Hipófisis Flashcards
Hipófisis como se divide
Adeno-Hipófisis = Anterior Neuro-Hipófisis = Posterior
Adenohipófisis - Hormonas (6)
GH - Hormona de Crecimiento
FHS/LH - Hormonas Gonodotropas
ACTH - Hormona Corticotropa
TSH - Hormona Tirotropa
PRL - Prolactina
Eje Hipotálamo-Hipófisis es estimulatorio (GnRh, GhRh, TRH, CRH) con excepcción PRL que inhibida x: Dopamina y Somatostatina
Neurohipófisis - Hormonas (2)
ADH - Antidiurética
Ocitocina
- Hipopituitarismo (que es ?)
- Afectación que genera un disminución de una o más hormonas, de forma parcial o total
- Panhipopituitarismo - de todas las Hormonas
- Hipopituitarismo (causas)
- Defectos Congénitos en el desarrollo de C´s de la Hipófisis ant o en la fx hipotalámica –> Aislado (c MUT en los IRs ) o Multiple (otras mut y Hipoplasia)
- Enf Adquiridas (Infecciones {TBC, siflis}; Infiltrativas {Sarcoidosis , Hemocromatosis}; Vasculares (aneurisma)
- Tumores (fx o no-fx) hipofisários o no –> ES LA PRINCIPAL CAUSA DE HIPOPITUARISMO
y tb sus tto´s (Qx o Radiante) - Lesiones (traumatismos y la Silla Turca Vacia)
- Hipopituitarismo (Anatomia)
Esta en la Silla Turca y se relaciona:
- Hacia sup –> Quiasma Óptico
- Lateral: Seno Cavernoso ( PC III - Oculomotor, PC IV - Troclear, Carótida Interna, PC V1. - Rama oftálmica del Trigémino y V3. - Rama Maxilar del Trigémino)
- Hipopituitarismo (clínica)
Se dan x 2 mecanismos:
- Masa Ocupante
- Deficiencia Hormonal
- Son generalmente sutiles e inespecíficas
- Subdx y tardío
- Dep de la causa
- Cual o Cuales los ejes que están afectados; que hormona esta más afectada (GH>FSH-LH>TSH- ACTH>PRL es la que menos se afecta x su distribución difusa en la glándula)
- Masa ocupante –> Compresión del quiasma óptico y otros
- Evolución (tiempo de instaruración)
- Severidad (parcial o total)
- Hipopituitarismo (clínica - Sintomas de Efectos de Masa)
- Cefalea (x estiramiento de la duramadre; x hidrocefalia) Compreción hacia sup
- Anormalidades en el campo visual (Temp bilateral) Compreción hacia sup –> En casos mas avanzados Amaurosis (perdida temporal de la visión)
- Parálisis del Oculomotor - Lateral
- Rinorraquia (x perforación del piso selar hacia al seno esfenoidal)
- Hipopituitarismo (clínica - Sintomas de Efectos de Masa - Dx)
- Imagen: RM con Contraste (Gadolinio)
- Perfil Hormonal: Fx o No
- Prolactina (Prolactinoma ppla causa de Adenomas Hipofisários)
- IGF-1
- ACTH
- LH, FSH, testosterona y estradiol
- T4, TSH
Se estudia Deficit Hormonal y Campo visual solo en Macroadenomas (> 1cm) que normalmente es no funcionante (sin sintomas tempranos)
Eje Somatotropo
Hipotálamo (x *´s endógenos y externos y el estrés) a través del sist Porta-Hipofisário libera 2 Hormonas:
1. GH-RH que es *
(La hipoGlucemia tb es un factor * para la liberación de GH {contrarreguladora})
2. Somatostatina que es -
GH Acciones:
Crecimiento somático
Hígado –> IGF-I
Hueso –> Crecimiento long
