HIPERTENSÃO PORTAL Flashcards
Sistema porta é uma rede venosa que possui um gradiente de pressão menor que…
5 mmHg.
V ou F?
A hipertensão portal é definida partir de 5 mmHg, com maior risco de surgimento de varizes esofagogástricas (VEG) a partir de 10 mmHg.
V
A veia porta é a união de quais veias?
VMS + ESPLÊNICA
Sinais de HP - 5
CAVEE
Cabeça de medusa (umbigo); Ascite; Varizes (esofagogástricas, abdominais, anorretais); Esplenomegalia; Encefalopatia hepática.
Hipertensão portal pré-hepática
Principal causa?
Trombose da veia porta ou da veia esplênica.
A trombose da veia porta é um tipo de hipertensão portal _________ (pré-hepática/pós-hepática).
Pré
A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipercoagulabilidade, por perda de antitrombina III na urina (síndrome nefrótica)
Porta
A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipertensão porta segmentar, gerando varizes em fundo gástrico (pancreatite crônica).
Esplênica
Hipertensão portal intra-hepática
Classificação?
Pré-sinusoidal;
Sinusoidal;
Pós-sinusoidal.
Hipertensão portal intra-hepática
Principal causa pré-sinusoidal?
Esquistossomose
Hipertensão portal intra-hepática
Principal causa sinusoidal?
“S”irrose -> Cirrose
Hipertensão portal intra-hepática
Principais causas pós-sinusoidal? (2)
Doença veno-oclusiva: obstrução da veia centrolobular (chá da Jamaica);
Reação imune pós-transplante hepático.
Hipertensão portal pós-hepática
Causas? (3)
Budd-Chiari;
Obstrução da veia cava inferior (trombose e neoplasias);
Doenças cardíacas: insuficiência tricúspide e pericardite constrictiva.
Síndrome de Budd-Chiari
Hipertensão portal por trombose da veia hepática (hipercoagulabilidade).
A hipertensão portal pós-hepática pode ser causada por insuficiência tricúspide e pericardite constrictiva. Quais os dois principais sinais clínicos que indicam cardiopatia? (2)
Edema de MMII e turgência jugular.
O sangramento de varizes esofagogástricas está relacionada à um gradiente de pressão maior que…
12 mmHg
Varizes esofagogástricas
Abordagem ao paciente?
Nunca sangrou x sangrou.
Nunca: BB não seletivo - Propranolol, Nadolol, Carvedilol OU Ligadura elástica.
Já: Betabloqueador não seletivo (PNC): Propranolol, Nadolol, Carvedilol E Ligadura elástica.
(TIPS; transplante; cirurgia eletiva - shunt seletivo ou desconexão azigo-portal)
Quais as recomendações e como é feito o rastreamento de varizes esofagogástricas em pacientes com hipertensão portal?
Cirrose recém diagnosticada (independente do estágio), com EDA.
Child-Pugh A sem varizes: a cada 2 anos;
Child-Pugh B: anualmente;
VEG presentes: anualmente (independente do Child-Pugh).
Varizes esofagogástricas
Profilaxia primária (alto risco de sangramento): indicações? (3)
VEG
“Vermelho-cereja” (Manchas cherry red spots);
Espessura (varizes de médio e grosso calibre);
Gravidade (Child B ou C).
VEG sangrante
Abordagem ao paciente? (3)
Estabilizar;
Descobrir a fonte e tratar;
Prevenir complicações.
VEG sangrante
Como estabilizar o paciente? (3)
Cristalóides;
Sangue;
Plasma (INR > 1,7).
VEG sangrante
Eu vou descobrir a fonte e tratar, através da…
EDA
VEG sangrante
O que pode ser feito para parar o sangramento? (5)
EDA; Drogas IV; Balão; TIPS; Cirurgia de urgência.
VEG sangrante
Tratamento endoscópico? (2)
Ligadura elástica (escolha);
Escleroterapia.
O tratamento endoscópico de escolha para varizes esofagogástricas é a _______ (escleroterapia/ligadura elástica).
Ligadura
Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?
Cianocrilato
VEG sangrante
Drogas IV: quais? (3)
SOT
Somatostatina;
Octreotide;
Terlipressina.
VEG sangrante
O que é TIPS?
Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
Principal vantagem do TIPS
Bom para transplante.
TIPS: desvantagens? (2)
Risco encefalopatia e estenose
contraindicações TIPS
DC DC
DC: Doença Cística;
DC: Direita Cardiopatia (cardiopatia à direita).
Complicações de VEG sangrantes
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);
Ressangramento;
Encefalopatia (lactulose?).
Encefalopatia hepática
Prevenção?
