da leucoencefalopatia multifocal progressiva
Afasia, dist visuais
Afasia: desorganização da linguagem, podendo afetar habilidades de acesso ao vocabulário, organização sintática, e codificação e decodificação das mensagens. A depender do tipo de afasia, o indivíduo pode apresentar dificuldades na fluência, compreensão, repetição, nomeação, leitura, escrita, parafasias, agramatismos ou apraxias, sendo que as afasias podem ser classificadas em duas categorias, segundo a manifestação da fluência: fluente e não fluente.
Agente etiologico da leucoencefalopatia multifocal progressiva (lemp)
virus jc
Agente etiologico da lesao difusa do cerebro
o proprio virus do hiv
Clínica da lesao difusa do cerebro
Complexo de demencia da aids
Lesões características da neurotoxoplasmose na imagem
Lesões únicas ou múltiplas nos núcleos da base, edema perilesional, realce de contraste em anel
Tratamento da neurotoxoplasmose
sulfadiazina + pirimetamina + acido folico por 6 semanas
Se o pct com suspeita de neurotoxoplasmose nao melhorar com tto qual diag diferencial pensar
linfoma primario do snc
especilamente se houver poucos lesoes e em local periventricular
Quais os respectivos agentes de cada doença na neuroaids - na meningite, lesao focal, multifocal e difusa
respectivamente - criptococo, toxoplasmose ou linfoma, jc na lemp, hiv
Como começar o tratamento
2 ITRN + 1 inibidor da integrase é a primeira linha (tenofovir + 3tc + dolutegravir)
(*)se houver contraindicacao a um deles, substituir pelo mais adequado (existe um substituto ideal para cada um)
Em caso de pct com ins renal o que usar no lugar do tenofovir
Azt - zidovudina
Qual o grande problema do tenofovir
nefrotoxicidade
Quais os remedios que a gestante nao pode usar
ITRNN (efavirens, nevirapina), nao sei se tem outros
Qual o esquema básico na gestante
Tenofovir, lamivudina e raltegravir
Mecanismo de ação do dolutegravir
Inibe a hiv integrase ligando-se ao sítio ativo da integrase e bloqueando a etapa de transferência de integração do ácido desoxirribonucleico (dna) retroviral que é essencial ao ciclo de replicação do hiv
Quais as classes disponiveis de tratamento
- inibidores da transc reversa nucleosídeos: azt(zidovudina), 3tc(lamivudina), tenofovir
- inibidores da transc reversa não nucleosídeos: efavirenz, nevirapina
- inibidores da protease: lopinavir, amprenavir, saquinavir, indinavir (abandonado por causar nefrolitiase)
- inibidores de fusao: enfuvirtida (parenteral)
- antagonista de ccr5: maraviroc
- inibidor de integrase: raltegravir
Etapas da profilaxia pós-exposição
1- avaliar risco da exposição (a quanto tempo? Que material foi exposto? Tipo de exposição? Status sorológico do pct exposto e da fonte)
2- prescrição do esquema tdf+3tc+atv/r por 28 dias ou seja tenofovir + lamivudina + dolutegravir
3- medidas adicionais (cuidados com area exposta, profilaxia do tetano, anticoncepcao de emergencia- levonorgestrel nao interage, profilaxia de outras dst’s)
4- seguimento clinico-laboratorial (rever apos 1 semana do inicio de pep pois 50% deles desenvolvem efeitos colaterais), fazer testagem anti-hiv apos 30 e 90 dias
Hemograma, glicose, funcao renal, hepatograma no atendimento inicial e na segunda semana de pep
Tempo pos exposicao em que ainda vale a pena fazer a profilaxia pós-exposição
Até 72 horas
Como é feito o teste rápido? Qual o fluido avaliado? Quanto tempo após exposição fica positivo?
Com sangue ou saliva, sendo que a janela com sangue é menor (detecta em 30 dias depois da exposição) já a da saliva é 3x maior levando 90 dias
Que antirretroviral deve ser substituido no pct que faz uso de IBP, por qual substituir
O atazanavir com ritonavir, substituir por lopinavir potencializado por ritonavir, ou fazer azt
(*) se usar bloqueador de h2 só tomar em horario diferente com diferenca de 12 horas
O hiv passa atraves da amamentação?
Sim, inclusive na gestante com contato sexual com alguem hiv+ deve-se (além da terapia pos exposicao) evitar a amamentação.
Classificação do hiv
Tem a categoria clínica e o grupo de acordo com o CD4
A = indivíduos com sorologia positiva para o hiv, sem apresentar sintomas clínicos
B = indivíduos com sorologia positiva para o hiv, sintomáticos, que não estejam incluídos na categoria c, mas que apresentem infecções oportunistas e neoplasias
C = indivíduos com número absoluto de linfócitos t auxiliares (cd4) menor que 200/mm
Grupo 1 - CD4>500
Grupo 2- CD4 200-499
Grupo 3 - CD4 <200
Quando fazer profilaxia para pneumocistose no hiv
Cd4<200
Candidíase oral
Febre indeterminada >2semanas de duração
Que medicamento usar durante o parto, quando nao precisa fazer?
