Hipertensão Renovascular

Question 1

Na estenode de artéria Renal, quanto do lume precisa estar obstruido para comecar a ocorrer sintomas clínicos?

Answer 1

> 60%

Question 2

Qual a causa mais comum de estenose de artéria renal? e a segunda mais comum?

Answer 2

1. Aterosclerose
2. Displasia Fibromuscular

Question 3

Qual a entidade responsável pela maior parte dos casos de estenose de artéria renal?

Answer 3

Aterosclerose da Artéria Renal (>2/3 dos casos)

Question 4

Qual a epidemiologia de aterosclerose de artéria renal?

Answer 4

> 50 anos

Incidência semelhante entre os sexos.

Question 5

A estenose bilateral aterosclerótica (nefropatia isquêmica) é responsável por quantos porcento dos casos de rim terminal recém-admitidos nos centros de diálise dos EUA?

Answer 5

20%

Question 6

Quais os fatores de Risco para aterosclerose de arteria renal?

Answer 6

1. Hipertensão arterial
2. Idade avançada
3. Tabagismo
4. dislipidemia
5. DM

Question 7

A aterosclerose acome principalmente qual região da artéria renal?

Answer 7

Porção proximal da artéria renal, predominando no óstio aorto-renal.

Question 8

O que é displasia fibromuscular?

Answer 8

Espessamento muscular ou fibromuscular de uma ou mais camadas da artéria renal ou ramos.

Question 9

Como a displasia fibromuscular é classificada?

Answer 9

1. Fibroplasia da média (75-80% dos casos);
2. Fibroplasia perimedial;
3. Hiperplasia da média (proliferação de miócitos sem fibrose);
4. Fibroplasia da íntima.

Question 10

Qual é a causa mais comum de estenose de artéria renal em jovens?

Answer 10

Displasia Fibromuscular da classe “fibroplasia da média”.

Tem predomínio no sexo feminino (5:1) e uma faixa etária geralmente entre 15- 40 anos.

Question 11

Qual o aspecto na arteriografia da estenose de artéria renal por displasia fibromuscular da média?

Answer 11

Presença de múltiplas “teias” intravasculares, dando um aspecto de colar de contas ao vaso acometido.

Question 12

Qual a fisiopatologia da Estenose de arteria renal unilateral?

Answer 12

1. estenose provoca gradiente pressórico > 20 mmHg, determinando baixa pressão no território arterial pós-estenótico.
2. Isso reduz sangue ao rim acometido (hipofluxo), tornando a pressão de perfusão glomerular reduzida.
3. Logo, mesmo a nutrição do parênquima preservada, sem necrose , a perfusão pode não ser suficiente para manter a função do rim, que então passa a ter a filtração glomerular e a produção de urina prejudicadas.
4. O hipofluxo reduz a pressão na arteríola aferente e a filtração glomerular, exatamente como acontece nos estados hipovolêmicos.
5. O tecido renal não consegue “perceber” que esta situação não está sendo causada por hipovolemia e deflagra um mecanismo de defesa mediado pelo sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
6. A renina transforma o angiotensinogênio (produzido pelo fígado) em angiotensina I que, por sua vez, é convertida na substância ativa angiotensina II pela ECA
7. A angiotensina II é um potente vasoconstrictor arterial e venoso, agindo diretamente no túbulo proximal, contraindo a arteríola eferente, aumentando a pressão de filtração glomerular.
8. A aldosterona, mineralocorticoide secretado pela suprarrenal em resposta à angiotensina II, acrescenta um importante efeito de retenção hidrossalina, por sua ação direta no túbulo coletor.
9. Se o paciente estivesse hipovolêmico tais medidas de defesa seriam salvadoras, mas ele não está… Nesse caso, gera hipertensão renina dependente.
10. O aumento da pressão arterial melhora a perfusão do rim estenótico.

Question 13

Na estenose de arteria renal, se existe hipofluxo renal, por que o rim não necrosa?

Answer 13

A nutrição e oxigenação do parênquima renal dependem do sangue que perfunde as arteríolas eferentes e peritubulares.

