Hipertermia Maligna

Answer 1

Pacientes suscetíveis à hipertermia maligna (HM) têm anormalidades genéticas no receptor do músculo esquelético que permitem o acúmulo excessivo de cálcio no miócito, mediante estímulo por gatilhos específicos (anestésicos voláteis e succinilcolina, por exemplo). O mecanismo pelo qual isso ocorre envolve a desregulação do transporte de cálcio induzida pelo magnésio através do receptor de rianodina. As manifestações clínicas ocorrem como resultado dessa sobrecarga de cálcio, que leva à contração e colapso muscular sustentado (rabdomiólise), hipermetabolismo celular, metabolismo anaeróbio, acidose e suas sequelas.

Answer 2

No miócito normal a despolarização se propaga através do sistema de túbulos transversos (ou T), que ativa receptores de diidropiridina (DHP) dentro da membrana do túbulo T. Esses receptores, por sua vez, são acoplados aos receptores de rianodina (RYR1), que regulam a passagem de cálcio do retículo sarcoplasmático para o espaço intracelular. O cálcio se combina com a troponina para formar ligações actina e miosina e a contração acontece. A recaptação desse cálcio é feita pela cálcio ATPase cálcio do retículo sarco(endo)plasmático (SERCA), levando ao relaxamento das células musculares.

Answer 3

NA HIPERTERMIA MALIGNA…
Mutações que codificam receptores anormais RYR1 ou DHP são encontradas na maioria dos acometidos. Exposição aos gatilhos, nesses pacientes, leva à saída descontrolada de cálcio do retículo sarcoplasmático para o espaço intracelular, provocando a crise aguda.
A única terapia conhecida, o dantrolene, liga-se ao receptor RYR1 para inibir a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático.

Answer 4

Aproximadamente 50% dos casos conhecidos de HM são causados por mutações no cromossomo 19, que codifica o RYR1. Aproximadamente 1% é causada por mutação no cromossomo 1, no gene que codifica uma subunidade do receptor DHP ou no gene que codifica a proteína STAC3 no cromossomo 12.

Question 5

Na vigência de hipertermia maligna, o pior sítio para a monitorização da temperatura corporal é:

Answer 5

Retal

Answer 6

A temperatura central é obtida adequadamente em locais bem perfundidos e onde a temperatura é homogênea. Os principais métodos/sítios são:
nasofaríngeo, esofágico distal, membrana timpânica e cateter de artéria pulmonar.
Atemperatura retaltambém pode refletir com precisão a temperatura central, masmuda lentamente durante alterações rápidas na temperatura corporal, o que acontece nas crises de hipertermia maligna, não sendo então adequada nessa situação.

Question 7

Um paciente com grande suspeita de hipertermia maligna (HM) em cirurgia anterior irá realizar um novo procedimento. Quais os cuidados? Equipamentos

Answer 7

Em relação aosequipamentos:

-“lavar” o aperelhocom oxigênio de alto fluxo (10 L por minuto) por pelo menos 20 minutos
- manter ofluxo elevadodurante todo o caso
- utilizaranalisador de gases para detectar qualquer vestígio de agente inalatório
- colocarfiltros de carvãonas vias ins e expiratórias (gabarito, letra A)
-retirar os vaporizadoresdo aparelho de anestesia

Question 8

Um paciente com grande suspeita de hipertermia maligna (HM) em cirurgia anterior irá realizar um novo procedimento. Quais os cuidados? Em relação as drogas

Answer 8

Osagentes desencadeantesde HM são osanestésicos voláteis(por exemplo, sevoflurano , desflurano , isoflurano , halotano) esuccinilcolina; todos os outros medicamentos são seguros.

