Endocardite Infecciosa (Cardio Papers)

Question 1

Qual a incidência de Endocardite Infecciosa?

Answer 1

3 a 10 para cada 100 mil habitantes/ano.

No Brasil, a valvulopatia reumática ainda é o principal fator de risco.

Nos paises desenvolvidos, houve queda dos casos associados à valvopatia reumática e aumento relacionadas a próteses valvares, dispositivos intracardíacos, uso de drogas intravenosas, hemodiálise e acessos venosos centrais.

Question 2

No Brasil, qual o principal fator de risco para Endocardite Infecciosa?

Answer 2

Valvopatia Reumática

Question 3

No Brasil, qual o agente etiológico mais comum da Endocardite Infecciosa?

Answer 3

Estreptococcus viridans

Question 4

Quais os principais fatores de risco para endocardite por estafilococo?

Answer 4

1. Doença renal crônica em hemodiálise.
2. Diabetes mellitus.
3. Presença de dispositivos intravasculares (acesso venoso central, marca-passo, CDI, cateter de quimioterapia).

Question 5

Na Endocardite Infecciosa, quais os agentes envolvidos nos casos com hemocultura positiva? Representa quantos % dos casos?

Answer 5

85% dos casos.

Os agentes mais comuns são os estafilococos, estreptococos e enterococos.

Question 6

Na Endocardite Infecciosa, quais os agentes envolvidos nos casos com hemocultura negativa devido uso prévio de antibiótico?

Answer 6

As hemoculturas podem ficar negativas por vários dias.

A maior parte é causada por estreptococos da flora bucal e por estafilococos coagulase-negativos

Question 7

Na Endocardite Infecciosa, quais os agentes envolvidos nos casos que frequentemente cursam com hemoculturas negativas?

Answer 7

Agentes fastidiosos (demoram a crescer em meios de cultura tradicionais), dentre os quais se destacam: Brucella, fungos.

Question 8

Na Endocardite Infecciosa, quais os agentes envolvidos nos casos que sempre cursam com hemoculturas negativas?

Answer 8

Causados por bactérias intracelulares, as quais não crescem em meios de cultura. Exemplos: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Tropheryma whipplei.

Question 9

Qual a fisiopatologia da Endocardite Infecciosa?

Answer 9

1. Presença de lesão do endotélio (por jatos turbulentos secundários a valvopatias, trauma ocasionado por cateteres intravasculares, impurezas contidas em drogas injetadas na veia etc.).
2. Deposição de fibrina e plaquetas no local da lesão endotelial como parte do mecanismo natural do organismo de responder à injúria. Esse depósito gera o que se chama de vegetação trombótica não bacteriana.
3. Episódio transitório de bacteremia (por procedimentos invasivos como extração dentária ou mesmo por atividades cotidianas como escovar os dentes).
4. Colonização da vegetação trombótica por bactérias circulantes no sangue.
5. Proliferação da vegetação bacteriana.

Question 10

Qual o sintoma mais comum da Endocardite Infecciosa?

Answer 10

Febre (>90% dos casos)

Question 11

Na endocardite infecciosa, quando houver surgimento de novo bloqueio trioventricular, do que devemos suspeitar?

Answer 11

Abscesso perivalvar

Question 12

Quais são os sítios de embolia mais acometidos na endocardite infecciosa?

Answer 12

Endocardite de câmaras esquerdas: Cérebro e Baço.

Endocardite de câmaras direitas e relacionada a dispositivos intracardíacos: Pulmão

Question 13

Quando pensar em endocardite?

Answer 13

Quando há febre associada à um dos fatores:

1. Novo sopro de regurgitação valvar.
2. Doença cardíaca estrutural (ex: valvopatia, cardiopatia congênita).
3. Prótese valvar ou dispositivo intracardíaco (ex: marca-passo).
4. História prévia de endocardite.
5. Uso de drogas intravenosas.
6. Paciente imunocomprometido.
7. História de procedimento associado com bacteremia nos últimos dias/semanas
8. Quadro clínico de ICC.
9. Novo distúrbio de condução (ex.: BAV de primeiro grau, BAVT).
10. Hemoculturas com crescimento de organismos conhecidos por causar endocardite.
11. Fenômenos periféricos (ex: nódulos de Osler, manchas de Janeway, manchas de Roth).
12. Sinais neurológicos focais.
13. Evidência de embolia pulmonar (casos de endocardite de câmaras direitas).
14. Abscessos periféricos sem etiologia definida (ex.: abscesso esplênico, renal ou cerebral).

