Hernias Abdominais Flashcards
Hérnia
a protrusão de um órgão ou do seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo;
• Constituem as operações eletivas mais realizadas, tanto em serviços privados, quanto em serviços públicos e são denominadas de acordo com sua região anatômica;
QUAL É A BASE DO APRENDIZADO DAS HÉRNIAS ?
- ANATOMIA HUMANA;
- ASSOCIAÇÕES DE CONTEÚDO;
- PRÁTICA CLÍNICA;
- VÍDEOS EDUCATIVOS.
Canal inguinal
A delimitação do canal inguinal é da crista ilíaca até o tubérculo púbico.
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL
• É uma anatomia complexa que exige um entendimento tridimensional da área, apresenta diversas estruturas que utilizam epônimos em sua nomenclatura;
• Os principais músculos da região inguinal são:
- OBLÍQUO EXTERNO
- OBLÍQUO INTERNO
- TRANSVERSO DO ABDOME
• O espessamento inferolateral da aponeurose do músculo oblíquo externo constitui o ligamento inguinal
• O cordão espermático é formado pelo músculo cremáster, canal deferente, vasos deferenciais e cremastéricos e o ramo genital do nervo genitofemoral; Só no homem;
• Os nervos ilio-inguinal (abdominogenital maior) e ilio-hipogástrico estão dentro do canal inguinal, mas fora do cordão espermático.
ESTRUTURAS ANATÔMICAS DO CANAL INGUINAL:
- VASCULARES: plexo pampiniforme e artéria testicular e cremastérica;
- TESTICULARES: ducto deferente
- CANAL FEMORAL: se localiza abaixo do ligamento inguinal
O QUE IDENTIFICAR NA VISÃO ANATÔMICA GERAL DO CANAL INGUINAL?
- Parede anterior = aponeuroses músculo oblíquo externo e músculo oblíquo interno;
- Parede posterior = fáscia transversalis + aponeurose do transverso;
- Teto = músculo oblíquo interno e músculo transverso;
- Assoalho = ligamento inguinal (poupart) + ligamento de gimbernat (lacunar);
- Parede lateral / orifício interno = se localiza na parede posterior;
- Parede medial / orifício externo = se localiza na parede anterior.
• CONTEÚDO DO CANAL INGUINAL
- Anel inguinal interno
- Anel inguinal externo
- HOMEM: cordão espermático
- MULHER: ligamento redondo do útero
ligamento lacular
é uma junção das aponeuroses dos músculos. O cordão espermático esta protegido e passa através do canal inguinal medial e superficialmente.
TRIÂNGULO DE HASSELBACH:
- Vasos epigástricos inferiores; Formam a borda lateral do triangulo.
- Borda lateral do músculo reto abdominal; Forma a borda medial do triangulo.
- Ligamento inguinal. Limite inferior do triangulo.
Onde fica o canal inguinal
O canal inguinal fica acima do ligamento inguinal e o canal femoral fica a abaixo do ligamento inguinal. O anel inguinal superficial fica dentro do triangulo e dentro dele passa o cordão espermático.
O anel inguinal profundo esta lateral e na parede posterior e o anel inguinal superficial esta medial e na parede anterior.
ANATOMIA EXTERNA
-TECIDO SUBCUTÂNEO: aponeurose de Camper (mais superficial – seria a “gordurinha”) e aponeurose ou fáscia de Scarpa (mais profunda – seria o “branco”);
Do anel inguinal profundo sai os vasos testiculares e o ducto deferente.
Nervos não fazem parte do cordão espermático e é necessário ter cuidado na hora da cirurgia.
HÉRNIAS INGUINAIS:
- Constitui o tipo mais comum de hérnia e responde por 75% dos casos;
- Pode ocorrer na infância ou na vida adulta, com mecanismos etiológicos diferentes;
- É mais comum à DIREITA (60%), seguida da ESQUERDA (30%) e da BILATERAL (10%);
- É mais comum em homens do que em mulheres;
- Anatomicamente divide-se em DIRETA e INDIRETA, sendo esta última a mais comum;
- Nas crianças é mais comum as INDIRETAS, por persistência do conduto peritôniovaginal.