Question 9

Os agentes “não desencadeantes” que podem ser administrados com segurançaa pacientes com MHS incluem:

Answer 9

●Todos os agentes anestésicos e sedativos intravenosos, incluindo propofol , cetamina , etomidato , dexmedetomidina e barbitúricos
●Todos os anestésicos locais(por exemplo, lidocaína , bupivacaína , ropivacaína )
●Agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes(por exemplo, vecurônio , rocurônio )
●Analgésicos e ansiolíticos, incluindo opióides e benzodiazepínicos
●Agentesinalatórios limitados a óxido nitroso e xenônio

Answer 10

A administração perioperatória de dantrolene para profilaxia não é necessária

Question 11

O parâmetro mais precoce, sensível e específico de hipertermia maligna, em paciente sob anestesia geral com bloqueio neuromuscular e intubação traqueal, é:

Answer 11

aumento da fração expirada de CO2

Answer 12

Condições causadas por mutações pontuais no DNA mitocondrial incluem:
·epilepsia mioclônica com fibras vermelhas irregulares (ou rotas);
·encefalopatia mitocondrial, acidose láctica e episódios semelhantes a acidente vascular cerebral (MELAS)
·neuropatia, ataxia e retinite pigmentosa (NARP)
·Síndrome de Leigh com hereditariedade materna
·neuropatia óptica hereditária de Leber.

Answer 13

Mutações de larga escala no DNA mitocontrial podem levar a:
·síndrome de Kearns-Sayre
·oftalmoplegia externa progressiva
·síndrome de Pearson.

Answer 14

Mutações no DNA nuclear podem causar:
·deficiências dos complexos I a IV
·Deficiência de CoQ10da cadeia de transporte de elétrons

Answer 15

Estima-se que as miopatias mitocondriais tenham incidência de 1 em 4.000e são caracterizadas por fraqueza muscular proximal. Os achados laboratoriais incluem uma proporção muito alta de lactato para piruvato (50-250:1; normal = até 25:1), níveis plasmáticos aumentados de carnitina livre e, ocasionalmente, níveis baixos de folato.A marca registrada das miopatias mitocondriais é a “fibra vermelha irregular (“ragged red fiber)”quando as amostras de biópsia muscular são coradas com coloração tricrômica de Gomori modificada mitocondrial. Fadiga e baixa resistência são características clínicas proeminentes. Distúrbios do movimento como ataxia, distonia, mioclonia, coreia, atetose e tremores também foram descritos.

Answer 16

A anestesia tem um impacto significativo na função mitocondrial. Os anestésicos locais podem interromper a fosforilação oxidativa e diminuir a capacidade bioenergética das mitocôndrias. Midazolam, tiopental, propofol, remifentanil e cetamina têm sido usados​​com segurança. Notavelmente, propofol e midazolam são conhecidos por inibir a cadeia respiratória mitocondrial de maneira dose-dependente. Inclusive, a disfunção mitocondrial é postulada como um mecanismo possível para a síndrome de infusão de propofol.

Answer 17

É seguro usar propofol como indutor anestésico, mas a infusão de propofol por longos períodos provavelmente deve ser evitado. Agentes voláteis como halotano, isoflurano e sevoflurano demonstraram inibir o complexo I da cadeia transportadora de elétrons. A despeito disso, sevoflurano inalatório é amplamente utilizado para indução devido à sua baixa pungência. O isoflurano tem sido recomendado como agente de escolha em pacientes com síndrome de Kearns-Sayre, devido às arritmias observadas com o uso de halotano.

Answer 18

Apesar denenhuma evidência real existire do fato de os anestésicos voláteis serem frequentemente utilizados, vários trabalhos expressaram preocupação de que essas miopatias estejam associadas ao aumento da sensibilidade àhipertermia maligna.ESTA CONCLUSÃO NÃO É SUPORTADA POR QUAISQUER DADOS.

Answer 19

Embora os relaxantes musculares não sejam absolutamente contraindicados com base na literatura e pesquisas atuais, é necessário que os anestesiologistas administrem cautelosamente bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou não despolarizantes aos pacientes com doenças mitocondriais e usem monitoramento neuromuscular.Pode ser prudente evitar succinilcolina em pacientes com miopatia extensa para minimizar o risco de hipercalemia, embora o uso seguro de succinilcolina tenha sido documentado. Sugere-se que a anestesia regional só seja realizada quando anormalidades neurológicas da medula espinhal e dos nervos periféricos tenham sido definitivamente descartadas

Answer 20

É importante ressaltar que a coagulação deve ser avaliada, devido à possibilidade de disfunção hepática. Como os pacientes com doenças mitocondriais têm metabolismo aeróbico disfuncional, qualquer aumento na taxa metabólica básica deve ser evitado.Tremores, hipóxia, jejum e hipotensão nesses pacientes podem exacerbar a acidose lácticae, portanto, devem ser evitados.