Question 14

Quais os exames complementares fundamentais para o diagnóstico de Endocardite Infecciosa?

Answer 14

1. Ecocardiograma Transtorácico (ou transesofágico se necessário - lembrar que este é mais específico)
2. Hemoculturas

Question 15

Qual o fluxograma para utilização de ecocardiograma transtorácico na suspeita de endocardite infecciosa?

Answer 15

Question 16

A partir dos critérios de Duke, quando diagnosticar endocardite infecciosa?

Answer 16

• Dois critérios maiores; ou
• Um critério maior e três menores; ou
• Cinco critérios menores.

Question 17

Quais os critérios maiores de Duke? (EI)

Answer 17

• Hemoculturas positivas
  
  • Agentes típicos de endocardite em duas amostras separadas (Estreptococcus viridans, Streptococcus bovis, bactérias do grupo HACEK; Staphylococcus aureus ou enterococos adquiridos na comunidade sem evidência de outro foco de infecção; ou
  • Agentes que podem causar endocardite isolados de forma persistente nas hemoculturas – duas amostras positivas colhidas com pelo menos 12 horas de diferença ou três ou mais amostras positivas; ou
  • Hemocultura positiva para Coxiella burneii ou IgG > 1:800.
• Evidência de acometimento endocárdico
  
  • Ecocardiograma revelando vegetação, abscesso ou nova deiscência parcial de prótese valvar.
  • Exame físico revelando sopro regurgitativo novo.

Question 18

Quais os critérios menores de Duke? (EI)

Answer 18

• Fatores predisponentes
  
  • Uso de drogas intravenosas ou cardiopatia predisponente.
• Febre
  
  • > 38^oC
• Fenômenos Vasculares
  
  1. Embolia arterial
  2. Embolia séptica para os pulmões
  3. Aneurisma micótico
  4. Hemorragia intracraniana
  5. Hemorragia conjuntival
  6. Manchas de Janeway.
• Fenômenos imunológicos
  
  1. Glomerulonefrite
  2. Nódulos de Osler
  3. Manchas de Roth
  4. Presença de fator reumatoide.
• Evidência microbiológica
  
  • Hemoculturas positivas, mas que não preencham critérios maiores.

Question 19

Qual o padrão-ouro para diagnóstico de Endocardite-infecciosa?

Answer 19

Avaliação patológica da válvula acometida.

Question 20

Qual a duração do tratamento de endocardite infecciosa?

Answer 20

Valva Nativa: 2 a 6 semanas.

Prótese: Mínimo 6 semanas.

Question 21

A associação de antibióticos é mais eficaz que a monoterapia para a maioria dos agentes causadores de endocardite.

Verdadeiro ou Falso

Answer 21

Verdadeiro

Question 22

Qual antimicrobiano têm ação bactericida sinérgica quando usados em associação a betalactâmicos e glicopeptídeos, sendo usados na maioria dos esquemas?

Answer 22

Aminoglicosídeos

Question 23

Sugestões de esquemas empíricos de antibióticos em casos de endocardite infecciosa:

Answer 23

Valva nativa ou prótese valvar implantada > 12 meses. Oxacilina 2 g,IV, 4/4h + Ampicilina 2 g, IV, de 4/4h + Gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8h.

Prótese valvar implantada < 12 meses.

Vancomicina 15 mg/kg, IV, de 12/12h + gentamicina 1 mg/kg, IV, 8/8h.

Question 24

Qual o tratamento para Endocardite Infecciosa em válvulas nativas causada por Streptococcus viridans ou Streptococcus bovis suscetíveis à penicilina?

Answer 24

Question 25

Quais as Particularidades no tratamento para Endocardite Infecciosa em válvulas nativas causada por Streptococcus viridans ou Streptococcus bovis suscetíveis à penicilina?