Lactulose
↓pH do cólon e ↑transito intestinal → ↑excreção de amônia.
Todo paciente com ascite deve ser submetido à…
Paracentese DX
Ascite
Manobras? Explique-as.
Macicez móvel
Paciente em decúbito lateral → percute-se o flanco sobre o qual ele está apoiado, obtém-se um som maciço; paciente vira em decúbito contralateral e obtém-se som timpânico.
Semicírculos de Skoda: Paciente em decúbito dorsal ou em pé, o líquido ascítico fica em partes mais declives (flancos e andar inferior abdômen). A percussão, desde o andar superior, delimita uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives; a concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.
Piparote: Paciente ou outra pessoa coloca a mão na linha mediana do abdômen → examinador realiza percussão em um dos lados do abdômen. (+) se houver transmissão de onda de líquido para o lado oposto do abdômen.
O que define a etiologia da Ascite?
GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite)
É a diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite, por isso, deve ser colhido simultaneamente.
Ascite
GASA >/= 1,1: Causas? (3)
Transudato (hipertensão porta):
Cirrose;
ICC;
Budd-Chiari.
Ascite
GASA < 1,1: Causas? (3)
Exsudato (doença peritoneal):
Neoplasias;
Tuberculose;
Pancreatopatias.
A ascite com GASA ≥ 1,1 é um ________ (transudato/exsudato), enquanto a ascite com GASA < 1,1 é um ________ (transudato/exsudato).
Transudato / Exsudato
Ascite
Causas mais comuns? (2)
Cirrose e neoplasia
Ascite
↑GASA, citometria e bioquímica normais e proteínas < 2,5?
Cirrose
Ascite
↓GASA, citologia oncótica (+), ↑proteínas e ↑LDH?
Neoplasia
Ascite
↑GASA, citometria e bioquímica normais e proteínas > 2,5?
Ascite cardíaca
Ascite
↓GASA, mononucleares (>500) e ↑ADA (adenosina deaminase)?
Ascite tuberculosa
Tto ascite - 3
Restrição de Na+ (2 g/dia) (hídrica se Na+ < 125);
Diuréticos: espironolactona E furosemida;
Refratários: paracentese seriada, TIPS, transplante.
Ascite
Meta do tratamento inicial (restrição de sódio + diuréticos)?
↓ 0,5 kg/dia (sem edema)
OU
↓1 kg/dia (com edema).
Na ascite, qual a conduta para casos refratários ao tratamento inicial (restrição de sódio + diuréticos) ou recorrência precoce? (3)
Paracentese terapêutica seriada; TIPS; Transplante; Shunt peritônio-venoso; Paracentese de grande volume.
Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (> 5 litros)?
6-10 g
Encefalopatia hepática
Clínica? (5)
↓Nível de consciência (letargia, sonolência, coma); Esquecimento; Confusão; Irritabilidade; Tremores; Dificuldade de coordenação; Problemas na escrita.
Encefalopatia hepática
Principal achado em extremidades?
Asteríxis (flapping)
Tremor no pulso quando estendido (dorsiflexão), às vezes parecido com o “bater de asas de um pássaro”. É uma mioclonia de caráter negativo (inibição muscular), presente também em doenças renais crônicas.
Precipitantes de encefalopatia hepátic
Hemorragia;
Constipação;
Peritonite bacteriana espontânea;
Alcalose (hipoK+, diuréticos
Tripé terapêutico Encefalopatia Hepática
LAN house hepática
Lactulose: laxativo, pH ácido (NH3 → NH4+);
Antibióticos: rifamixina, neomicina, metronizadol;
Não restringir proteínas (proteína vegetal?).
No tratamento da encefalopatia hepática deve-se _______ (indicar/contraindicar) restrição proteica e _______ (indicar/contraindicar) lactulose.
CI ; indicar
Encefalopatia hepática
Antibióticos indicado? (3)
Rifamixina;
Neomicina;
Metronizadol.
PBE - o que é
Translocação bacteriana a partir do intestino para o líquido ascítico.
V ou F?
Na PBE, a translocação é polibacteriana.
Falso. É monobacteriana
Pensar em peritonite bacteriana secundária se… (3)
Líquido ascítico com pelo menos 2:
Proteína no líquido ascítico > 1;
Glicose < 50;
↑LDH
V ou F?
Pneumoperitônio ou extravasamento de contraste à TC indicam laparotomia na PBS.
V
Polimorfonucleares (PMN) > 250/mm³ + cultura negativa, fala à favor de __________ (ascite neutrofílica/bacterascite).
ascite neutrofílica
PBE - TTO
Cefalosporina de 3a geração por 5 dias.
PBE
Profilaxia primária após HDA?