Musculo –> Anabólica y Trófica
Tj Adiposo –> Lipólisis
- Déficit Somatotrófico - GH /IGF-1 (clínica)
- Disminución de la calidad de vida
- Alteración del Sueño
- Aislamiento Social
- Cambios en la composición corporal:
- Obesidad a predominio visceral, insulinorresistencia, disminución de masa magra
- Debilidad muscular, disminución de la capacidad aeróbica y tolerancia al ejercício - Aterosclerosis carotidea
- Dislipemia: Aumento de LDL y disminución de HDL
- Osteopenia con aumento de la frecuencia de fracturas ( hueso de mala calidad con aumento de PTH)
- En niños Retardo del Crecimiento (dx Diferencial con Hipotiroidismo “cretinismo” Def en el desarrollo mental)
Dx - El hallazgo de valores bajos de IGF-I ajustados por edad, sexo e índice de masa corporal (IMC) es un ndicador de Déficiti de GH, hay px´s con valores normales (ppte px >´s), por lo tanto valores bajos de IGF-1 es dx pero valores normales no excluye
Hipoglucemia Insulínica, fue considerada Gold Standar (ya no se usa tanto x sus riesgos); Se utilia 0,1 mg/kg y Si Hay Hipoglucemia < 40mg/dl un valor máximo de GH por < 3 ng/mL Dx de Deficit de GH
Teste de Arginina + GH-RH los criterios se basean x el IMC
Eje Gonadotropo (LH y FSH)
Hipotálamo libera –> Gn-RH (que dep de pulsos que son diferentes en hombre y mujeres) y la Hipófisis libera LH y FSH ( la caracteristica de ondas pulsatiles en las mujeres; si la liberación de Gn-RH es alta hay una desensilización de los IRs y bloqueo de lib)
MUJERES:
- Durante la fase folicular, la > de los pulsos de LH se siguen de un pulso de estrógenos, en otras fases * la lib Progesterona y Estradiol
- Normalmente la Progesterona junto con el estradiol promueven un feedback NEG sobre la secreción de LH
- Hasta que en la fase proliferativa las []´s de Estrógenos aumentan y promueven un Feedback + para Lib de LH lo que permite la maduración y liberación del Oocito 2
- Déficit Gonadal - LH y FSH (clínica)
LH / FSH bajas o Inapropriadamente normales
Estradiol Bajo
Testosterona Baja
Hipogonadismo Hipogadotrofico (x afectación en la Hipófisis o Hipotálamo)
Mujer: Oligo-Amenorrea, Disminución de Libido, Atrofia Mamaria y Vaginal con Dispareunia (dolor en el acto sexual), Sequedad de la piel y vagina, Infertilidad y osteoporosis
Hombre: DisFx Sexual, Atrofia gonadal, Disminución del Vello y Libido, Ginecomastia, Impotencia y Infertilidad, Disminución de masa ósea, atrofia muscular con debilidad
Déficit de gonadotropinas antes del desarrollo puberal determina la ausencia total o parcial de los caracteres sexuales secundarios
déficit de gonadotropinas de origen hipotalámico que acompaña a la anorexia nerviosa –> la clínica cesa al recuperar el peso corporal normal
Dx: En mujer niveles de estradiol (< 30 pg/mL) y en Hombre niveles de testosterona (< 320 ng/dL)
Eje Corticotropo (ACTH y Cortisol)
ACTH se encuentra bajo un control positivo del Hipotálamo a través de CRH.