Answer 25

1. Se houver suspeita de resistência relativa do estreptococo às penicilinas, deve-se associar gentamicina nas duas primeiras semanas de tratamento.
2. Se for endocardite de prótese valvar, deve-se prolongar o tratamento por 6 semanas (gentamicina permanece em 2 semanas).
3. Se há suspeita de enterococo, deve-se sempre associar gentamicina e prolongar tratamento por 6 semanas.

Question 26

Qual tratamento para Endocardite Infecciosa causada por estafilococos na ausência de materiais protéticos?

Answer 26

Question 27

Qual o tratamento para Endocardite Infecciosa causada por estafilococos na presença de materiais protéticos?

Answer 27

Question 28

Qual o tratmento para Endocardite Infecciosa causada pelo grupo HACEK em válvulas nativas ou não?

Answer 28

Question 29

Cerca de metade dos pacientes com endocardite necessita de abordagem cirúrgica. Quais os principais motivos?

Answer 29

1. Insuficiência cardíaca (indicação mais comum de cirurgia na endocardite).
2. Infecção não controlada apenas por antibióticos (segunda indicação mais comum de cirurgia).
3. Prevenção de tromboembolismo.

Question 30

Quais as Indicações de cirurgia na endocardite infecciosa?

Answer 30

Emergência (<24 horas)

• Regurgitação ou obstrução das valvas mitral ou aórtica, levando a edema pulmonar ou choque cardiogênico refratários.
• Presença de fístula para uma das câmaras cardíacas ou para o espaço pericárdico levando a edema pulmonar ou choque cardiogênico refratários.

Urgência (dentro de dias após a indicação)

• Regurgitação ou obstrução das valvas mitral ou aórtica levando à insuficiência cardíaca ou associado a sinais ecocardiográficos de alteração hemodinâmica (fechamento precoce da valva mitral ou hipertensão pulmonar).
• Febre persistente com hemoculturas positivas após 7 a 10 dias de tratamento.
• Complicação local (abscesso, fístula, vegetação com tamanho crescente, apesar do tratamento com antibióticos).
• Infecção causada por fungos ou outros organismos resistentes.
• Vegetacões grandes (> 10 mm) de valva mitral ou aórtica associadas a episodios embólicos, apesar do tratamento antibioticoterápico adequado.
• Vegetações > 15 mm em valva mitral ou aórtica (indicação 2B).

Eletiva (após o término de 1 ou 2 sem. de tratamento com antibiótico)

• Acometimento de valva mitral ou aórtica levando à regurgitação importante, mas sem sinais de insuficiência cardíaca (indicação 2A).

Question 31

Na endocardite infecciosa, quais as indicações de coronariografia antes de cirurgia valvar?

Answer 31

• Homens com > 40 anos.
• Mulheres na pós-menopausa.
• Pacientes com fatores de risco para doença cardiovascular.
• Pacientes com antecedentes de doença arterial coronária.

Evitar coronariografia em grandes vegetações em valva aórtica, devido risco de embolização. Nesses casos, realizar angiotomografia de coronárias para excluir a presença de coronariopatia.

Question 32

Quais as Causas de insuficiência renal aguda em pacientes com endocardite infecciosa?

Answer 32

1. Glomerulonefrite por vasculite e imunocomplexos.
2. Infarto renal por embolia séptica.
3. Instabilidade hemodinâmica em pacientes que evoluem com insuficiência cardíaca ou choque séptico.
4. Toxicidade por antibióticos (principalmente aminoglicosídeos e vancomicina).
5. Nefrotoxicidade por agentes contrastados usados em métodos diagnósticos.

Question 33

Quais as particularidades da Endocardite de prótese valvar?

