HISTÓRIA CLÍNICA Flashcards
O QUE É A HISTORIA CLINICA?
É um documento legal, clinico e privado que coleta informações do paciente respaldando o médico diante da sua conduta e diagnóstico
COMO SE DIVIDE A HISTORIA CLINICA?
- ANAMNESE
Identificação do paciente
Queixa principal ou Motivo de consulta (com palavras do paciente)
História da enfermidade atual (termos médicos)
Antecedentes patológicos (enfermidade prévias/antecedentes cirúrgicos)
Tratamento atual
Antecedentes não patológicos (hábitos: alimentação, dieta, tabagismo, alcoolismo, etc)
Antecedentes socioeconômicos
Antecedentes familiares
Antecedentes obstétricos
Antecedentes pediátricos
- EXAME FÍSICO
Sinais vitais (PA, FC, FR, To) Exame físico segmentado Exame físico por aparelhos
QUAIS SÃO OS TIPOS DE HISTORIA CLINICA?
Emergência Internação Ambulatorial Ginecológica Pediátrica
QUAIS SÃO OS PILARES DA HISTÓRIA CLINICA?
Base de dados Lista de problemas Hipótese diagnóstica Planos de tratamento Notas de evolução
QUAL O MÉTODO DA ANAMNESE?
“SOAP”
S= SUBJETIVO (tudo o que o paciente relata)
O= OBJETIVO (tudo que eu como médico evidencio)
A= ANÁLISE
P= PLANO
COMO SE AVALIA A DOR?
“ALICIA”
Aparecimento
Localização
Irradiação
Característica
Intensidade
Atenua ou Aumenta (com mudança postural)
O QUE É O EXPEDIENTE CLINICO E QUAIS SÃO?
É um documento escrito que contém historia clinica, exames laboratoriais, prognóstico, evolução, folha de ingresso e egresso, etc.
FOLHA DE SINAIS VITAIS FOLHA DE INDICAÇÕES MÉDICAS FOLHA DE HISTORIA CLINICA FOLHA DE EVOLUÇÃO FOLHA DE EXAMES DE LABORATÓRIO FOLHA DE ANOTAÇÕES DA ENFERMARIA FOLHA DE INGRESSO E EGRESSO FOLHA DE IDENTIFICAÇÃO
