Hernias Abdominais Flashcards
Hérnia
a protrusão de um órgão ou do seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo;
• Constituem as operações eletivas mais realizadas, tanto em serviços privados, quanto em serviços públicos e são denominadas de acordo com sua região anatômica;
QUAL É A BASE DO APRENDIZADO DAS HÉRNIAS ?
- ANATOMIA HUMANA;
- ASSOCIAÇÕES DE CONTEÚDO;
- PRÁTICA CLÍNICA;
- VÍDEOS EDUCATIVOS.
Canal inguinal
A delimitação do canal inguinal é da crista ilíaca até o tubérculo púbico.
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL
• É uma anatomia complexa que exige um entendimento tridimensional da área, apresenta diversas estruturas que utilizam epônimos em sua nomenclatura;
• Os principais músculos da região inguinal são:
- OBLÍQUO EXTERNO
- OBLÍQUO INTERNO
- TRANSVERSO DO ABDOME
• O espessamento inferolateral da aponeurose do músculo oblíquo externo constitui o ligamento inguinal
• O cordão espermático é formado pelo músculo cremáster, canal deferente, vasos deferenciais e cremastéricos e o ramo genital do nervo genitofemoral; Só no homem;
• Os nervos ilio-inguinal (abdominogenital maior) e ilio-hipogástrico estão dentro do canal inguinal, mas fora do cordão espermático.
ESTRUTURAS ANATÔMICAS DO CANAL INGUINAL:
- VASCULARES: plexo pampiniforme e artéria testicular e cremastérica;
- TESTICULARES: ducto deferente
- CANAL FEMORAL: se localiza abaixo do ligamento inguinal
O QUE IDENTIFICAR NA VISÃO ANATÔMICA GERAL DO CANAL INGUINAL?
- Parede anterior = aponeuroses músculo oblíquo externo e músculo oblíquo interno;
- Parede posterior = fáscia transversalis + aponeurose do transverso;
- Teto = músculo oblíquo interno e músculo transverso;
- Assoalho = ligamento inguinal (poupart) + ligamento de gimbernat (lacunar);
- Parede lateral / orifício interno = se localiza na parede posterior;
- Parede medial / orifício externo = se localiza na parede anterior.
• CONTEÚDO DO CANAL INGUINAL
- Anel inguinal interno
- Anel inguinal externo
- HOMEM: cordão espermático
- MULHER: ligamento redondo do útero
ligamento lacular
é uma junção das aponeuroses dos músculos. O cordão espermático esta protegido e passa através do canal inguinal medial e superficialmente.
TRIÂNGULO DE HASSELBACH:
- Vasos epigástricos inferiores; Formam a borda lateral do triangulo.
- Borda lateral do músculo reto abdominal; Forma a borda medial do triangulo.
- Ligamento inguinal. Limite inferior do triangulo.
Onde fica o canal inguinal
O canal inguinal fica acima do ligamento inguinal e o canal femoral fica a abaixo do ligamento inguinal. O anel inguinal superficial fica dentro do triangulo e dentro dele passa o cordão espermático.
O anel inguinal profundo esta lateral e na parede posterior e o anel inguinal superficial esta medial e na parede anterior.
ANATOMIA EXTERNA
-TECIDO SUBCUTÂNEO: aponeurose de Camper (mais superficial – seria a “gordurinha”) e aponeurose ou fáscia de Scarpa (mais profunda – seria o “branco”);
Do anel inguinal profundo sai os vasos testiculares e o ducto deferente.
Nervos não fazem parte do cordão espermático e é necessário ter cuidado na hora da cirurgia.
HÉRNIAS INGUINAIS:
- Constitui o tipo mais comum de hérnia e responde por 75% dos casos;
- Pode ocorrer na infância ou na vida adulta, com mecanismos etiológicos diferentes;
- É mais comum à DIREITA (60%), seguida da ESQUERDA (30%) e da BILATERAL (10%);
- É mais comum em homens do que em mulheres;
- Anatomicamente divide-se em DIRETA e INDIRETA, sendo esta última a mais comum;
- Nas crianças é mais comum as INDIRETAS, por persistência do conduto peritôniovaginal.
HÉRNIAS
• DIRETA:
- Surge medialmente aos vasos epigástricos, no triângulo de Hasselbach;
- Os limites são:
Medialmente: aponeurose do músculo reto abdominal;
Lateralmente: ligamento inguinal;
Superiormente: os vasos epigástricos; - Resulta da fraqueza do assoalho da região inguinal especialmente em indivíduos que realizam grandes esforços repetidamente.