Answer 21

o aumento da taxa de infecção pós-operatória em pacientes com doenças mitocondriais pode ser devido à baixa atividade mitocondrial hepática, fagocitose pelas células de Kupffer, e diminuição da atividade do sistema reticuloendotelial.

Question 22

Medidas em disfunção mitocondrial

Answer 22

Talvez, mais importante do que a escolha específica dos agentes anestésicos, sejam as implicações das comorbidades e do estado metabólico dos pacientes. A normotermia deve ser mantida durante as cirurgias e os fluidos intravenosos devem ser aquecidos à temperatura corporal.O Ringer Lactato provavelmente deve ser evitado devido, ao risco de acidose lática preexistente. Finalmente, esses pacientes apresentamrisco aumentado de anormalidades da condução cardíaca e cardiomiopatiaque devem ser levadas em consideração na formulação de um plano anestésico.

Answer 23

Entre os anestésicos voláteis,o halotano é o gatilho mais potente. O óxido nitroso, comparado com os anestésicos voláteis, é um gatilho fraco (informação contida no Stoelting; na verdade, grande parte dos autores considera que o oxido nitrosonão causahipertermia maligna). O xenônio pode ser administrado com segurança a pacientes com histórico de hipertermia maligna.

Answer 24

A distrofia miotônica (DM) é um distúrbio muscular hereditário caracterizado por fraqueza muscular progressiva e perda de peso. Dois tipo merecem consideração:
·DM1(doença de Steinert):Uma mutação no genedistrofia miotônica-proteína quinase (DMPK).
·DM2: Mutação no gene da proteína ligadora de acido nucleico, no cromossomo 3q21

Answer 25

ADM1representa cerca de 98% de todos os casos e é herdada de maneira autossômica dominante. Os sinais e sintomas típicos incluem fraqueza e atrofia muscular (principalmente musculatura distal dos membros e musculatura regida pelos pares cranianos: mm facial, esternocleidomastoideos, temporal, masseter ecordas vocais), miotonia periódica, miopatia progressiva, resistência à insulina, defeitos na condução cardíaca, comprometimento neuropsiquiátrico, catarata, atrofia testicular e calvície frontal em homens. Prolapso da válvula mitral é encontrado em 20% dos pacientes. Os pacientes também podem ter níveis de CK levemente elevados. Descargas miotônicas podem ser identificadas na EMG, bem como na incapacidade de relaxar após um aperto de mão.Durante a gravidez, os sintomas podem ser exacerbados. A atonia uterina e a retenção de placenta também podem complicar o parto vaginal. O bloqueio atrioventricular de primeiro grau é um achado comum no ECG antes do início dos sintomas. ADM2também é chamada de miopatia miotônica proximal. Os pacientes sofrem de miotonia (90% dos afetados), disfunção muscular (82% fraqueza, dor e rigidez) e, menos comumente, defeitos de condução cardíaca, catarata subcapsular posterior iridescente, diabetes mellitus tipo 2 resistente à insulina e disfunção testicular.

Answer 26

NÃO HÁ RELATOS DE CASO NA LITERATURA RELACIONANDO Distrofia Mioclonica COM hipertermia maligna

Answer 27

As complicações pulmonares perioperatórias são decorrentes de hipotonia, aspiração crônica e hipoventilação central e periférica. A atrofia do músculo liso, que leva à motilidade gástrica deficiente, associada a um reflexo de tosse diminuído, promove a aspiração.A succinilcolina produzirá contrações que duram vários minutos, tornando a intubação e a ventilação um desafio. Essas contrações não são antagonizadas por relaxantes musculares não despolarizantes.Metoexital,etomidato,propofol e até neostigmina, também podem induzir reações miotônicas. O recomendando, portanto, são relaxantes musculares não despolarizantes ou simplesmente não usar relaxantes musculares. Relatos de casos demonstraram respostas normais ao sugamadex quando rocurônio foi usado como bloqueio neuromuscular.