ACTH es un péptido derivado de la POMC - propiomielanocortina
El SNC estabelece una dinámica de secreción de ACTH –> Cortisol a lo largo del día: Ciclo Circardiano
Pico a la mañana (x la hipoglucemia producida x el ayuno nocturno)
Valle nocturno
Situaciones de Estres puede llevar a picos de cortisol
- Déficit Corticotropo - ACTH y Cortisol (Clínica)
Son las mismas que se presenta en una Insuficiencia Suprarenal 1ria, pero menos intensa, o sea más leve
AGUDAS
- Debilidad
- Astenia (debilidad generalizada)
- Mareos
- Náuseas y vómitos
- Síntomas de Neuroglucopenia (clínica derivada del sufrimiento neuronal producido por hipoglucemia: 1. Irritabilidad, 2. Confusión, 3. Convulsiones, 4. Estupor y 5. Coma)
- Hipotensión ortostática
- Shock
CRÓNICAS
- Debilidad
- Astenia (debilidad generalizada)
- Mareos
- Náuseas y vómitos
- Cefalea
- Dolor Abdominal
- Disminución del vello axilar y pubiano
- Mialgias
- Hipotensión ortostática
- Hiponatremia
- Kalemia Normal (mineralocorticoides conservados)
Ps:
- Bajas [cortisol] < 10 μg/dL x la mañana junto con ACTH inapropiadamente baja o normal, sugieren la existencia
de un déficit hipofisario
- La Se! de Aldosterona reg x el Sist Renina-ANG-Aldost está preservada
- Algunas veces la unica manisfestcaión clínica es la - – Hipoglucemia en situaciones de ayuno y / o ingesta de Alcohol
- Normalmente la deficiencia de ACTH no es total y los sintomas están asociados a situaciones de Estré
- Para diferenciar de Insf Suprarrenal 1ria es la hipopigmentación de la piel x deficiencia en la POMC
- Dx para diferenciar el Deficit Absoluto y Relativo se utiliza ACTH sintético, xq cuando hay una deficiencia absoluta x largo plazo ocurre una atrofia de la suprarrenal con falta de rta, por lo tanto, al utilizar ATCH sintético se mide la [Cortisol] si no hay rta es xq la deficiencia es absoluta
- Hipoglucemia Insulinica (hay riesgo para el Px) una rta positiva a la ACTH indica que se mantiene una secreción basal adecuada de ACTH y no necesariamente que el eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal del Px sea capaz de responder ante un estrés.
Evaluación Bioquímica Antes una Masa Sellar
- IGF-1 / TTOG/GH
- T4 total o libre - TSH
- Estradiol – LH - FSH
- Testosterona – LH - FSH
- Cortisol 8 hs (y sérico matinal) - CLU – Cortisol saliva nocturno
PRL
Test´s Dinámicos
Son indicados cuando el nivel de Cortisol es inter1/2 (3-18ug/dL) y hay < de 3 ejes afectados
Si hay + de 3 ejes afectados no hace falta hacer una prueba de confirmación
1- Hipoglucemia Insulínica (gold standart) Contraindicado p Px´s >´r, y/o con Riesgo Cardiovascular, Cerebrovascular, Epilepsia
Normal: GH> 5ug/dl; Cortisol> 18-20ug/dl (P/ evaluar eje Corticotropo y Somatotropo)
2. ACTH sintética (evaluar eje corticotropo=
Normal: Cortisol > 18-20ug/dl
3. GH-RH - Arginina o Clonidina
Normal: GH > 5 - 9,1 ug/dl
4. Glucagon (1mg x IM)
Normal: GH > 3ug/dl
Hipopituarismo - Conclusiones
- Ppla causa: Tumor y sus tto´s
- Signos y Sintomatologia no son específicos y puede estar asociados al Deficit de Hormonas o x Efecto de Masa
- Enf de impacto en la morbi-mortalidad
Evaluación de la fx tiroidea
- La T4 es el marcador mas confiable para dx Hipotiroidismo 2rio
- T4 libre y T4 total bajas y TSH baja o Inapropiadamente normal hacen dx de Hipotiroidismo 2rio
- T3 no hace dx habitualmente normal (debido a controles perifericos)
Evaluación de la función gonadal
- Mujer: regularidad en los ciclos menstruales refleja un eje HHG normal ó estudio de semen normal en el varón
- Niveles de estradiol y testosterona bajos reflejan hipogonadismo, asimismo como LH /FSH bajas o inapropiadamente normales para los niveles de esteroides sexuales
Diagnóstico imágenes: hipopituitarismo
Estudio: Resonancia magnética (RM)
- Quiasma óptico –> Glioma
- Tallo –> la comprención del tallo genera un aumento de S! y Lib de PRL x pérdida de la Inhibición Hipotalámica
- Glándula –> Adenomas
- Carótida –> Aneurisma
- Senos cavernosos
- Acromegalia (que es?)
