historia clínica Flashcards
¿Qué es la historia clínica?
recopilación de datos del ´paciente
documento médico legal
¿Cómo debe de ser la historia clínica?
-metódico
-ordenado
-detallado
- realizado por el profesional de la salud
estructura de la historia clínica
- interrogatorio
- exploración física
- resultados previos y actuales (laboratorio y gabinete)
- diagnósticos o problemas clínicos
- pronósticos
- indicación terapéutica
calidad de criterios y cumplimiento normativo
- ficha de identificación
-antecedentes heredofamiliares - antecedentes personales no patológicos
- patológicos
- padecimiento actual
- interrogación por aparatos y sistemas
- exploración física
- resultados previos y actuales (lab. o gabinete)
- terapéutica empleada
- diagnósticos o problemas clínicos
- nombre completo, caudal profesional y firma del médico
ficha de identificación
- nombre completo
- edad
- grupo étnico
- lugar de nacimiento
- fecha de nacimiento
- estado civil
- ocupación
- religión
- sexo/ género
- escolaridad
- grupo sanguíneo y RH
- persona referente
antecedentes heredofamiliares
- familiares de primer y segundo grado
- enfermedades crónico-degenerativas
- enfermedades autoinmunes
- antecedentes oncológicos
- antecedentes psiquiátricos y neurológicos
- familiares finados
antecedentes personales no patológicos (paciente)
- cartilla de vacunación
- alergias
- vivienda
- zoonosis
- exposición de agentes tóxicos
- alimentación
- herbolaria
- hidratación
- actividad física
antecedentes personales patológicos
- enfermedades crónico-degenerativas
- enfermedades autoinmunes
- cardiovasculares
- endocrinológicas
- neurológicas
- psiquiátricas
- hematológicas
- antecedentes quirúrgicos (fecha, procedimiento y complicaciones)
- antecedentes traumatológicos
- antecedentes transfusiones
-medicamentos
antecedentes ginecoobstétricos
-menarca
- menopausia
- ciclo menstrual, ritmo, duración, cantidad, dolor, FUR
- método anticonceptivo / planificación familiar. Inicio de vida sexual
- número de embarazos (PX, CX, AX, EX)
padecimiento actual
nemotecnia (ALICIA)
- aparición
- localización
- irradiación (a donde se va el dolor)
- características (dolor)
- intensidad
- agravantes y atenuantes
interrogatorio por aparatos y sistemas
- neurológico
- aparato respiratorio
- circulatorio
- gastrointestinal
- urinario
- tegumentos y musculoesqueléticos
exploración física
- signos vitales
- peso y talla
- habitus exterior (como se ve el paciente)
- estado de alerta
- funciones mentales superiores
- pares craneales
- cabeza y cuello
- tórax
- abdomen
- miembros
- genitales
laboratorio y gabinete
- imágenes, electrocardiogramas
- laboratorios de sangre
Diagnóstico o problemas clínicos
- nosológico - siguiendo las pautas del CIE -10
- sindromático
- etiológico
características del diagnóstico sindromático
- lo que el paciente siente
- y lo que tu o el paciente ven