Answer 28

Hipotermia, calafrios e estimulação mecânica ou elétrica pode ser gatilhos para uma reação miotônica. A reação pode ser tratada com fenitoína (4-6 mg/kg/dia) ou quinina (0,3-1,5 g/dia). Além disso, pacientes com DM podem ser muito sensíveis aos agentes anestésicos, com hiper sonolência e retenção de CO2 às vezes sendo observadas. O monitoramento cardíaco cuidadoso é necessário.Todos os pacientes devem ser tratados como se tivessem cardiomiopatia e defeitos de condução

Answer 29

Não há correlação direta entre níveis de CPK e severidade da distrofia muscular.

Question 30

O teste por contratura halotano-cafeína é indicado, formalmente, em:

Answer 30

história clínica suspeita de hipertermia.

Answer 31

Opadrão-ouro atual para o diagnóstico da HMé o teste de contratura muscular in vitro, também conhecido como IVCT, ou o teste de contratura a cafeína e halotano (CHCT).

Answer 32

Para o CHCT, uma biópsia do músculo pode ser feita a partir dos seguintes locais, em ordem de preferência: (1) grupo vasto, (2) reto abdominal e (3) outros grupos musculares em circunstâncias especiais.

Answer 33

Os testes necessários incluem a exposição do músculo ao halotano 3% e a concentrações crescentes de cafeína(0,5; 1; 2; 4; e 8,0mmol se a resposta a 4 mmol for inferior a 1 g e 32 mmol). Testes opcionais incluem a exposição do músculo a uma combinação de halotano a 1% e concentrações crescentes de cafeína e a halotano 2% somente.107 De acordo com o protocolo de CHCT, um indivíduo é sHM quando apenas um dos testes com halotano ou com cafeína é positivo e é HMN quando ambos os testes dão negativos.

Answer 34

O sinal mais precoce que aparece no quadro de hipertermia maligna é a elevação do ETCO2, que é devidoao aumento acentuado do metabolismo. Osoutros sinais surgem de forma não didática e estãorelacionados, se tratados ou não, com a progressão ou não da síndrome.

Answer 35

A hipertermia maligna (HM) é uma desordem decorrente do aumento do metabolismo dos músculos esqueléticos relacionada à anestesia. É umacondição hereditária, com padrão autossômico dominante. A musculatura esquelética é responsável por cerca de 40% do peso corporal; o aumentodo seu metabolismo, portanto, tem um profundo efeito sobre o metabolismo de todo o corpo.

Answer 36

Os sinais de HM, incluindo taquicardia, aumento dedióxido de carbono (CO2) expirado, rigidez muscular e aumento da temperatura, são relacionados ao aumento do metabolismo.

Answer 37

A perda decontrole compensatório do cálcio intracelular após a exposição a agentes desencadeantes ou estresse térmico leva a um estado hipermetabólicocelular para fornecer adenosina trifosfato extra para alimentar as bombas de cálcio que restauram o cálcio em seus reservatórios (p.ex., retículosarcoplasmático, mitocôndrias, fluido extracelular).

Answer 38

O dantrolene atenua significativamente as concentrações de cálcio mioplasmático (Ca2+) e,assim, permite a restauração do metabolismo normal, com reversão dos sinais de estimulação metabólica.

Answer 39

O dantrolene é o único medicamento eficaz na reversão dos sintomas da hipertermia maligna. É um derivado da hidantoína que não bloqueia a transmissão neuromuscular, mas causa fraqueza muscular.Para tratamento das crises, habitualmente são utilizadasdoses de 2.5 mg/kg, repetidos a cada 5-10 minutos se necessário, até uma dose total de 10 mg/kg.

Answer 40

Costumava ser envasado em frascos de 20 mg, associado a hidróxido de sódio em pH alcalino (9,5, caso contrário precipitaria) e com 3 g de manitol (converte a solução hipotônica em isotônica). Deve ser reconstituído em água estéril em vez de soluções salinas, sob pena de precipitar. Foi demonstrado que o pré-aquecimento da água pode acelerar a solubilização dodantrolene. Em 2009, uma nova forma de pó liofilizado rapidamente solúvel dedantrolenesurgiu. Ela se reconstitui em menos de um minuto, o que é muito mais rápido do que a versão anterior.