Ceftriaxona 1 g IV
↓
Norfloxacino 400 mg 12/12h VO por 7 dias.
(indicado para todos após HDA)
V ou F?
Não existe profilaxia secundária para encefalopatia hepática ou síndrome hepatorrenal.
Verdadeiro.
albumina após HDA é profilaxia primária para SHR
PBE
Profilaxia secundária?
Norfloxacino, VO, 400 mg/dia, por tempo indeterminado (para todos).
E
Albumina no 1º e 3º dia (prevenção de síndrome hepatorrenal)
V ou F?
O sulfametoxazol + trimetoprima e o ciprofloxacino são alternativas para profilaxia secundária de PBE.
V
O que é usado na profilaxia da síndrome hepatorrenal?
Albumina
1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º dia.
V ou F?
O principal diagnóstico diferencial da PBE é a PBS (peritonite bacteriana secundária).
V
PBS - dx
2 ou mais na ascite:
Proteína > 1 g/dL;
Glicose < 50 mg/dL;
↑LDH.
PBS - tto
Cefalosporina de 3a geração por 5 dias (cefotaxima, cefixima, cefodizima, ceftazidima, ceftriaxona) + Metronidazol.
Síndrome hepatorrenal
Como estarão a creatinina e o sódio urinário?
Cr > 1,5 e ↓Na+ urinário.
A síndrome hepatorrenal tipo 1 tem progressão ______ (rápida/lenta) com ______ (melhor/pior) prognóstico que a tipo 2.
Rápida; pior.
“A tipo 1 chega em 1º lugar, porque é mais rápida”
Síndrome de insuficiência hepatocelular
Clínica? (9)
Icterícia (↑BD); Fadiga; Eritema palmar; ↑TAP; ↓Albumina; Plaquetopenia; Anemia; Rarefação de pêlos; Ginecomastia.
O evento predominante na cirrose é a __________ (perda de hepatócitos/desorganização tecidual).
Desorganização tecidual.
Há hepatócitos viáveis no interior das paredes fibróticas.
Funções do fígado? (4)
Metabolismo da bilirrubina (conjuga/excreta);
Eliminação de toxinas;
Síntese proteica;
Metabolismo intermediário/hormonal.
Um fígado disfuncional causa _ (↓/↑) da albumina e _ (↓/↑) do TAP (tempo de atividade da protrombina).
↓ (albumina); ↑(TAP).
Um fígado disfuncional causa _ (↓/↑) da glicemia, _ (↓/↑) da testosterona e _ (↓/↑) do estrogênio.
↑(glicemia); ↓(testosterona - rarefação de pêlos); ↑(estrogênio - ginecomastia).
Insuficiência hepática
Sinais e sintomas na fase aguda? (3)
Alterações circulatórias;
Alterações neurológicas;
Icterícia.
Insuficiência hepática
Sinais e sintomas na fase crônica (> 6 meses)? (3)
Fadiga;
“Estigmas hepáticos”: eritema palmar, telangiectasias (aranhas vasculares), baqueteamento digital, hepatopatia alcoólica (contratura palmar de Dupuytren, tumefação de parótidas);
Hipertensão portal.
Quais “estigmas hepáticos” são específicos da hepatopatia alcoólica?
Contratura palmar de Dupuytren e tumefação de parótidas.
patocelular
Principal causa de doença hepática no mundo ocidental?
nash
Insuficiência hepática
Etiologias? (4)
VIDA
Vírus: HBV e HCV;
Infiltração de gordura alcoólica/não-alcoólica;
Depósitos: cobre (Wilson) e ferro (hemocromatose);
Autoimune: colangite biliar primária e hepatite auto-imune.
V ou F?
Os vírus que mais predispõe à insuficiência hepática, são os da hepatite A e hepatite C.
F. B e C
V ou F?
As causas tóxicas que mais predispõe à insuficiência hepática, são o uso de drogas, o alcoolismo e a glicemia.
F
As causas tóxicas que mais predispõe à insuficiência hepática, são o uso de drogas, o alcoolismo e o triglicerídeo.
Insuficiência hepática
Causas autoimunes? (2)
Hepatite auto-imune;
Colangite biliar primária (CBP).
pra que serve o Child-Pugh
Estadiamento;
Prognóstico da doença hepática crônica;
Mortalidade durante cirurgia;
Necessidade de transplante hepátic
Score Child-Pugh - itens e variação da pontuação
BEATA
Bilirrubina; Encefalopatia; Albumina; Tempo de protrombina / INR; Ascite.
5 a 15. (cada critério pontua 1,2 ou 3)
Escore Child-Pugh
Pontuação da classe A?
Até 6 pontos.
Escore Child-Pugh
Pontuação da classe B?
7 a 9 pontos.