A zidovudina (azt) injetável, deve ser administrada na mae durante o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical (ou pelo menos 3 horas antes da cesárea eletiva). 2mg/kg na primeira hora seguindo de infusão contínua com 1mg/kg/hora até clampeamento.
Nas gestantes com carga viral indetectável após 34 semanas de gestação não precisa!
Não precisa fazer quando carga viral indetectável
Clínica e radiologia típica da pneumocistose
Febre, fadiga, tosse seca, dispneia aos esforços, dor torácica retroesternal e perda ponderal. Ausuclta alterada em 1/3 dos casos.
Radiografia normal, ou infiltrado intersticial bilateral e difuso, pode haver cistos.
Não se espera derrame pleural nem adenomegalias na pneumocistose !!
Pode fazer parto vaginal se paciente tem hiv??
Sim, exceto se contraindicações
Contraindicacoes: carga viral desconhecida ou se conhecida acima de 1000
Criança infectada com hiv apresenta tosse crônica, hipoxemia, baqueteamento digital, isso indica
Pneumonia intersticial linfocítica
É a causa mais comum de doença pulmonar após a infecção por pneumocystis em crianças com sorologia positiva para o hiv e é a doença que define aids em até metade das crianças com sorologia positiva para o hiv. A pil compromete < 1% de adultos com ou sem infecção pelo hiv.
Quadro clínico, diagnóstico e tratamento da colite por CMV no HIV
Diarreia crônica, dor abdominal e perda de
peso
Colonoscopia
Ganciclovir
Paciente com HIV é diagnósticado com sífilis tardia, está assintomático, como proceder?
Punção lombar para excluir neurossífilis
Qual infecção pulmonar oportunista é mais frequente em pacientes imunocomprometidos?
Aspergilose
Um lactente de um mês de idade com história de exposição vertical ao HIV. A mãe utilizou tratamento antirretroviral durante toda a gestação, apresentando carga viral próxima ao parto de 2.000 cópias/ml. Ainda na maternidade a criança iniciou profilaxia da infecção pelo HIV. Quais exames confirmariam a infecção pelo HIV no lactente?
Duas cargas virais acima de 5000
A primeira dosagem 2 semanas após a última dose de profilaxia de zidovudina
A segunda dosagem logo após a primeira
Tratamento da aspergilose
voriconazol por 6-12 semanas
Um jovem de 24 anos, portador de AIDS, com dor abdominal crônica, febre e diarreia. Oocistos foram observados nas fezes. Assinale a alternativa que contém a mais provável causa da diarreia e respectivo tratamento para esse paciente
Isospora belli/SMX-TMP
Antirretroviral que causa anemia
zidovudina
Quando está indicada profilaxia para toxoplasma? Quando suspender essa profilaxia?
Fazer se CD4 < 100
Suspender quando CD4 > 200
Quais as características das ulceras esofágicas por CMV
Úlcera única e profunda
Doenças definidoras de aids
Candidiase esofágica, pneumocistose, micoses profundas disseminadas, TB extrapulmonar, CMV retiniano, LEMP, LNH, CA de colo invasivo, NTX
O características do sarcoma de kaposi (aspecto, local…)
Surgimento de nódulos hipervasculares na pele, membranas mucosas e órgãos internos de
coloração vermelho-violácea.
Curso indolente ou fulminate
Agente etiológico relacionado ao sarcoma de kaposi
Herpesvírus Humano tipo 8 (HHV-8) também chamado de KSHV- herpesvírus
Formas clinico-epidemiológicas do sarcoma de kaposi
Forma endêmica da África subsaariana,
Formas típicas de pacientes imunodeprimidos, como na infecção pelo HIV
e nos indivíduos que receberam transplante de órgãos
Quais os testes disponíveis
Teste molecular, western blot, imunoblot elisa e quarta e terceira geracao
O elisa de quarta geração detecta: anticorpos anti-hiv e o antígeno p24
Depois de quanto tempo da infecção a pesquisa de anticorpos ant-hiv fica positiva =
Cerca de 8 semanas
Qual a periodicidade em que os exames devem ser feitos e avaliação de itens clinicos importantes
Anuais - bioquimica hepatica e renal, eas, anti-hcv, lipidograma, gj, ppd (lembrar das dç causadas pela inf cronica como dlp, dm, dç hepatica, drc)
Semestral - carga viral, testes nao treponemicos, fundoscopia, hemograma (3-6 meses), funçao neurologica (6-12 meses), cd4? (ver estrategia de monitoramento do cd4)
2-5 anos - densitrometria ossea
(*) atenção - no pct assintomatico em uso de tarv, carga viral indetectavel e cd4>350 nao precisa solicitar cd4 periodicamente.
Como fazer o diagnóstico de meningite por criptococos
Análise de LCR com visualização direta do Cryptococcus neoformans pela tinta nanquim (tinta da China) ou pela positividade do antígeno criptocócico no teste da aglutinação com látex
Tratamento da meningite por criptococus
Tratamento é feito com anfotericina B seguida de fluconazol.
Qual o tratamento para HIV na gestação
TDF + 3TC + EFV
O AZT permanece como alternativa em casos de intolerância ao TDF.