HERNIA INDIRETA:
- Surge lateralmente aos vasos epigástricos;
- Ocorre pela passagem de conteúdo abdominal através do anel inguinal interno.
Hérnias recidivas
são aquelas que voltam mesmo já tendo operado. A incisional é por uma outra cirurgia que não fechou direito por exemplo uma laparomia. OBS: hérnia direta destrói a parede posterior e a indireta é a parede anterior.
QUADRO CLÍNICO
Abaulamento de região inguinal, que pode ou não ser reduzido espontaneamente;
- Dor local;
- Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual, diz-se que a HÉRNIA ESTÁ ENCARCERADA; Pouca dor.
- Quando apresenta sofrimento vascular: ESTRANGULADA. Muita dor emergência cirúrgica!!!
EXAME FÍSICO
- Procura-se palpar o anel inguinal interno e caracterizar se há ou não dilatação;
- A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos;
- A manobra de Landivar se presta ao diagnóstico diferencial para direta ou indireta;
Detecta-se o anel profundo como uma pequena depressão na pele -> ao colocar o dedo no anel interno/ profundo no momento em que o paciente faz Valsalva, a hérnia não aparecerá, pois a hérnia indireta se exterioriza pelo canal inguinal que se inicia no anel interno, mas este estará fechado devido a manobra;
Se for direta haverá protrusão durante a manobra de Valsalva, pois destrói a parede posterior e não passa pelo anel interno;
Resumindo: se abaular é direta, se não abaular é indireta!!!
TRATAMENTO
HÉRNIA DIAGNOSTICADA, É HÉRNIA TRATADA
- Não se deve postergar pelo risco de encarceramento e estrangulamento;
- Visa restabelecer a anatomia da região.
- Tratamento eletivo, não é urgência!!
• BASSINI:
- Sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal para “refazer” a deficiência do anel inguinal profundo; mais comum fazer nas hérnias indiretas.
- É menos utilizada hoje em dia devido a recidiva.
• SHOLDICE:
- Fechamento por planos com 4 linhas de sutura contínuas, conhecida como técnica do jaquetão ou embricamento;
- Considerada a melhor das técnicas sem tela, por possuir menor índice de recidiva.
- Reforça bastante a parede posterior e conserta o afrouxamento da parede posterior e do anel inguinal
• STOPPA:
- Por via extraperitoneal, onde é colocada tela;
- Vem sendo menos utilizada devido ao advento da videolaparoscopia;
- Principal indicação dessa técnica: hérnias inguinais bilaterais ou recidivadas.
TECNICAS GERAL
Essas técnicas são mais utilizadas em adultos, nas crianças a redução seguida do fechamento do conduto peritoneovaginal costuma ser suficiente, isto é, não é necessário reforço da parede posterior na criança (pois na criança é uma hérnia indireta por permanência desse conduto, e não uma doença da parede posterior – necessário só fechar o conduto).
• LINCHTENSTEIN:
- Livre de tensão;
- Utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixada no pube, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno;
- Considerada padrão ouro na correção das hérnias inguinais por apresentar recidiva menor que 1%, a tela faz fibrose. Pode ser feita pras diretas ou indiretas.
• HERNIORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA:
- O acesso é extraperitoneal;
- Principal indicação: hérnias inguinais recidivadas ou bilaterais;
- As 2 principais técnicas são o TEP (total extraperitoneal repair) e o TAPP (transabdominal preperitoneal);
- Basicamente consistem na redução retrógrada do conteúdo herniado, seguida da colocação de tela para correção do defeito na parede ou anel inguinal;
- TEP o acesso é extraperitoneal;
- TAPP o espaço pré peritoneal é abordado a partir da parte interna da cavidade abdominal
• FERIDA OPERATÓRIA: COMPLICACAO
- Hematoma;
- Seroma;
- Infecção;
Lembrar que nas hernioplastias com tela há indicação de antibioticoterapia.
