Hiperaldosteronismo

Question 1

Renina e Aldosterona:

Answer 1

• Renina: protease produzida exclusivamente pelas células justaglomerulares dos rins, hidrolisa o angiotensinogênio, um substrato de renina produzido pelo fígado, para Angiotensina 1, que é convertida pela ECA para a angiotensina 2.
• Aldosterona: é um mineralocorticoide sintetizado pela camada glomerulosa da adrenal
• SRAA: defesa contra hipotensão hipovolemica
  Angiotensinogenio -> (renina) -> angio I -> (ECA) -> angio II -> aldosterona
• Aldosterona: aumenta a reabsorção de sódio e a excreção de potássio

Question 2

Etiologias do hiperaldosteronismo primário:

Answer 2

• Tumores:
  * adenoma produtor de aldosterona (APA) / Sd. Conn: unilateral, <3cm (80)
• Hiperplasia adrenocortical bilateral (HAB)
  * hiperaldosteronismo idiopático (HAI): hiperplasia bilateral da zona glomerulosa - principal (81)
• Hiperplasia adrenal primária (HAPr): independe de angiotensina (15)

Question 3

Sobre o HAP:

Answer 3

• síndrome que engloba distúrbios devidos à produção excessiva e relativamente autônoma de aldosterona -> reabsorção de sódio -> hipervolemia
• aumenta a excreção de potássio e hidrogênio -> hipocalemia e alcalose metabólica
• causa mais comum de hipertensão arterial secundária
• produção excessiva de aldosterona de forma autonoma pelas adrenais, independente da renina
• No hiperaldosteronismo -> aldosterona alta e outros produtos da sua síntese abaixam

Question 4

Clínica:

Answer 4

• Maioria dos pacientes com HAP é assintomática
• Podem apresentar sintomas relacionados com hipertensão (cefaleia, palpitações)
• Hipocalemia (poliúria, nictúria, cãibras, tetania, parestesias, fraqueza muscular), hipocalemia grave, podem ocorrer fibrilação ventricular, quadriparesia e rabdomiólise
• Sinais de Trousseau e/ou Chvostek devido à alcalose metabólica
• Obesidade abdominal e outras manifestações da síndrome metabólica, resistencia insulínica
• FA, DAC, ICC, AVC
• mulher, 30-50 anos
• Hipocalemia, alcalose metabólica e HAS
• Hipernatremia não é importante

Question 5

Complicações do HAP

Answer 5

• Maior prevalência de hipertrofia de VE.
• Significativamente maior prevalência nas taxas de DAC, IAM não fatal, ICC e FA.
• Isso se deve aos efeitos pró-trombóticos e pró-fibróticos da aldosterona, retenção hídrica, estresse oxidativo, disfunção endotelial, inflamação, remodelamento, hipertrofia e fibrose.

Question 6

Bioquímica

Answer 6

• Hipocalemia
• Aumento da resistência insulínica -> hiperglicemia
• Hiperparatireoidismo secundário

Question 7

Diagnóstico:

Answer 7

Rastreamento: pacientes com HAS resistente, ou controlada com muitos medicamentos, com hipocalemia, incidentaloma adrenal, SAOP, AVC jovem, familiar.

• Atividade plasmática de renina (APR) suprimida e aldosterona alta (CAP)
• Recomenda-se o uso da razão aldosterona/atividade de renina plasmática (RAR)
• (RAR)
  
  • < 20, o diagnóstico de HAP é improvável
  • 25 e 30, é suspeito
  • 30 e 40 diagnóstico provável
  • > 40, quase certo
• Se: Hipocalemia espontânea, Renina plasmática “abaixo de níveis detectáveis”, Concentração plasmática de aldosterona > 20 ng/dl -> Pode não haver necessidade de demais testes confirmatórios!!!
• Se a renina estiver muito baixa pode elevar RAR mas sem ter relação com HAP -> aldosterona mínima de 15

Question 8

Screaming diagnóstico

Answer 8

Rastreio positivo -> dosar aldosterona plasmática + atividade plasmática de renina

• renina baixa, aldosterona alta e razão entre renina e aldosterona alta: hiperaldosteronismo primário provável
• renina alto, aldosterona alta e RAR baixo: investigar causas secundárias
• renina baixa e RAR baixo: SC

Rastreio (RAR) -> confirmação (sobrecarga de Na) -> diferenciação

Question 9

Testes confirmatórios

Answer 9

• Sobrecarga oral de sódio (6g por refeição por 3 dias) -> coleta urina de 24 hrs pra medir aldosterona, Na e K (Necessário controlar a pressão e corrigir hipocalemia
• Teste de infusão de solução salina
• Teste de supressão com fludrocortisona
• Teste do captopril
• falso positivo: velhos, ir, b-block
• falso negativo: diuréticos, bcc, ieca, bra
• Não manter diuréticos (aumentam aldosterona), b-block e antagonistas de aldosteronas, AINE para os testes (reduzem aldosterona)
• Medicamentos que nao interferem no rastreio: hidralazina, alfa adrenérgico, verapamil (BCC)
• Suspender diuréticos por 30 dias e outras classes por 15

Question 10

Diferenciação

Answer 10

• Pacientes com adenoma (APA) são mais jovens, HAS, hipocalemia, aldosterona mais elevados
• Teste de postura ereta: diferenciação de APA e HAI. Adenoma não responde ao estímulo, angio II/aldosterona não se eleva como na HAI (Coletar amostra basal após uma noite deitado ou 40 minutos deitado e outra estimulada após 2 h na posição ereta – em pé ou sentado, sem encostar, sem tirar os pés do chão) -> dosa cortisol também.

Question 11

Localização

Answer 11

• TC: Aldosteronomas podem ser visualizados à TC como pequenos nódulos hipodensos (em geral com diâmetros < 2 cm), >3 cm pesquisar CA (geralmente > 4cm)
  
  • Para diferenciar adenoma de carcinoma:
    * wash out mais demorado -> carcinoma
    * unidades Hounsfield -> mais denso -> carcinoma
• RM
• Cintilografia

Question 12

Tratamento cirúrgico:

Answer 12

• Adenoma/HAPr
• Cirúrgico (adrenalectomia unilateral* por via laparoscópica) - adenoma > 4cm
• Preparo pré-cirurgico: correção da HAS e hipocalemia
  
  • antagonista do receptor de aldosterona: espironolactona 100-300 mg/dia até melhora da HAS e hipocalemia -> 50-100 mg/dia até a cirurgia, ou amilorida 20-40 mg/dia (menor efeito anti-androgênico) e esplerona 50-200mg/dia.
• Outros anti-hipertensivos geralmente são necessários para ajudar no
  controle da P.A. (IECA, BRA, bloqCa).
• Pós operatório: evitar IECA e BRA, monitorar função renal e potássio

Question 13

Tratamento clínico - HAB e HAI

Answer 13

• Espironolactona
• Diurético poupador de K: Amilorida
• Eplerenone
• Dexametasona