Apenas 10% do fluxo sanguíneo renal são suficientes para garantir uma perfusão adequada do tecido renal, evitando a hipóxia celular!

Portanto, a maior parte do fluxo renal serve somente para garantir a filtração glomerular, isto é, a função renal.

Isso justifica o fato de a maioria dos rins com estenose arterial significativa apresentar um parênquima preservado.

Question 14

Porque estenose de arteria renal unilateral nao causa insuficiencia renal?

Answer 14

Devido a presença do outro rim

Question 15

De onde a renina é secretada?

Answer 15

Pelas células especializadas das arteríolas aferentes renais, que compõem, juntamente com a mácula densa, o aparelho justaglomerular.

Question 16

Quais os 2 principais estímulos para a liberação de Renina?

Answer 16

1. Queda da pressão na arteríola aferente, relaxando seus miócitos;
2. Queda do fluxo tubular, ativando as células da mácula densa.

Question 17

Qual a principal fonte endógena de ECA?

Answer 17

Parênquima pulmonar

porém, quase todos os tecidos (especialmente o rim) contêm ECA, podendo formar angiotensina II em nível local.

Question 18

A hipertensão renovascular pode ser revertida pela revascularização renal (cirurgia, angioplastia)?

Answer 18

Regra na displasia fibromuscular; mas na aterosclerose renal, a cura da hipertensão é rara (apesar de melhora significativa), visto que boa parte desses pacientes também apresenta um componente de hipertensão essencial (primária).

Ainda há outro problema…

Mesmo um paciente com fibrodisplasia pode não ter sua hipertensão curada se a revascularização for realizada muitos anos após a instalação da hipertensão arterial (geralmente > 5 anos), pois a própria lesão vascular hipertensiva pode gerar um ciclo vicioso que se autoperpetua (mais lesão vascular, mais HAS)…

Question 19

Nos pacientes com estenose de artéria renal, qual dado mostra que a disfunção renal pode ser prontamente reversível com a revascularização?

Answer 19

Creatinina plasmática abaixo de 3,0 mg/dl

Há casos bem documentados de pacientes dependentes de diálise que não mais precisaram do procedimento após a restauração do fluxo renal por revascularização.

Question 20

Como é a Hipertensão Renovascular na estenose de artéria renal bilateral?

Answer 20

Como não existe um rim normofuncionante, o mecanismo da hipertensão nesses pacientes é mais dependente de volume do que da vasoconstricção (o sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado retém sódio e água, causando hipervolemia e hipertensão que, por sua vez, reduz os níveis de renina em direção à faixa normal).

Question 21

Define-se como hipertensão resistente…

Answer 21

aquela em que a meta pressórica não consegue ser atingida mesmo com o uso de três anti-hipertensivos em dose máxima, sendo um deles um diurético.

Question 22

Quais os Fatores de risco para HRV?

Answer 22

1) Início abrupto, precoce ou tardio, da hipertensão: antes dos 30 ou após os 50 anos.
2) Hipertensão grave: PA diast > 120 mmHg, especialmente se houver retinopatia grau III ou IV.
3) Hipertensão resistente.
4) Hipertensão moderada/grave + aterosclerose difusa extrarrenal + tabagismo (“tríade clássica”).
5) Sopro abdominal sistodiastólico.
6) Hipertensão moderada/grave + assimetria do tamanho renal ao US.
7) Hipertensão + IRA precipitada por inibidores da ECA ou antagonistas da angio II.
8) Edema pulmonar hipertensivo recorrente.

Question 23

Qual é o grande problema dos Inibidores da ECA (IECA), Antagonistas da Angiotensina II (Ant. Angio II) e Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) no portador de nefropatia isquêmica? Qual o mecanismo?

Answer 23

Pode precipitar IRA em pacientes com estenose de artéria renal bilateral ou em rim único!

