Historia clinica Flashcards
Definição historica clinica
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los pacientes.
Funciones
- Médico legal
- Gestión y administración
- Docencia e investigación
- Epidemiológica
Tipos de Historia Clínica
- De emergencia
- De consultorio
- De hospitalización
Historias clínicas Especiales De medicina
- De ginecoobstetricia
- De pediatría
- De cirugía
- De traumatología
Antecedentes ginecológicos
Menarquia
Fecha de aparición y características de la misma.
Características de la Menstruación
Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coágulos, tejidos.
Dismenorrea
Primaria, secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, fenómenos que la acompañan, exacerban y calman.
Tensión premenstrual
Más frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema.
Fecha última de regla
Sangrado en la niñez
Vulvovaginitis
Presencia de cuerpos extraños en vagina
Traumatismos genitales
Tumores genitales
Cambios endócrinos
* Pubertad precoz
* Ingesta de estrógenos
* Quistes ováricos
Antecedentes ginecologicos
Relaciones sexuales
Edad de inicio, regularidad,frecuencia,dolor,orgasmo,infestigar si hubor cambios en el tipo menstrual
Leucorrea: Flujo vaginal
Cantidad,color,olor,irrita, o no los genitales externos(presença de prutiro,ardor y disuria)
Climaterio y Menopausia
Terapia de reemplazo hormonal
Premenopausa, meupausa o postmenopausia
Anticoncepción
Tipo
Desde cuando
Durante cuanto tempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacion
Examen Ginecológico previo
Tratamiento hormonal
Fecha de ultima regla (FUR)
Historial obstétrico
- Edad
- Evolución
- A término (cuantas semanas)
- Prematuro o Postmaduro
- Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto
- Embarazos extrauterinos
- Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones) Natural o inducido
- ¿Sometida a terapia para concebir?
- Tiempo entre embarazos
- Carácteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duración y complicaciones, Puerperio: complicaciones (hemorragia, fiebre)
- Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, lloró y respiró al nacer.
Como é as terminologias e sequencia em relação ao classificação obstétrica
Gestação
Primegesta
Segundgesta
Tercigesta
+ multigesta
Parturiente
Nulipara
Primeripara
Segundipara
+2 multipara
Aborto
Cesaria
- Uma mulher teve 2 abortos e
engravida novamente (3ª vez) ela
será ?
- TERCIGESTA E NULIPARA.
III Gesta e 0 PARIDADE ( NUNCA PARIU )
(III de 3 gestações, 0 nenhuma paridade).
Os termos gesta referem- se as gestações
e não às paridades (para).
Nulipara
Mujer que no ha dado a luz nunca
Multipara
mujer que ha dado lux a más de 2 hijos
Primipara:
Mujer que ha parido o pare por primera vez
Primípara precoz
(< 15 años)
primípara tardía
(> 35 años)
Gran multiparidad
(> de 5 partos)
Leucorrea Aumento Fisiológico
Claro, no fétido, no pruriginoso.
Aumento Patológico
Coloreado, fétido, pruriginoso.