Answer 33

1. Afeta igualmente próteses biológicas e mecânicas.
2. Infecções mais precoces (< 1 ano após a cirurgia) frequentemente se localizam na região de implante do anel da prótese. Já infecções mais tardias tendem a acometer mais os folhetos da prótese.
3. Os critérios de Duke perdem sensibilidade no diagnóstico de endocardite de prótese.
4. O ecocardiograma transesofágico ocupa lugar de destaque no diagnóstico de endocardite de prótese valvar.
5. O tratamento clínico da endocardite de prótese é similar ao da infecção de valva nativa. Uma exceção importante são as infecções por S. aureus, em que é necessário usar gentamicina por um período mais prolongado (2 semanas em vez de 3 a 5 dias), além de ser necessário o uso de rifampicina durante todo o esquema de tratamento (pelo menos 6 semanas).
6. As indicações de cirurgia na endocardite de prótese são similares às da endocardite de valva nativa. A maioria das infecções causadas por Staphylococcus aureus tem indicação cirúrgica. O mesmo pode ser dito das infecções que ocorrem menos de 1 ano após o implante da prótese valvar.

Question 34

Quais as particularidades da Endocardite de marca-passo ou de CDI?

Answer 34

1. O principal mecanismo dessa infecção é a contaminação do sistema pela flora bacteriana local quando do implante.
2. Sempre suspeitar de endocardite em pacientes com marca-passo/CDI que desenvolvem febre.
3. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível que o transtorácico para esse diagnóstico.
4. Há trabalhos mostrando que ao se acrescentarem sinais de infecção local, assim como presença de embolia pulmonar detectada por exames de imagem como critérios maiores de Duke, pode-se aumentar a sensibilidade desse escore para o diagnóstico desse tipo específico de endocardite.
5. O tratamento baseia-se na retirada do dispositivo intracardíaco associada ao uso de antibióticos.
6. Na maioria das vezes, a retirada do marca-passo/CDI pode ser feita de forma percutânea, não necessitando, assim, de cirurgia aberta.
7. Considerar cirurgia aberta se: retirada percutânea não for possível, se houver destruição importante da tricúspide e/ou se houver vegetações muito grandes (> 25 mm).
8. Após a retirada do sistema, evitar colocar marca-passo provisório por causa do alto risco de reinfecção. Avaliar se ainda há necessidade de marca-passo definitivo. Se houver e o paciente for completamente dependente do dispositivo (por exemplo: BAVT sintomático), é melhor optar por um marca-passo epicárdico menos sujeito a risco de infecção. Caso não seja necessário o implante imediato de um novo marca-passo, o ideal é aguardar dias ou semanas de antibioticoterapia para, então, implantar o novo sistema, idealmente no lado contralateral ao do marca-passo prévio.

Question 35

Quais as particularidades da Endocardite de câmaras direitas?

Answer 35

1. O principal fator de risco é o uso de drogas intravenosas. Também pode ocorrer em pacientes portadores de marca-passo/CDI e cateter venoso central, além de pacientes com certas formas de cardiopatias congênitas.
2. A valva tricúspide é o sítio usual da infecção.
3. Staphylococcus aureus é o agente mais comum.
4. É comum ocorrer embolia séptica para os pulmões.
5. O prognóstico é bem melhor do que o das outras formas de endocardite (mortalidade intra-hospitalar de 10%).
6. Sempre se deve usar cobertura para S. aureus. Geralmente é utilizada a oxacilina.
7. O tratamento clínico geralmente é eficiente. Considerar cirurgia se:
8. Microrganismos de difícil erradicação (por exemplo: fungos);
9. Bacteremia persistente por mais de 7 dias, apesar do tratamento clínico adequado;
10. Presença de vegetações > 20 mm na tricúspide mesmo após embolia pulmonar recorrente;
11. Insuficiência cardíaca direita secundária à insuficiência tricúspide refratária ao tratamento clínico.

Question 36

Quais são os Pacientes com alto risco de desenvolver endocardite infecciosa grave?

Answer 36

1. Portador de prótese cardíaca valvar.
2. Valvopatia corrigida com material protético.
3. Passado de endocardite infecciosa.
4. Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco.
5. Cardiopatia congênita cianogênica não corrigida.
6. Cardiopatia congênita cianogênica corrigida com lesão residual.
7. Cardiopatia congênita corrigida com material protético.