Es la Enfermedad producida por una hipersecreción crónica de GH, y 2ria-mente de IGF-I (=factor de crecimiento insulínico tipo 1)
- Acromegalia (causa y diferencia de Gigantismo)
- Ppte x Adenoma Hipofisário de C´s Somatotrópas
- -> 70 - 80%bson Macroadenoamas - Tumores Productores GH-RH (<5%)
- -> Hipotalámicos
- -> Ectópicos (60% Carcinoide: GI/pancreas y bronquial); 20% T. Islote de Pancreas; CA Pulmón
Gigantismo: Cuando Este proceso ocurre durente la infancia y adolescencia (antes del cierre epifisário)
Enfermedad poco frecuente, de carácter crónico y de progresión insidiosa (dx despúes de 10 años de evolución)
- Acromegalia (clínica)
Son inespecíficas y se desarrollan con gran lentitud, por lo que el dx suele ser tardío y están relacionados con la magnitud de Secreción
Cambios físicos, acrales y x sobrecrecimiento de tjs (aumento de dep perióstica ósea y col con engrosamiento de la dermis y TCS); su desarrollo es lento y no es percibido x su entorno
- Crecimiento de manos y pies (> 75%)
- Prominencia de arcos supra ciliares
- Cambios en la fisionomía o Facies acromegálica
- Crecimiento mandibular- maloclusión (alineación anormal de los dientes)
- Hipertrofia de tej blandos-macroglosia (aumento de la lengua) -organomegalia
- Aumento de la Nariz
- Artralgias
- Sme túnel carpiano
- Cefalea
- Hipertricosis-Seborrea-Acné
- Hiperhidrosis
- Debilidad-Somnolencia-Cansancio
- Diabetes (10-20%), TTOG anormal-IR (29-45%), Dislipemia
- HTA-cardiomegalia y visceromegalia (hígado, tiróides)
- Apneas del sueño
- Cambios en la voz: más grave y profundo (x sobrecrecimiento de tjs balndos/ edema)
Comorbidades: Aumento de Se! Glu hepática e insulinorresistencia
Reumatologia: artropatía está presente en más de un 60% de los casos, afecta
ppte a grandes artic y la columna vertebral (cursa con: dolor, edema, rigidez y limitación funcional progresiva)
Además de Síntomas de Efecto de Masa Ocupante (macroadenoma) –> Sintomas visuales
- Macroadenomas somatotropos pueden causar disminución de la Se! de otras hormonas hipofisaria – gonadotrofinas
- Hiperprolactinemia se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes, por cosecrecion (GH- prolactina) por un adenoma somatotropo
- Deficiencia TSH-ACTH con < frecuencia
- Exceso de GH-IGF1 produce la proliferación de tj conectivo, cartilago, hueso, piel y órganos viscerales
- Acromegalia (Dx)
- Clínica
- Lab:
IGF-1
PTOG-GH (prueba de tolerancia oral a la glucosa con GH) Gold Stand
Se evalua la falta de supreción de GH post Hiperglucemia (GH<1ng/dl) - Imagenes: RM región selar
- Enfermedad de Cushing (que es?)