Em caso de paciente com ins renal ou intolerância, o que usar no lugar do tenofovir
Zidovudina
Profilaxias que precisam ser feitas no paciente com HIV, quais as indicações dessas profilaxias
Pneumocistose está indicada de forma primária nos pacientes com Aids e CD4 < 200 céls/mm3, candidíase orofaríngea ou febre de origem indeterminada > 2 semanas. Episódio prévio de pneumocistose exige profilaxia secundária.
Tuberculose: (1) alterações em radiografia de tórax sugestivas de “cicatriz” de tuberculose, em paciente sem história de tratamento prévio, independentemente da prova tuberculínica; (2) prova tuberculínica ≥ 5 mm; (3) contato domiciliar de portador de TB bacilífera, independentemente da prova tuberculínica; (4) paciente com PT atual < 5 mm, porém com relato de PT > 5 mm não tratada previamente.
Toxoplasmose: Fazer se CD4 < 100. Suspender quando CD4 > 200
Etapas da profilaxia pós-exposição
Avaliar risco da exposição (a quanto tempo? Que material foi exposto? Tipo de exposição? Status sorológico do pct exposto e da fonte)
Prescrição do esquema por 28 dias tenofovir + lamivudina + dolutegravir
Medidas adicionais (cuidados com area exposta, profilaxia do tetano, anticoncepcao de emergencia- levonorgestrel nao interage, profilaxia de outras dst’s)
Seguimento clinico-laboratorial (rever apos 1 semana do inicio de pep pois 50% deles desenvolvem efeitos colaterais), fazer testagem anti-hiv apos 30 e 90 dias
Hemograma, glicose, funcao renal, hepatograma no atendimento inicial e na segunda semana de pep
Para o profissional de saúde que se acidentou no hospital com objeto perfurocortante sujo com secreção serossanguinolenta de origem não identificada (paciente fonte não identificado), recomenda-se
Quimioprofilaxia para HIV e investigação da situação sorológica anti-hepatite B
Lesão única com realce de contraste no SNC indica o que?
Linfoma primário
Abordagem do paciente HIV positivo com convulsão
Pensar em neurotoxoplasmose, Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva, linfoma primário do sistema nervoso central, meningite viral ou bacteriana e encefalopatia associada ao HIV, criptococose
Nas 3 primeiras encontrarei alteraçao na TC
Nas meningites viral e bacteriana ocorre alteração no LCR
Classificação do hiv
Categoria a: HIV assintomático Categoria b: HIV sintomático Categoria c: desenvolveu AIDS Grupo 1 - CD4>500 Grupo 2- CD4 200-499 Grupo 3 - <200
Antirretroviral que causa anemia
Zidovudina
Na criança com HIV o que indica imunodeficiência grave
Se CD4<500 nas crianças 1-5 anos
Quando fazer profilaxia para tuberculose no HIV
Sempre que CD4 menor que 350!
PPD>5mm
A faixa etária em que a AIDS é mais incidente, em ambos os sexos, é a de___anos de idade
25-49
Visando evitar a ocorrência de micobacteriose pelo complexo Mycobacterium avium, um paciente portador de HIV/Aids que apresenta níveis de linfócitos T-CD4 positivo < 50 céls/mm³ de sangue deverá receber profilaxia primária preferencialmente usando
Azitromicina
Um paciente HIV positivo (2 ELISA e 1 Western Blot positivos), com CD4 de 40 céls/mm³, é admitido por crise convulsiva. Ao exame de Tomografia de Crânio (TC) contrastada, não evidenciou anormalidades e estudo liquórico mostrou 5 céls/mm³, com glicorraquia normal. A melhor condução para o caso é
Estudo do liquor com tinta Nanquim e detecção de antígeno criptococócico
Mulher HIV positiva com carga viral indetectável pode amamentar?
Não!!
O que é a PrEP? Sua composição?
Profilaxia Pré-Exposição ao HIV
Consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus cause infecção
É a combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina)
Em quanto tempo a PrEP começa a fazer efeito?
Após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal.
ATENÇÃO: a PrEP só tem efeito se tomar os comprimidos todos os dias.
Caracteristicas da encefalopatia por HIV
marcada por uma evolução lenta e gradual, com diminuição na celularidade do líquor.
Como ela ocorre? No SNC, o HIV se localiza no interior das células que expressam a molécula de CD4, sendo os constituintes da micróglia seu principal “alvo”. A estimulação aumentada e anômala do sistema inflamatório também atinge essas células, que passam a secretar localmente uma grande quantidade de citocinas neurotóxicas capazes de induzir necrose/apoptose neuronal. A perda generalizada de neurônios resulta em graus progressivos de disfunção neurocognitiva, evoluindo de um estágio inicial, perceptível apenas com o emprego de testes neuropsicológicos, passando por quadros
leves/moderados até culminar em sinais e sintomas de franca síndrome demencial. Dessa forma, o quadro clínico tem um curso insidioso e crônico
antirretroviral com efeito colateral comum a tontura, alteração do sono, sonhos vívidos e alucinação.
efavirens