1. Duas substâncias produzidas no parênquima, a angiotensina II e a prostaglandina E2 (PGE2), regulam a filtração glomerular no hipofluxo renal.
2. As duas são produzidas em excesso pelo rim isquêmico. A angio II tem efeito vasoconstrictor predominante sobre a arteríola eferente, aumentando a pressão de filtração apesar da queda do fluxo sanguíneo renal, de forma a preservar a filtração glomerular.
3. A PGE2 tem efeito vasodilatador predominante sobre a arteríola aferente, mantendo o fluxo sanguíneo renal apesar da estenose arterial.
4. Ou seja, o rim estenótico ainda pode manter uma filtração glomerular razoável à custa do aumento de angio II e PGE2.
5. A inibição da produção ou ação da angio II pelos IECA ou Ant. Angio II, respectivamente, e a inibição da produção de PGE2 pelos AINE provoca uma queda abrupta da filtração glomerular no(s) rim(ns) estenótico(s), determinando insuficiência renal aguda (ou crônica agudizada), reversível com a suspensão desses fármacos.

Entretanto, apesar dos efeitos colaterais, os anti-hipertensivos de primeira linha para hipertensão renovascular são aqueles que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (principalmente os IECA e Ant. Angio II), por atuarem diretamente no mecanismo fisiopatológico da hipertensão induzida por estenose de artéria renal.

Question 24

Quais os Grupos de risco para hipertensão renovascular (Estudo de Blaufox)?

Answer 24

Grupo de Baixo Risco (< 1%)

1. Hipertensos leves ou moderados, sem outros dados sugestivos.

Grupo de médio risco (5-15%)

1. Hipertensão grave (PA diastólica > 120 mmHg).
2. Hipertensão resistente.
3. Hipertensão moderada/grave de início abrupto fora da faixa etária habitual (isto é, início < 30 anos ou > 50 anos).
4. Hipertensão c/ sopro abdominal sistodiastólico.
5. Hipertensão moderada (PA diast > 100 mmHg) + tabagismo pesado + aterosclerose extrarrenal ou elevação crônica e estável da creatinina.
6. Hipertensão moderada/grave + tabagismo pesado + pronta resposta aos IECA, especial- mente se o início da hipertensão foi abrupto.

Grupo de alto risco (> 30%)

1. Hipertensão grave (PA diastólica > 120 mmHg) + insuficiência renal progressiva ou refratariedade ao tratamento medicamentoso combinado, especialmente se houver história de tabagismo pesado ou doença aterosclerótica em outros territórios.
2. Hipertensão acelerada maligna (especialmente em brancos) – retinopatia grau III ou IV.
3. Hipertensão com elevação aguda da creatinina inexplicada ou precipitada pelo uso de inibidores da ECA ou antagonistas da angio II.
4. Hipertensão moderada/grave + assimetria do tamanho renal por exame de imagem (geralmente a ultrassonografia renal).

Question 25

Na Hipertensão renovascular, quais os possíveis achados no exame físico?

Answer 25

1. Sopro abdominal, especialmente o sistodiastólico,
2. Sinais de comprometimento vascular (aterosclerose) em membros inferiores e carótida.
3. Fundoscopia deve ser feita à procura de hemo ragias (retinopatia grau III) ou papiledema (retinopatia grau IV).

Question 26

Na hipertensão renovascular, o que o exame laboratorial pode revelar?

Answer 26

hipocalemia e alcalose metabólica, causados pelo hiperaldosteronismo hiperreninêmico (15 a 20% dos casos).

Question 27

Como é feito o diagnóstico de Hipertensão Renovascular?

Answer 27

1. Estratificar hipertenso em grupo de risco (Blaufox)
2. US pode revelar dado sugestivo de estenose de artéria renal: a assimetria no tamanho dos rins (rim isquemico pode medir 8 cm ou menos em seu eixo longitudinal).
3. Bioquímica sérica pode revelar hipocalemia e alcalose metabólica.
4. Exames não invasivos atualmente recomendados como triagem:
   1. Cintilografia renal (renograma) com captopril;
   2. Duplex-scan de artérias renais;
   3. Tomografia computadorizada helicoidal;
   4. Angiorressonância nuclear magnética.
5. Arteriografia renal “padrão-ouro”, mas ultima opção por ser invasiva.

