HISTORIA CLÍNICA Flashcards
¿Qué es la historia clínica?
una herramienta para registrar ordenadamente datos, síntomas, signos y otros elementos que den un dx sindromático y nosológico
¿cómo debe ser la historia clínica?
única, integrada, acumulada en cada visita
¿cuál es el principal propósito de la historia clínica?
ayudar al paciente
¿cuáles son las funciones de la H.C?
-docencia
-estudios de investigación y epidemiología
-calidad asistencial
-planificación y gestión de salud
-casos legales
¿cómo se conforma la H.C?
-ficha de identificación
-antecedentes heredofamiliares
-antecedentes personales no patológicos
-antecedentes personales patológicos
-padecimiento actual
-interrogatorio por aparatos y sistemas
-exploración física
-resultados previos y actuales de estudios de laboratorio
-terapéutica empleada y resultados obtenidos
-Dx
-nombre completo, cédula profesional y firma del médico
¿cómo se elabora el motivo de ingreso?
describiendo síntoma principal
sus principales características y duración del mismo
¿cómo se constituyen los antecedentes familiares?
antecedentes patológicos y no patológicos de la familia
edades y enfermedades hijos
enfermedades importantes
causas de fallecimiento de parientes más cercanos
enfermedades hereditarias
¿Cuáles son los antecedentes no patológicos?
relacionado con todo lo que rodea al paciente menos su salud
¿cómo se divide el apartado de antecedentes no patológicos?
- historia social
- vivienda
- servicios extradomiciliarios
- higiene personal
- tabaquismo
- consumo moderado de alcohol
-riesgos fetales
-actividades recreativas
-hábitos alimenticios
-historia del sueño
-historia reproductiva
-zoonosis
¿con qué está relacionado los riesgos fetales?
alcohol, marihuana, cocaína, anfetaminas, heroínas, fentanilo, prueba de enfermedades infecto contagiosas y de embarazo
¿cuáles son antecedentes patológicos?
enfermedades distintas a la actual
pueden ser previas
debe ser orden cronológico desde la infancia a la actual
¿cómo se dividen los antecedentes patológicos?
de la infancia
agudas y crónicas
de transmisión sexual
accidentes traumáticos
cirugías
transfusiones sanguíneas
esquema de vacunación
alergias o reacciones a medicamentos
trastornos mentales
¿cuáles son las enfermedades de la infancia?
parotiditis, fiebres eruptivas, tos ferina, primoinfección tuberculosa, etc
consaguinidad
condiciones de gestación
padecimientos infecciosos o parásitos
fiebres eruptivas
¿qué se debe poner en el apartado de enfermedades?
las enfermedades más importantes
dx
síntomas
fechas
médicos, hospitales, tx, y complicaciones y enf de infancia
¿cuáles son las ETS?
gonorrea
sífilis - VIH
herpes
SIDA
ambiasis
Hepatitis B y C
VIH
¿cómo se debe elaborar el apartado de hospitalizaciones?
causa
fechas
cirugías y tx
lugares
nombres de médicos, hospitales y clínicas
¿qué se pone en antecedentes quirúrgicos y traumáticos?
-Dx que llevo a la intervención qx
- procedimiento y anestesia (tipos)
- postoperatorio
-secuelas
- traumatismos con o sin pérdida de conocimiento
-indicación de tratamiento quirúrgico
- necesidad de transfusiones de sangre total, plasma u otros derivados hemáticos
cirugías por traumatismo
fracturas óseas
accidentes automovilísticos (fechas/secuelas)
¿cuáles son las principales causas de pérdidas funcionales de órganos en hombre de 15 a 35 años?
alcohol, riñas y ocupaciones
¿qué se debe preguntar en el apartado de transfusiones?
lugar: privado o público
si pagaron o recibieron algo monetario
(posible contaminación de sangre)
En caso de recibir algo por las transfusiones, ¿qué fue lo que recibieron?
transfusión de sangre total
plasma
productos derivados de la sangre
¿cuáles son las profesiones de alto riesgo en enfermedades por sangre?
cirujanos, dentistas, endoscopistas, enfermeras, laboratoristas, empleados de bancos de sangre
apartados del esquema de vacunación
documentar todas las vacunas
niños: pollo, paperas DPT
adultos: influenza, tétanos, pneumovax, neumococo, hepatitis B y covid
¿qué se debe poner en el apartado de historia psiquiátrica?
hospitalizaciones y tratamientos
alteraciones de sueño, apetito y ánimos, adicciones, consumo de sustancias, pérdida de conciencia, pérdida de habilidades cognitivas y trastornos psiquiátricos
¿cuáles son los antecedentes ginecobstétricos?
amenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, menometrorragia,
menorragia
¿qué es amenorrea?
inicio o ausencia de menstruación
¿qué es hipermenorrea?
hemorragia uterina excesiva con duración del ciclo y de los días dentro de lo normal
¿qué es hipomenorrea?
poca cantidad siendo la duración del ciclo normal y de los días de menstruación normal o menor
¿qué es menometrorragia?
hemorragia excesiva durante la menstruación y a intervarlos irregulares
¿qué es menorragia?
cantidad excesiva a intervalos regulares
¿qué es eclampsia?
hipertensión y convulsiones
¿qué es preeclampsia?
hipertensión sistémica
¿cuál es un antecedente para tumores uterinos y tumores de mamas?
lactancia materna
¿cómo se divide las enfermedades reumáticas?
autoinmunes, alergias a medicamentos, alimentos, pescado o granos e inmunizaciones recibidades y sus edades