Question 37

Na endocardite infecciosa, não fazer profilaxia de forma alguma se:

Answer 37

1. comunicação interatrial.
2. comunicação interventricular ou persistência do canal arterial corrigidas e sem defeitos residuais.
3. cirurgia de revascularização miocárdica.
4. prolapso de valva mitral sem regurgitação.
5. após colocação de stents.
6. sopros cardíacos inocentes.
7. portadores de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável.
8. história de doença de Kawasaki.
9. história de febre reumática, mas sem sequela valvar.
10. procedimentos sem risco de bacteremia.
11. os seguintes procedimentos odontológicos
12. anestesia local em tecido não infectado, radiografia odontológica, colocação ou remoção de aparelhos ortodônticos, ajuste de aparelhos ortodônticos, colocação de peças de aparelhos ortodônticos, queda natural de dente de leite, sangramento oriundo de trauma da mucosa oral.

Question 38

Quais os medicamentos para profilaxia de endocardite infecciosa antes de procedimentos?

Answer 38

Question 39

Na endocardite, o que esperar nos exames de hemograma, rx de tórax, ECG e ecocardiograma?

Answer 39

1. Hemograma
   
   1. Anemia normocrômica e normocítica.
   2. S/ leucocitose e desvio a esquerda (se tiver leucocitose com o sem desvio = grave)
2. Rx de Tórax
   
   1. Congestão Pulmonar
   2. Focos embólicos
   3. Infarto pulmonar
3. ECG
   
   1. Novos Bloqueios atrioventriculares (sugestivo de abscesso de anel aórtico)
4. Ecocardiograma
   
   1. Vegetação
   2. Abscesso
   3. Nova deiscência parcial da protese

Question 40

Quais os diagnósticos diferenciais para Endocardite Infecciosa?

Answer 40

1. Sepse
2. Broncopneumonia
3. Infecção Intestinal ou urinária
4. Miocardite
5. Pericardite

Question 41

Como coletar a Hemoculturas na suspeita de endocardite infecciosa?

Answer 41

1. Colher três pares de hemoculturas – cada par é constituído por duas amostras contendo 10 ml de sangue (uma amostra para detectar agentes aeróbios e outra para anaeróbios). Assim, colhem-se seis garrafas de hemoculturas.
2. Colher cada par de hemoculturas de uma veia periférica diferente. Evitar a coleta por acesso central já que isso aumenta o risco de contaminação, levando a resultados falso-positivos.
3. Idealmente, aguardar pelo menos 30 minutos entre a coleta de cada par de hemoculturas.
4. Como a bacteremia na endocardite é contínua, não há necessidade de aguardar o momento da febre para a coleta da hemocultura.
5. Ainda pelo fato de a bacteremia ser contínua, normalmente a maioria das hemoculturas é positiva. Assim, deve-se desconfiar de contaminação se apenas uma amostra vier positiva.

Question 42

Como a endocardite infecciosa é classificada?

Answer 42

Subaguda:

• Tem início insidioso e progride vagarosamente (semanas a meses).
• Muitas vezes, não se evidencia qualquer fonte de infecção ou porta de entrada. Causada com mais frequência por estreptococos (em especial o grupo viridans, microaerófilos, anaeróbicos e estreptococos do grupo D não enterocócicos e enterococos).

Aguda:

Tem início abrupto e progride rapidamente (dias).

Com frequência, evidencia-se a fonte de infecção ou porta de entrada.

Quando as bactérias são virulentas ou a exposição às bactérias é maciça, a EBA pode comprometer valvas normais. Em é geral causada por S. aureus, estreptococos hemolíticos do grupo A, pneumococos ou gonococos.

Endocardite de Prótese Valvar:

• Desenvolve-se em 2 a 3% dos pacientes dentro de 1 ano após a troca valvar e, depois disso, em 0,5%/ano.
• É mais comum após a troca valvar aórtica que a mitral, comprometendo igualmente as valvas mecânicas e biológicas.
• As infecções de início recente (menos de 2 meses após a cirurgia) são provocadas principalmente por contaminação durante a cirurgia com bactérias resistentes aos antimicrobianos (p. ex., S. epidermidis, bacilos difteroides e coliformes, Candida sp, Aspergillus sp).