Question 28

A bioquímica sérica que revela hipocalemia e alcalose metabólica em um hipertenso pode significar…

Answer 28

Pode significar três situações:

1. Uso de diuréticos;
2. Hipertensão renovascular;
3. Hiperaldosteronismo primário.

As duas últimas suspeitas são diferenciadas pela dosagem da atividade de renina plasmática, caracteristicamente reduzida no hiperaldo primário!

Question 29

Qual o exame padrão-ouro para diagnóstico de HRV? Quando é indicado? Quais as complicações?

Answer 29

Mundialmente : Arteriografia renal

(Professor: Valor de Renina coletada nas veias renais)

Indicada apenas para:

1. Diagnóstico duvidoso por exames não invasivos (incomum);
2. Em todos os casos em que se pretende realizar um procedimento de revascularização renal (angioplastia ou cirurgia)

Complicações:

1. Hematoma no sítio de punção
2. Pseudoaneurisma femoral
3. Ateroembolismo renal (a mais temida)

Question 30

Quais os testes De screening recomendados na HRV?

Answer 30

1. Cintilografia Renal Pós e Pré-Captopril
2. Duplex-Scan de Artérias renais (doppler de a. renais)
3. Tomografia Computadorizada Helicoidal (“Angio-tC”)
4. Angiorressonância com Gadolínio

Question 31

O que é a Cintilografia Renal Pós e Pré-Captopril?

Answer 31

1. Ótimo para HRV (sensibilidade = 86%, especificidade = 93%).
2. Sem toxicidade por contraste iodado.
3. Se dá em três fases:
   
   1. Vascular: imediata, dura +- 1 minuto)
   2. Trânsito cortical (filtração) : 3 - 5 minutos
   3. Excreção: dura até 30 minutos.
4. Sugestivo de estenose de artéria renal quando o captopril causa:

• Redução > 40% da taxa de filtração glomerular de um rim em relação ao outro;
• Retardo no pico de captação do radioisótopo (> 10 min) em pelo menos um dos rins;
• Retardo no desaparecimento do radioisótopo (> 5 min) em pelo menos um dos rins.

Question 32

Porque usar captopril no exame de cintilografia renal para estratificação de HRV?

Answer 32

Mecanismos de autorregulação do fluxo, mediados por angiotensina II e prostaglandina, podem mascarar a isquemia.

O que se pretende com o uso de um inibidor da ECA é exatamente eliminar um dos mecanismos compensatórios que se estabelecem após uma obstrução de artéria renal!

O captopril acentua farmacologicamente a isquemia renal, aumentando a acurácia do exame.

Question 33

Qual a sensibilidade e acuracia do exame Duplex-Scan de Artérias renais (doppler) para detecção de estenose renal? quais suas dificuldades?

Answer 33

Sensibilidade = 92%; Especificidade = 95%.

Artérias renais não são bem identificadas em 15% dos casos (panículo adiposo abdominal e/ou gás intestinal atrapalhando a insonação das artérias renais).

Question 34

Quando o doppler é considerado positiva para estenose de artérias renais?

Answer 34

Mede-se a velocidade do fluxo na artéria renal e na aorta.

Uma relação entre os picos de velocidade na Artéria Renal e na Aorta (relação AR/Ao) maior ou igual a 3 ou um pico de velocidade na artéria renal ≥ 200 cm/segundo, bem como um formato do tipo parvus e tardus.

Question 35

Por que um fluxo de alta velocidade medido pelo Doppler indica a presença de estenose?

Answer 35

Quanto mais grave for a estenose, maior será a diferença de pressão entre os territórios acima e abaixo dela.

Isso quer dizer que maior será o GRADIENTE de pressão através da obstrução vascular! Por conseguinte, quanto maior o gradiente pressórico, maior a velocidade do fluxo sanguíneo!!!

Question 36

Porque Tomografia Computadorizada Helicoidal (“Angio-TC”) e Angiorressonância com Gadolínio são ótimos exames para diagnóstico de Estenose de artéria renal mas pouco utilizados?