• ISQUÊMICA: CONMPLICACAO
- Ocorre pela trombose do plexo venoso testicular (pampiniforme), com atrofia testicular e orquite isquêmica cerca de 2 a 5 dias após a cirurgia;
- Trata-se da segunda complicação mais comum (a mais comum é o seroma);
• NEUROLÓGICA: COMPLICACAO
- Pode ocorrer lesão dos nervos da região inguinal (ramo genital do nervo genitofemoral), causando hiperestesia genital, com algia na face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes lábios da mulher);
HÉRNIA UMBILICAL
- Ocorre em adultos e crianças, porém diferem-se na história natural;
- Nas crianças de até 3 anos são consideradas congênitas;
- São mais frequentes nos recém-nascidos pré-termos, baixo peso, sexo feminino, raça negra e são associadas a algumas doenças (hipotireoidismo congênito, síndrome de Down, dentre outras);
- Em adultos de até 40 anos podemos encontrar hérnias congênitas não tratadas ou adquiridas;
- Os principais fatores de risco são obesidade, gravidez, trauma, ascite, dentre outros estados que aumentam a pressão intrabdominal;
- É mais comum no sexo feminino e em negros.
HERNIA UMBILICAL CASO CLINICO
- Abaulamento de cicatriz umbilical que pode ou não ser reduzido espontaneamente;
- Nos adultos os maiores diagnósticos diferenciais são: lipomas, linfonodos, tumores cutâneos ou metastáticos (nódulo de irmã Maria José presente no câncer gástrico avançado);
- Podem encarcerar-se e evoluir com sofrimento vascular;
- Outras complicações: úlceras, eczema, infecção, linfangite.
HERNIA UMBILICAL TTO CRIANCAS
- Depende da idade e do tamanho do anel herniário;
- Anel menor que 1,5 cm: pode fechar espontaneamente (85% dos casos até os 3 anos e 96% até os 6 anos);
- Hérnias maiores do que 1,5 cm de diâmetro: devem ser operadas (e as que persistem após 6º ano);
- Concomitância de hérnia umbilical e inguinal: devem ser operadas ao mesmo tempo.
HERNIA UMBILICAL TTO ADULTOS
- Hérnias pequenas e assintomáticas, de difícil detecção ao exame físico, podem não necessitar de tratamento cirúrgico;
- Hérnias maiores, sintomáticas , já encarceradas, com sofrimento de pele ou com ascite incontrolável devem ser operadas;
- A cirurgia clássica descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, na sutura da aponeurose em sentido transversal e na fixação da cicatriz umbilical na aponeurose;
- O uso de tela é recomendado para defeitos maiores que 2 cm.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
- Definida como a presença de saco herniário na região epigástrica (linha alba acima do umbigo);
- Etiologia por aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adiposo pré-peritoneal;
- O principal diagnóstico diferencial é a diastase do músculo reto abdominal.
- Geralmente só abre e faz a correção.
HÉRNIA VENTROLATERAL
- Caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa;
- Normalmente, a região de Spiegel apresenta resistência menor de modo que o bom desenvolvimento muscular minimiza o aparecimento dessas hérnias.
HÉRNIA FEMORAL
- Caracteriza-se pela projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal;
- É mais comum no sexo feminino e 90% são unilaterais, a direita;
- A principal técnica descrita para o tratamento é a MacVay, pelo qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper/ inguinal, após a abertura da fáscia transversalis;
HÉRNIA INCISIONAL
- Definida como protrusão de conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores;
- Fatores de risco: infecção, desnutrição, estados de imunodepressão, diabetes, corticoterapia, quimioterapia, radioterapia, aumento da pressão intra-abdominal (vômitos, íleo prolongado com distensão, obesidade, ascite, DPOC), técnica cirúrgica adequada;
- Tratar mais pela estética!
HÉRNIA LOMBAR
• São hérnias que ocorrem por meio da ampla aponeurose do transverso em 2 aberturas: uma localizada abaixo da 12ª costela (superior – HÉRNIA DE GRYNFELT, mais comum) e a outra acima da crista ilíaca (inferior – HÉRNIA DE PETIT);
HÉRNIA DE RICHTER
quando há pinçamento da parede lateral antimesentérica da alça, podendo haver estrangulamento e até perfuração da víscera herniada sem obstrução prévia; alta chance de complicações com obstrução ou perfuração.
HÉRNIA DE LITTRÉ
quando há divertículo de Meckel no conteúdo heniário;
HÉRNIA DE AMYAND:
quando, na hérnia inguinal, o apêndice cecal faz parte do conteúdo herniário e não há quadro de apendicite aguda;
HÉRNIA DE GARANGEOT:
semelhante à Amyand, porém ocorre na hérnia femoral.