Answer 41

As complicações mais frequentes associadas ao dantrolene são fraqueza muscular (21,7%), flebite (9%), desconforto gastrointestinal - inclusive diarreia (4,1%), insuficiência respiratória (3,8%), hipercalemia (3,3%) e secreções excessivas (8,2%).Devido a seu pH elevado, é aconselhável administrar o dantrolene através de um acesso mais calibroso.

Answer 42

as complicações mais frequentes do dantrolene eram fraqueza muscular (21,7%), flebite (9%), irritação gastrintestinal (4,1%), insuficiência respiratória (3,8%), hiperpotassemia (3,3%) e secreções excessivas (8,2%).

Answer 43

O dantrolene é a droga de escolha para o tratamento das crises de hipertermia maligna. Age interrompendo a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático das células do músculo esquelético (embora o mecanismo de ação exato ainda seja controverso).

Answer 44

O dantrolene atravessa a placenta e pode ser detectado no feto após a administração materna.

Answer 45

,teoricamente, o dantrolene pode causar hipotonia neonatal se administrado antes do parto

Answer 46

não há benefício na profilaxia com dantrolene em paciente suscetível, quando agentes desencadeantes são evitados (anestésicos voláteis exceto óxido nitroso, succinilcolina).

Answer 47

Há um relato publicado de atonia uterina pós-partoapós a administração de dantrolene. Testes laboratoriais em músculo uterino gravídico sugerem que o efeito relaxante pode ser secundário ao manitol que é utilizado para tornar a solução de dantrolene isosmolar.

Answer 48

Fricker et al. fizeram medições seriadas das concentrações de dantrolene no leite materno após uso em uma paciente com suspeita de hipertermia maligna durante o parto cesáreo. Os autores estimaram que sua meia-vida foi de aproximadamente 9 horas e concluíram que “pode-se supor que a amamentação será segura para o recém-nascido após 2 dias da descontinuação materna de dantrolene.”

Answer 49

A hipertermia maligna (HM) é uma desordem decorrente do aumento do metabolismo dos músculos esqueléticos relacionada à anestesia. É uma condição hereditária, com padrão autossômico dominante.

Answer 50

A função anormal do receptor de rianodina no músculo esquelético (RyR1) em indivíduos suscetíveis a HM (sHM) está associada àmovimentação anormal de cálcio intracelular, que é controlada por mecanismos compensatórios intracelulares quando não há exposição a agentes desencadeantes.

Answer 51

O padrão-ouro atual para o diagnóstico da HM é o teste de contratura muscular in vitro, também conhecido como IVCT, ouo teste de contratura a cafeína e halotano(CHCT).

Answer 52

Oteste de contratura musculardesencadeado por cafeína ou halotano é indicado paradiagnóstico de suscetibilidade a hipertermia malignaSabendo que essa síndrome tem forte base genética, os parentes de primeiro grau do indivíduo acometido deverão ser testados

Answer 53

o teste de contratura não é realizado em crianças com menos de 5 anos ou menos de 20 kg, uma vez que demanda uma amostra de tecido muscular, geralmente retirada do vasto medial ou vasto lateral. Você logo imagina que essa retirada é proporcionalmente mais “danosa” em crianças menores, pois o tamanho da amostra de músculo necessária para o teste é o mesmo, independente da idade.

Answer 54

nos momentos seguintes ao tratamento com dantrolene, a sensibilidade do teste de contratura cai de forma considerável, não sendo realizado de forma imediata

Answer 55

O padrão-ouro atual para o diagnóstico da HM é o teste de contratura muscular in vitro, também conhecido como IVCT, ouo teste de contratura a cafeína e halotano(CHCT). É um teste altamente especifico, porém não obrigatorio para o diagnostico nem tem a obrigatoriedade de ser feito imediatamente pós crise

Answer 56

O agente de gatilhodeve ser retiradoe o tratamento ativo deve ser iniciado imediatamente uma vez que há suspeita clínica. Algumas medidas iniciais são determinantes no prognóstico, substituição do sistema de ventilação, administração de oxigênio emalto fluxoedantrolene sódico 2 a 3 mg.kg-1 em bolus inicial e manutenção de acordo com a resposta.