Escore Child-Pugh
Pontuação da classe C?
Maior ou igual a 10
MELD serve para…
Quantificar a urgência de transplante hepático em maiores de 12 anos.
critérios MELD
BIC: bilirrubina, INR e Cr
Transplante hepático
Critérios de Milão?
Lesão única < 5 cm ou até 3 nódulos < 3 cm cada
+
Sem metástases ou invasão vascular grosseira.
Nas hepatites crônicas as transaminases _________ (aumentam/diminuem), mas não tanto quanto nas hepatites agudas.
aumentam
Em qual hepatite as transaminases costumam “flutuar”?
C
Hepatite B crônica
Quando está indicado tratar? (3)
Replicação: HbeAg/HBV-DNA > 2.000;
Lesão hepática: ALT > 2x ou Biópsia ≥ A2/F2;
Manifestações extra-hepáticas: poliarterite nodosa.
A2 = atividade inflamatória moderada e F2 = fibrose periportal + septos porta-porta.
Objetivo tto da Hepatite B
HBsAg negativo + HBV-DNA indetectável.
Hepatite B crônica
Tratamento de escolha, se HBeAg (+)?
Alfapeginterferon SC, por 48 semanas.
Hepatite B crônica
Tratamento de escolha, se HBeAg (-)?
Tenofovir VO por tempo indefinido.
Hepatite B crônica
Tratamento de escolha, se paciente com cirrose, doença renal ou imunossuprimido?
Entecavir
FR para NASH evoluir para Cirrose
> 45 anos;
Diabetes Mellitus;
Obeso.
Na esteato-hepatite alcoólica predomina o ___ (AST/ALT), enquanto na EH não-alcoólica predomina o ___ (AST/ALT).
AST ; ALT
Na esteato-hepatite alcoólica o folato, vitaminas B1 e B6 estarão ________ (reduzidos/elevados).
reduzidos
Na esteato-hepatite não alcoólica o folato, vitaminas B1 e B6 estarão ________ (reduzidos/elevados/normais).
nromais
Esteato-hepatite não alcoólica
Fator de risco?
sd metabólica
Esteato-hepatite alcoólica
Fator de risco?
Consumo de etanol.
♂ > 40-80 g/dia e ♀ > 20 g/dia
Na esteato-hepatite alcoólica a ferritina estará _____ (normal/alta), enquanto na não-alcoólica estará _____ (normal/alta).
nl ; alta
NASH - tto -> 3
Dieta (± vitamina E);
Glitazonas;
Atividade física.
Esteatohepatite alcoólica - tto
Abstinência;
Corticóide (casos graves).
Se a doença de Wilson se apresentar com lesões neurológicas, obrigatoriamente cursará com…
aneis de Kayser-Fleischer.
Doença de Wilson
Clínica neuropsiquiátrica? (3
Parkisonismo;
Alteração da personalidade;
Psicose.
Doença de Wilson
Alteração oftalmológica?
gene mutante?
Anéis de Kayser-Fleischer - presente em 95% dos pacientes com sinais neurológicos. São depósitos circunferenciais de cor marrom-amarelada, que representam depósitos de cobre na córnea.
ATP7B.
Triagem para doença de Wilson
Ceruloplasmina (↓)
O cobre liga-se à ceruloplasmina; na doença de Wilson, o cobre não consegue ligar-se à ceruloplasmina, que é rapidamente degradada.
Doença de Wilson
O que é dosado no teste de confirmação?
Cobre livre, urinário ou hepático.
estarão aumentados
Doença de Wilson - TTO
Quelante (trientina/penicilamina);
Se grave/refratário: transplante
Hemocromatose - clínica?
“6 Hs”
Hepatomegalia (95%); Heart (cardiopatia); Hiperglicemia; Hiperpigmentação; Hipogonadismo; "Hartrite”.
Hemocromatose - triagem?
Ferritina e/ou saturação da transferrina.
Hemocromatose - confirmação?
Teste genético.
Hemocromatose - gene mutante?
C282Y e H63D.
Hemocromatose -tto?
Flebotomia (tratamento de escolha);
Quelante (desferoxamina);
Casos avançados: transplante.
Quando trata hepatite C?
sempre
Hepatite C crônica
Principal manifestação extra-hepática?
“C” -> Crioglobulinema
Hepatite C crônica
objetivo do tto?
Tornar HCV-RNA indetectável.
Se varizes isoladas em fundo gástrico, pensar em…
pancreatite crônica ou trombose de veia esplênica.
Epônimo para trombose do sistema de drenagem hepática?
Budd-Chiari.
Caracterize a ascite da síndrome nefrótica?
Transudato com GASA baixo.
pela perda de proteínas plasmáticas
