Historia clínica Flashcards
¿otra manera de llamar al interrogatorio?
Anamnesis
¿Cómo deben de ser las notas de la historia clínica, que se integrarán en el expediente clínico?
Expresadas en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, así como conservarse en buen estado
Tipos de interrogatorio tomando en cuenta a la persona que se dirige el médico:
- Directo, indirecto o mixto
Tipos de interrogatorio por la manera en la que el médico realiza el interrogatorio:
Tribuna libre o dirigido
Relación interpersonal de tipo profesional que
sirve de base a la gestión de salud
Relación médico - paciente
Elementos para un buen interrogatorio:
- Lugar donde se realizará el interrogatorio
- Relación médico - paciente
- Realizar las preguntas en sentido afirmativo, no negativo
- Las preguntas directas deber ser de lo general a lo específico.
- La pregunta neutra abierta solo establece el tema. Por ejemplo: ¿qué otros datos me puede comentar sobre su dolor de espalda?
- La pregunta neutra cerrada, tiene la posibilidad de varias respuestas, por ejemplo ¿qué tipo de dolor tiene?
- Hablar de usted
- Siempre pedir permiso al paciente para realizar alguna maniobra exploratoria
Ficha de identificación
- Nombre
- Edad: Niños, incluir fecha de nacimiento
- Sexo: Femenino / Masculino.
- Escolaridad
- Ocupación
- Lugar de origen / Lugar de residencia
- Estado civil
- Religión
- Fecha/ Hora de realización
En el padecimiento actual…
Se realiza la semiología de las manifestaciones clínicas
En el motivo de consulta…
No existen manifestaciones clínicas para realizar la semiología
Capítulos de la historia clínica que integran el interrogatorio
Ficha de identificación
Padecimiento actual
Antecedentes hereditarios y familiares
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes clínico-pediátricos
Antecedentes gineco-obstrétricos
IPAS
Síntomas generales
Diagnósticos previos
Terapéutica previa
Elementos que conforman la inspección general:
Edad aparente
Facie
Actitud postural
Constitución
Conformación
Integridad aparente
Marcha
Movimientos anormales
Coloración e hidratación de la piel
Vestimenta
Orientación en tiempo, lugar y persona
Colaboración del paciente para su estudio
Actitud postural voluntaria que el px adopta y le es cómoda:
Libremente escogida
Actitud postural que el px adopta para disminuir el dolor u otra molestia:
Instintiva
Actitud postural en donde el px no puede modificar esa postura:
Forzada
Actitud postural en donde la voluntad del px no interviene:
Pasiva
