Historia clínica Flashcards
Componentes de historia clínica
- Interrogatorio
- Exploración física
- Resultados
- Diagnóstico
- Pronóstico
- Tratamiento
Componentes del interrogatorio
- Ficha de identificación
- Fiabilidad
- Motivo de consulta
- Padecimiento actual
- Antecedentes heredo familiares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patologicos
- Antecedentes gineco obstetricos
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física
Habitus exterior
Signos vitales
Sonometría
Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales
Componentes de resultados
Laboratorio
Gabinete
Otros
Datos de resultados de laboratorio y gabinete
Tipo de estudio
Diagnóstico
Urgencia de resultados
Indicaciones adicionales
Resultados previos y actuales
Detalles de diagnóstico
Diagnósticos o problemas clínicos con base a la (CIE-10)
Componentes de tratamiento
Indicación terapeutica
Indicaciones adicionales
Nombre completo y cedula
Detalles de indicaciones terapéuticas de medicamentos
Señalar Nombre, vía de administración, dosis y periodicidad
Anamnesis
Información obtenida mediante interrogatorio
Exploración física
Permite obtener información clínica de paciente
Evaluación completa
- Para nuevos pacientes
- Proporciona conocimientos fundamentales y personalizados
- Refuerza relación médico paciente
- Base para futuras evaluaciones
Evaluación dirigida
- Para pacientes conocidos o en atención de urgencia
- Solo preocupaciones o síntomas selectivos
Datos subjetivos
- Lo que el paciente dice
- Antecedentes
Datos objetivos
- Lo detectado en exploración