Answer 36

TC: (sensibilidade = 98% e especificida- de = 94%)

• Riscos em nefropatas devido volume de contraste iodado - 150 ml (maior risco de IRA contraste-induzida).

Angio com Gadolínio: (sensibilidade = 96% e especificidade = 94%)

• Pcts com claustrofobia, dispositivos metalicos não podem
• Pcts com insuficiência renal com taxa de filtração glomerular ≤ 30 ml/min não devem ser submetidos à administração de gadolíneo devido ao risco de uma grave doença chamada Esclerose Sistêmica Nefrogênica.

Question 37

Qual é a complicação mais temida da arteriografia renal?

Answer 37

Ateroembolismo renal por colesterol

Decorrente do trauma aórtico produzido pela ponta do cateter, que pode deslocar pequenos fragmentos de placa aterosclerótica.

Question 38

Como funciona a Dosagem De renina nas veias renais para diagnóstico de HRV?

Answer 38

Não é utilizado devido baixa acuracia e ser invasivo.

1. Feito cateterismo das v. femorais e a coleta do sangue de ambas as v. renais e da v. cava infrarrenal.
2. A Atividade de Renina Plasmática (ARP) é então mensurada nas três amostras e comparada.
3. Duas comparações devem ser feitas – entre as duas veias renais e entre a veia renal e a veia cava infrarrenal.
4. No primeiro caso, uma relação ≥ 1,5 da ARP entre as duas veias renais é denominada “lateralização da renina”. Sua presença demonstra que um rim produz mais renina que o outro, e é ainda mais significativa quando a renina do rim contralateral encontra-se abaixo do limite normal (suprimida).
5. A lateralização pode ocorrer na estenose unilateral ou bilateral assimétrica.
6. Para saber se a produção de renina de cada rim está aumentada,comparamos a ARP de cada veia renal com a ARP da veia cava infrarrenal (semelhante à sistêmica).
7. Se a ARP de uma veia renal for ≥ 50% da ARP da veia cava infrarrenal, isto significa que aquele rim está produzindo renina em excesso!
8. Na nefropatia parenquimatosa unilateral, pode haver hiperprodução de renina no rim acometido pela doença (ex.: pielonefrite crônica), o que pode causar hipertensão. Se o exame confirmar a lateralização nestes casos, corrobora-se a indicação de nefrectomia caso a cintilografia mostre redução acentuada da função deste rim (< 25% da função total).

Question 39

Quando indicar nefretomia na HRV?

Answer 39

Presença de um rim isquêmico “irreversivelmente disfuncionante” (ou atrófico) (que pode ser demonstrado por um diâmetro longitudinal < 8 cm em exames de imagem, por uma cintilografia mostrando captação abaixo de 15% do normal, ou pela biópsia revelando hialinização glomerular difusa) + comprovação da sua relação com a hipertensão, o que pode ser feito com a dosagem comparativa de renina nas veias renais.

Question 40

Qual o tratamento para HRV por displasia fibromuscular?

Answer 40

Angioplastia com balão, sem necessidade de stent, uma vez que a taxa de reestenose é baixa na DFM.

Question 41

Qual o tratamento para HRV por Estenose ed Artéria Renal?

Answer 41

Terapia medicamentosa isolada (a revascularização não tem tanto benificio comprovado) na maioria dos pacientes com hipertensão renovascular por estenose unilateral aterosclerótica, especialmente naqueles com mais de 60 anos.

Inibidores da ECA e os Antagonistas Angio II são drogas de primeira linha, exceto na Estenose bilateral da artéria renal, onde são contraindicados.

Pacientes que não respondem ou não toleram o esquema medicamentoso devem ser considerados para revascularização (Angioplastia Transluminal Percutânea Renal (PTRA))

Segundo a AHA/ACC, a revascularização renal é prioritaria nas seguintes situações:

1. Hipertensão arterial não controlada pela terapia medicamentosa isolada (em doses otimizadas);
2. Hipertensão acelerada maligna;
3. Insuficiência cardíaca de início recente;
4. Edema agudo hipertensivo recorrente;
5. Nefropatia isquêmica associada;
6. Piora recente da função renal.