Answer 57

As recomendações atuais da MHAUSdesencorajam o uso de bloqueadores dos canais de cálciona presença de dantrolene
porque eles podem piorar a hiperpotassemia, resultando em parada cardíaca.

Answer 58

O agente de gatilhodeve ser retiradoe o tratamento ativo deve ser iniciado imediatamente uma vez que há suspeita clínica. Algumas medidas iniciais são determinantes no prognóstico, substituição do sistema de ventilação e administração de oxigênio emalto fluxo.

Answer 59

Algumas medidas iniciais são determinantes no prognóstico, substituição do sistema de ventilação e administração de oxigênio emalto fluxo.
Reconstituirdantrolene em água estéril(e não em soro), e administrar rapidamente (2,5 mg/kg por via intravenosa [IV] a
uma dose total de 10 mg/kg IV) a cada 5 a 10 minutos até que os sintomas iniciais diminuam.
Administrar bicarbonato (1 a 4 mEq/kg IV)para corrigir a acidose metabólica, com monitorização frequente dos gases no sangue e do pH.
As medidas ativas pararesfriamento(administração de fluidos IV, lavagem gástrica, lavagem peritoneal, dispositivos de arrefecimento de água ou ar) devem ser instituídas precocemente, mas o resfriamento excessivo com deve ser evitado.

Answer 60

Asdoenças mitocondriaispodem ser classificadas em termos de defeitos nas cinco etapas principais do metabolismo mitocondrial:
1.transporte de substrato
2.utilização de substrato
3.ciclo de Krebs
4.cadeia de transporte de elétrons
5.acoplamento entre oxidação e fosforilação.

Answer 61

O termomiopatia mitocondrial fica reservado para os defeitos na cadeia respiratória ou de transporte de elétrons. O DNA mitocondrial diferente do DNA nuclear em vários aspectos: é circular e não contém íntrons, tem muito mais cópias e uma taxa de mutação espontânea significativamente mais alta, e suaherança é exclusivamente materna. Tanto o DNA mitocondrial quanto o nuclear exercem influência na cadeia respiratória.

Answer 62

Alguns sinais e sintomas que acompanham as miopatias mitocondriais incluem perda de audição sensitivo-neural (sindrômica ou isolada), baixa estatura, oftalmoplegia externa progressiva, neuropatia axonal, diabetes melito e cardiomiopatia hipertrófica. Além de fraqueza em geral, pacientes com miopatias mitocondriais se queixam de intolerância ao exercício e fadiga prematura; alguns sofrem de mioglobinúria recorrente.

Answer 63

Miopatias mitocondriais
O sevoflurano inalatório tem sido amplamente utilizado para indução inalatória em crianças. Devido a relatos de arritmias com uso de halotano em alguns desses pacientes, um marca-passo deve estar disponível ao lidar com esse subgrupo específico de pacientes. Estudos com o uso do índice bispectral, tem sido sugerida maior sensibilidade a agentes voláteis emcrianças com doenças mitocondriais.

Answer 64

Apesar dos anestésicos voláteis serem frequentemente utilizados e de nenhuma evidência real quanto a um risco aumentado para hipertermia maligna existir, vários trabalhos expressaram preocupação de que essas miopatias estejam associadas ao aumento da susceptibilidade à hipertermia maligna.ESTA RECOMENDAÇÃO NÃO É SUPORTADA POR QUAISQUER DADOS

Answer 65

No entanto,pode ser prudente evitar succinilcolina em pacientes com miopatia extensa para minimizar o risco de hipercalemia, embora o uso seguro de succinilcolina tenha sido documentado em pelo menos um paciente com síndrome de Kearns-Sayre.

Answer 66

Os níveis de CPK são inespecíficos, insensíveis e não se correlacionam com a gravidade das distrofias, sendo mais elevados nas fases iniciais, diminuindo, progressivamente, com o avanço da doença e perda da massa muscular