- Sme de Cushing es el conjunto de signos y síntomas originados por el hipercortisolismo crónico
- La Enfermedad de Cushing es una las causas del Sme de Cushing, en que el hipercortisolismo se debe a un Tumor Hipofisário secretor de ACTH
Fisiopatologia: Aumento Excesivo, Ausencia de Ritmo, Autonomial Fx ( con 2 + Clínica = Dx)
- Enfermedad de Cushing (Causas)
ACTH-Dependientes (70-75%) –> De las formas endógenas = Enf de Cushing
Hipofisarios (ppte)
Ectopicos
90% son Microadenomas; Visibles con RM en 50-60% de los casos
ACTH-Independientes (25-30%)
x Afectación Adrenal
- Enfermedad de Cushing (Clínica)
Sintomas
- Fatiga y debilidad muscular
- Aumento de Peso (obesidad tronco-facial con relleno supraclavicular y atrofia cutanea)
- DBT y HTA
- Depreción
- Osteoporosis
Signos
- Cara de Luna llena (rumbicundez facial)
- Obesidad a predominio Visceral /Central
- Estrias violáceas
- Atrofia muscular –> debilidad muscular
- Gia dorsal pronunciada
- Atrofia de la Piel –> Signo del Pliegue
- Hirsutismo, Acne, Aumento de la libido, Sme Virilización
- Enfermedad de Cushing (Dx)
- Clínica
- Lab: (Dx de Sme de Cushing)
- CLU: Cortisol libre urinario de 24hs
- CLU de las 22/23hs o Salival
- Test de Nugent (inhibición nocturna con 1mg de Dx)
PARA DETERMINAR EL ORIGEN
- Determinar ACTH en plasma
- RM selar
- Cateterismo de los senos Petrosos
- Test de inhibición nocturna con 8mg Dx
- Hiperprolactinemia (Fx´s, que es?)
Aumento de los niveles de PRL en sangre
PRL –> Lactancia pero hay más de 300 fx´s:
Actua: Crecimiento y desarrollo, Balance Hidroelétrico, Cerebro y Comportamiento…
S!: Hipófisis (ppte), Cerebro, mama, ovario, miometrio
IR´s de PRL: Mama, testiculo, ovario …
Se! Esta dada x estímulos:
- Externos: Succión, Lactánica, Embarazo, Coito
- Internos: TRH, Endorfinas, Opiodes, Ocitocina, Estrógenos
Es Inhibida - x:
Dopamina, Adrenérgicos, T3 y T4 (en niveles suprafisiológicos)
- Hiperprolactinemia (causa)
La producción de PRL está modulada x la Liberación de Dopamina x el Hipotálamo:
- Afectación a nivel del Tallo –> impide la llegada de la Dopamina en la Hipófisis permitindo su S! y Se!
- Deficit de Dopamina a nivel de SNC
- Insensibilidad a la Dopamina
- Hipotiroidismo 1rio que promueve aumento TRH que * o x Aumento de Estrógenos
Causas:
- Fisiológicas: Coito, Ejercício, Lactancia, Embarazo, Estrés
- Farmacológicas: Anestésicos, Anticonvulcivantes, Antipsicóticos, AntiHTA, Opiácios, Estrógenos ACO, Bloq de IR Dopamina
- Patológicas:
Sistémicas: SOP, Hipotiroidismo
Lesiones en Tallo: Traumas, Tumores de Rathke, Granulomas, Infiltrativas
Más frecuentes son los tumores Hipofisários:
Hipofisárias: Ppte x Prolactinoma (valores muy elevados), Macroadenoma (que comprima el tallo)
Prolactinoma:
Tumor + frecuente de Hipófisis, + comun en mujeres 20-40 años
Esporádicos: NEM o FIPA
Mayoria secreta solo PRL
- Hiperprolactinemia (clínica)
Mujer con Amenorrea + Hiperprolactinemia –> Lo primer es descartar Embarazo
MUJERES:
- Amenorrea / Oligomenorrea
- Galactorrea (Se! de leche patológica)
- Esterelidad
- Disminución de masa ósea
HOMBRES:
- Disfx Sexual
- Disminución de la Libido
- Esterelidad
- Ginecomastia
- Galactorrea
- Disminución de la Masa Ósea
- Hiperprolactinemia (Dx)
- Clínica
- Lab rutina: Test de embarazo, fx renal, fx hepática, TSH
- Suspender fco´s que pueden elevar la Prolactina (ACO, Levotiroxina, Antipsicóticos hay que evaluar los riesgos)
- IGF-1