HÉRNIAS
• DIRETA:
- Surge medialmente aos vasos epigástricos, no triângulo de Hasselbach;
- Os limites são:
Medialmente: aponeurose do músculo reto abdominal;
Lateralmente: ligamento inguinal;
Superiormente: os vasos epigástricos; - Resulta da fraqueza do assoalho da região inguinal especialmente em indivíduos que realizam grandes esforços repetidamente.
HERNIA INDIRETA:
- Surge lateralmente aos vasos epigástricos;
- Ocorre pela passagem de conteúdo abdominal através do anel inguinal interno.
Hérnias recidivas
são aquelas que voltam mesmo já tendo operado. A incisional é por uma outra cirurgia que não fechou direito por exemplo uma laparomia. OBS: hérnia direta destrói a parede posterior e a indireta é a parede anterior.
QUADRO CLÍNICO
Abaulamento de região inguinal, que pode ou não ser reduzido espontaneamente;
- Dor local;
- Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual, diz-se que a HÉRNIA ESTÁ ENCARCERADA; Pouca dor.
- Quando apresenta sofrimento vascular: ESTRANGULADA. Muita dor emergência cirúrgica!!!
EXAME FÍSICO
- Procura-se palpar o anel inguinal interno e caracterizar se há ou não dilatação;
- A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos;
- A manobra de Landivar se presta ao diagnóstico diferencial para direta ou indireta;
Detecta-se o anel profundo como uma pequena depressão na pele -> ao colocar o dedo no anel interno/ profundo no momento em que o paciente faz Valsalva, a hérnia não aparecerá, pois a hérnia indireta se exterioriza pelo canal inguinal que se inicia no anel interno, mas este estará fechado devido a manobra;
Se for direta haverá protrusão durante a manobra de Valsalva, pois destrói a parede posterior e não passa pelo anel interno;
Resumindo: se abaular é direta, se não abaular é indireta!!!
TRATAMENTO
HÉRNIA DIAGNOSTICADA, É HÉRNIA TRATADA
- Não se deve postergar pelo risco de encarceramento e estrangulamento;
- Visa restabelecer a anatomia da região.
- Tratamento eletivo, não é urgência!!
• BASSINI:
- Sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal para “refazer” a deficiência do anel inguinal profundo; mais comum fazer nas hérnias indiretas.
- É menos utilizada hoje em dia devido a recidiva.
• SHOLDICE:
- Fechamento por planos com 4 linhas de sutura contínuas, conhecida como técnica do jaquetão ou embricamento;
- Considerada a melhor das técnicas sem tela, por possuir menor índice de recidiva.
- Reforça bastante a parede posterior e conserta o afrouxamento da parede posterior e do anel inguinal
• STOPPA:
- Por via extraperitoneal, onde é colocada tela;
- Vem sendo menos utilizada devido ao advento da videolaparoscopia;
- Principal indicação dessa técnica: hérnias inguinais bilaterais ou recidivadas.
TECNICAS GERAL
Essas técnicas são mais utilizadas em adultos, nas crianças a redução seguida do fechamento do conduto peritoneovaginal costuma ser suficiente, isto é, não é necessário reforço da parede posterior na criança (pois na criança é uma hérnia indireta por permanência desse conduto, e não uma doença da parede posterior – necessário só fechar o conduto).
• LINCHTENSTEIN:
- Livre de tensão;
- Utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixada no pube, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno;
- Considerada padrão ouro na correção das hérnias inguinais por apresentar recidiva menor que 1%, a tela faz fibrose. Pode ser feita pras diretas ou indiretas.
• HERNIORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA:
- O acesso é extraperitoneal;
- Principal indicação: hérnias inguinais recidivadas ou bilaterais;
- As 2 principais técnicas são o TEP (total extraperitoneal repair) e o TAPP (transabdominal preperitoneal);
- Basicamente consistem na redução retrógrada do conteúdo herniado, seguida da colocação de tela para correção do defeito na parede ou anel inguinal;
- TEP o acesso é extraperitoneal;
- TAPP o espaço pré peritoneal é abordado a partir da parte interna da cavidade abdominal
